2025年零售藥店醫(yī)保培訓試題庫及答案一、單項選擇題（共15題，每題2分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策最新要求，零售藥店銷售的醫(yī)保藥品中，甲類藥品的醫(yī)保支付比例與乙類藥品的主要區(qū)別是：A.甲類全額納入支付，乙類需先自付一定比例B.甲類自付比例更高，乙類全額支付C.兩者支付比例相同，僅目錄分類不同D.甲類僅限住院使用，乙類可門診使用答案：A依據(jù)：《2025年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定，甲類藥品全額納入醫(yī)保支付范圍，乙類藥品需參保人先自付一定比例（通常為10%-30%）后，剩余部分按比例支付。2.零售藥店通過醫(yī)保電子憑證為參保人結算時，必須驗證的信息不包括：A.參保人面部識別信息B.醫(yī)保電子憑證二維碼C.參保人手機號驗證碼D.藥店醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)保平臺的實時對接答案：C依據(jù)：《醫(yī)療保障電子憑證應用管理辦法（2025修訂）》明確，醫(yī)保電子憑證結算需驗證二維碼或刷臉信息，確保“人證一致”，無需額外手機號驗證碼。3.某藥店2025年3月因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨粫和ａt(yī)保服務3個月，其恢復服務的前提是：A.完成整改并經(jīng)醫(yī)保部門驗收合格B.繳納違規(guī)金額2倍的違約金C.更換藥店法定代表人D.暫停期間未開展任何藥品銷售活動答案：A依據(jù)：《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，暫停服務期滿后，藥店需提交整改報告，經(jīng)醫(yī)保行政部門驗收合格方可恢復。4.零售藥店處方審核人員必須具備的資質是：A.執(zhí)業(yè)藥師資格B.主管藥師職稱C.中藥學初級職稱D.藥士資格答案：A依據(jù)：《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》及醫(yī)保協(xié)議要求，處方審核必須由執(zhí)業(yè)藥師（含中藥執(zhí)業(yè)藥師）負責，確保用藥安全。5.2025年醫(yī)保目錄新增的“雙通道”藥品，零售藥店銷售時需滿足的核心條件是：A.藥品售價不得高于醫(yī)院采購價B.必須通過醫(yī)保電子處方平臺接收處方C.無需留存處方，只需登記參保人信息D.藥品庫存需達到醫(yī)院同期庫存量的50%答案：B依據(jù)：《關于完善“雙通道”藥品管理機制的通知（2025版）》規(guī)定，“雙通道”藥品需通過醫(yī)保電子處方流轉平臺接收醫(yī)療機構開具的處方，禁止線下收方。6.參保人持外配處方到藥店購藥，處方中“用法用量”標注為“qd”，其正確含義是：A.每日一次B.每日兩次C.每周一次D.每小時一次答案：A依據(jù)：《處方管理辦法》規(guī)定，“qd”為拉丁文“quaquedie”縮寫，意為每日一次。7.零售藥店醫(yī)保藥品庫存管理中，“賬物相符率”的考核標準是：A.不低于90%B.不低于95%C.不低于98%D.100%答案：C依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施細則（2025）要求，醫(yī)保藥品庫存賬物相符率需達到98%以上，否則視為疑似違規(guī)。8.參保人使用醫(yī)保個人賬戶購買藥品時，藥店不得限制的行為是：A.要求參保人必須購買指定品牌藥品B.拒絕使用現(xiàn)金支付非醫(yī)保藥品C.強制搭售保健品D.提供藥品用法用量指導答案：D依據(jù)：《零售藥店醫(yī)保服務協(xié)議（2025版）》明確，藥店需為參保人提供合理用藥指導，不得限制正常服務。9.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)重點篩查的異常交易不包括：A.同一參保人單日多次購同一慢性病藥品B.醫(yī)保藥品銷售數(shù)量與庫存減少量一致C.非醫(yī)保藥品使用醫(yī)保結算碼D.夜間22:00-次日6:00高頻次結算答案：B依據(jù)：醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則（2025）中，“銷售數(shù)量與庫存減少量一致”為正常交易特征，其他選項均屬異常。10.零售藥店申請醫(yī)保定點時，營業(yè)面積的最低要求是：A.20平方米B.30平方米C.40平方米D.50平方米答案：B依據(jù)：《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（2025修訂）規(guī)定，申請定點的零售藥店營業(yè)面積應不小于30平方米（不含辦公、倉儲區(qū)域）。11.參保人持醫(yī)保電子憑證購藥時，藥店發(fā)現(xiàn)其身份信息與醫(yī)保系統(tǒng)不一致，正確的處理方式是：A.直接拒絕結算，要求參保人提供身份證B.先結算，事后向醫(yī)保部門報備C.核對參保人面部信息，確認一致后結算D.告知參保人到醫(yī)保經(jīng)辦機構更正信息答案：C依據(jù)：《醫(yī)保電子憑證應用規(guī)范》要求，發(fā)現(xiàn)信息不一致時，需通過刷臉等生物識別技術進一步驗證，確認“人證一致”后方可結算。12.零售藥店銷售的中藥飲片，納入醫(yī)保支付的前提是：A.標注具體產地B.符合《中國藥典》或省級炮制規(guī)范C.包裝上印有“醫(yī)保專用”標識D.價格不高于醫(yī)院銷售價答案：B依據(jù)：《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定，中藥飲片需符合《中華人民共和國藥典》或省級藥品監(jiān)督管理部門制定的炮制規(guī)范，方可納入醫(yī)保支付。13.某藥店因違規(guī)將保健品串換為醫(yī)保藥品結算，涉及金額5000元，根據(jù)2025年處罰標準，最可能的處罰是：A.警告，責令整改B.暫停醫(yī)保服務6個月，處違規(guī)金額2倍罰款C.解除醫(yī)保協(xié)議，處違規(guī)金額5倍罰款D.通報批評，扣除當月醫(yī)保費用結算總額5%答案：B依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，串換藥品屬于一般違規(guī)行為，首次發(fā)現(xiàn)可暫停服務3-6個月，并處違規(guī)金額2-5倍罰款（5000元屬較小金額，通常處2倍）。14.零售藥店醫(yī)保藥品分類擺放的要求是：A.按藥品劑型分類B.按醫(yī)保甲類、乙類、非醫(yī)保分類C.按藥品生產企業(yè)分類D.按藥品治療用途分類答案：B依據(jù)：《零售藥店醫(yī)保服務協(xié)議》要求，醫(yī)保藥品需單獨分區(qū)擺放，并明確標注甲類、乙類及非醫(yī)保藥品，便于監(jiān)管和參保人識別。15.2025年起，零售藥店醫(yī)保結算數(shù)據(jù)需向醫(yī)保部門上傳的頻率是：A.實時上傳B.每日上傳C.每周上傳D.每月上傳答案：A依據(jù)：《醫(yī)療保障信息化建設指導意見（2025）》規(guī)定，醫(yī)保結算數(shù)據(jù)需通過接口與醫(yī)保信息平臺實時對接，確保數(shù)據(jù)同步。二、多項選擇題（共10題，每題3分）1.零售藥店不得納入醫(yī)保支付的情形包括：A.參保人購買的化妝品B.中藥配方顆粒（未納入目錄）C.治療脫發(fā)的OTC藥品D.藥店促銷贈送的醫(yī)保藥品答案：ABD依據(jù)：醫(yī)保目錄規(guī)定，化妝品、未納入目錄的中藥配方顆粒、贈送藥品（視為虛列費用）不得醫(yī)保支付；治療脫發(fā)的OTC藥品若在目錄內可支付。2.零售藥店醫(yī)保協(xié)議中，需明確的內容包括：A.醫(yī)保藥品供應保障責任B.醫(yī)?；鸾Y算方式C.違規(guī)行為處理條款D.藥店員工績效考核制度答案：ABC依據(jù)：《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，協(xié)議內容需涵蓋服務內容、結算方式、違約責任等，員工考核屬內部管理，不納入?yún)f(xié)議。3.處方審核時，執(zhí)業(yè)藥師需重點核對的信息有：A.處方醫(yī)師簽名或電子簽名B.藥品用法用量是否符合說明書C.參保人醫(yī)保電子憑證有效期D.處方開具時間是否在3日內（慢性病可延長至7日）答案：ABD依據(jù)：《處方管理辦法》要求，審核內容包括醫(yī)師簽名、用藥合理性、處方有效期（普通3日，慢性病7日）；醫(yī)保憑證有效期非處方審核范圍。4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“欺詐騙?！毙袨榘ǎ篈.虛構參保人購藥記錄B.為非定點藥店代刷醫(yī)保卡C.按實際銷售金額上傳結算數(shù)據(jù)D.留存參保人醫(yī)?？ㄓ糜诙啻谓Y算答案：ABD依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》定義，虛構記錄、代刷、留存卡均屬騙保；如實上傳數(shù)據(jù)為合法行為。5.2025年零售藥店需公示的醫(yī)保信息包括：A.醫(yī)保藥品目錄內藥品價格B.醫(yī)保服務投訴電話C.執(zhí)業(yè)藥師排班表D.上月醫(yī)保基金結算總額答案：ABC依據(jù)：《零售藥店醫(yī)保信息公示管理辦法》要求，需公示藥品價格、投訴電話、執(zhí)業(yè)藥師信息；結算總額屬內部數(shù)據(jù)，無需公示。6.參保人使用醫(yī)保個人賬戶的限制包括：A.不得購買滋補品B.不得為家人支付體檢費用C.不得套現(xiàn)D.不得購買超過年度限額的藥品答案：ACD依據(jù)：《基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法（2025）》規(guī)定，個人賬戶可支付家人符合規(guī)定的醫(yī)療費用（如體檢），但不得用于滋補品、套現(xiàn)或超限額消費。7.零售藥店應對醫(yī)保飛檢的準備工作包括：A.整理近2年醫(yī)保結算數(shù)據(jù)及對應的處方、票據(jù)B.檢查醫(yī)保藥品庫存賬物相符情況C.臨時調整非醫(yī)保藥品標簽為醫(yī)保編碼D.組織員工學習最新醫(yī)保政策答案：ABD依據(jù)：飛檢準備需真實合規(guī)，臨時調整標簽屬偽造數(shù)據(jù)，為違規(guī)行為。8.醫(yī)保電子處方的有效條件包括：A.經(jīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)推送至藥店B.包含醫(yī)師電子簽名C.有醫(yī)院醫(yī)保部門審核蓋章D.處方內容與醫(yī)院HIS系統(tǒng)一致答案：ABD依據(jù)：《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（2025）》規(guī)定，電子處方需經(jīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)推送，含醫(yī)師電子簽名，且與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致；無需額外蓋章。9.零售藥店醫(yī)保藥品采購需遵守的規(guī)定有：A.從合法藥品生產/經(jīng)營企業(yè)采購B.留存采購發(fā)票及隨貨同行單至少5年C.優(yōu)先采購價格低廉的藥品D.采購目錄外藥品需向醫(yī)保部門備案答案：AB依據(jù)：《藥品流通監(jiān)督管理辦法》要求，采購需合法渠道，留存票據(jù)至少5年；采購價格由市場決定，目錄外藥品無需備案（非醫(yī)保支付）。10.參保人對藥店醫(yī)保結算有異議時，可采取的維權途徑包括：A.向藥店醫(yī)保負責人現(xiàn)場投訴B.撥打12393醫(yī)保服務熱線C.向市場監(jiān)管部門舉報D.向法院提起民事訴訟答案：ABD依據(jù)：醫(yī)保結算爭議屬醫(yī)保部門監(jiān)管范圍，市場監(jiān)管部門負責藥品質量等問題，非結算爭議的直接受理部門。三、判斷題（共10題，每題2分）1.零售藥店可將醫(yī)保結算設備轉借其他藥店使用。（×）依據(jù)：醫(yī)保結算設備僅限本藥店使用，轉借屬違規(guī)。2.參保人持他人醫(yī)?？ㄙ徦?，藥店核實為家人關系后可結算。（×）依據(jù)：醫(yī)保結算需“人證一致”，禁止使用他人醫(yī)?？?，無論是否為家人。3.中藥代煎服務費用可納入醫(yī)保支付。（×）依據(jù)：代煎服務屬服務類項目，未納入醫(yī)保藥品或診療項目目錄，不得支付。4.零售藥店銷售的醫(yī)保藥品，售價可高于醫(yī)院同品種藥品。（√）依據(jù)：醫(yī)保藥品價格由市場調節(jié)，藥店可自主定價，但需明碼標價。5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出預警后，藥店需在3個工作日內提交書面說明。（√）依據(jù)：《醫(yī)保智能監(jiān)控預警處理流程》規(guī)定，預警響應時限為3個工作日。6.藥店為提升醫(yī)保結算效率，可提前為參保人刷醫(yī)?？A存金額。（×）依據(jù)：禁止預刷、預存醫(yī)?？ń痤~，需按實際購藥行為實時結算。7.參保人因特殊情況無法提供處方，藥店可憑參保人自述病情售予醫(yī)保藥品。（×）依據(jù)：醫(yī)保藥品（尤其是處方藥）需憑有效處方銷售，無處方不得結算。8.零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議后，1年內不得重新申請定點。（√）依據(jù)：《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，解除協(xié)議后1年內不得重新申請。9.醫(yī)保藥品“備注欄”標注“限二線用藥”，指參保人需先使用一線藥品無效后，方可報銷。（√）依據(jù)：醫(yī)保目錄“備注欄”說明中，“限二線用藥”需滿足一線治療無效的條件。10.藥店開展醫(yī)保藥品促銷活動時，可承諾“買二送一”（贈送同品種醫(yī)保藥品）。（×）依據(jù)：贈送醫(yī)保藥品視為虛增銷售數(shù)量，套取醫(yī)保基金，屬違規(guī)。四、案例分析題（共3題，每題10分）案例1：2025年5月，某醫(yī)保定點藥店被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，其4月醫(yī)保結算數(shù)據(jù)中，有20筆“阿卡波糖片”（糖尿病用藥）銷售記錄，但對應的處方均為同一醫(yī)師開具，且參保人年齡集中在18-25歲（非糖尿病高發(fā)年齡段）。進一步核查庫存發(fā)現(xiàn)，該藥品實際銷售數(shù)量比結算數(shù)據(jù)少15盒。問題：該藥店可能存在哪些違規(guī)行為？依據(jù)是什么？答案：可能存在兩種違規(guī)行為：（1）虛開處方：同一醫(yī)師集中為非目標人群開具糖尿病藥，疑似虛構處方套取基金；（2）串換藥品/虛增銷售數(shù)量：結算數(shù)據(jù)與實際庫存不符，可能將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品結算，或虛增銷售數(shù)量。依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條，虛構醫(yī)藥服務、虛列費用屬欺詐騙保行為。案例2：參保人張某持醫(yī)保電子憑證到某藥店購買“氨氯地平片”（醫(yī)保甲類，每盒30元），同時要求購買一盒“維生素C片”（非醫(yī)保，每盒15元）。藥店收銀員將兩盒藥品均錄入醫(yī)保系統(tǒng)，結算時顯示醫(yī)保支付45元，個人賬戶無扣除。問題：藥店的結算行為是否違規(guī)？說明理由及正確處理方式。答案：違規(guī)。理由：非醫(yī)保藥品（維生素C）不得使用醫(yī)保結算，藥店將其串換為醫(yī)保藥品結算，屬“串換藥品”行為。正確處理：“氨氯地平片”通過醫(yī)保結算（支付30元），“維生素C片”由張某現(xiàn)金或個人賬戶（非統(tǒng)籌基金）支付15元。依據(jù)：《零售藥店醫(yī)保服務協(xié)議》禁止將非醫(yī)保項目納入醫(yī)保支付。案例3：2025年7月，某藥店因“未按規(guī)定保存處方”被醫(yī)保部門約談。經(jīng)查，該藥店2024年10月至2025年3月的外配處方僅保存電子照片，紙質處方已銷毀，且部分電子照片模糊無法