2025年藥劑科安全生產(chǎn)自查報(bào)告本次安全生產(chǎn)自查工作嚴(yán)格依據(jù)《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》及醫(yī)院安全生產(chǎn)相關(guān)制度要求，由藥劑科安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌組織實(shí)施，覆蓋門診藥房、住院藥房、藥庫（含常溫庫、陰涼庫、冷藏庫、冷凍庫）、靜脈用藥調(diào)配中心、中藥房及危險(xiǎn)品存儲區(qū)等全部業(yè)務(wù)區(qū)域，重點(diǎn)圍繞藥品全流程管理、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行、人員操作規(guī)范、應(yīng)急體系建設(shè)及環(huán)境安全等核心環(huán)節(jié)展開。自查時(shí)間為2025年3月1日至3月15日，通過現(xiàn)場核查、資料查閱、人員訪談、操作抽查等方式，累計(jì)開展實(shí)地檢查12次，查閱各類記錄300余份，抽查處方調(diào)配、藥品發(fā)放等操作流程86例，訪談工作人員42人次，全面梳理安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：一、自查工作開展情況為確保自查工作全面、深入、有效，藥劑科于2月28日召開安全生產(chǎn)專題會議，成立以科主任為組長，各部門負(fù)責(zé)人、安全員、質(zhì)量管理員為成員的自查小組，制定《2025年藥劑科安全生產(chǎn)自查方案》，明確檢查范圍、重點(diǎn)內(nèi)容及責(zé)任分工。自查前組織全員學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑科安全生產(chǎn)操作指南（2024版）》，強(qiáng)化安全意識；自查中采取“分組交叉檢查+集中復(fù)盤”模式，門診藥房與住院藥房互查、西藥庫與中藥庫互查，避免“熟人盲區(qū)”；自查后召開總結(jié)會議，對發(fā)現(xiàn)問題逐條分析，制定整改臺賬。同時(shí)，邀請醫(yī)院安全管理部、設(shè)備科、后勤保障部專家參與關(guān)鍵環(huán)節(jié)指導(dǎo)，確保檢查標(biāo)準(zhǔn)與院級要求一致。二、重點(diǎn)領(lǐng)域檢查結(jié)果（一）藥品儲存與管理1.溫濕度控制：藥庫各庫區(qū)均配備智能溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)同步至醫(yī)院安全生產(chǎn)管理平臺。檢查發(fā)現(xiàn)，常溫庫（10-30℃）、陰涼庫（≤20℃）溫濕度符合規(guī)定，3月1日-15日記錄顯示波動范圍在±1℃內(nèi)；冷藏庫（2-8℃）共4臺設(shè)備，其中2號冷藏庫因傳感器故障，3月5日14:00-16:00溫度短暫升至9.2℃，系統(tǒng)未觸發(fā)報(bào)警；冷凍庫（-20℃以下）運(yùn)行穩(wěn)定，溫度均值-23.5℃，無異常波動。2.藥品分類存放：嚴(yán)格執(zhí)行“分區(qū)分類、色標(biāo)管理”，合格品區(qū)（綠色）、待驗(yàn)區(qū)（黃色）、不合格品區(qū)（紅色）標(biāo)識清晰，生物制品、血液制品、冷鏈藥品單獨(dú)存放于冷藏庫，麻醉藥品、第一類精神藥品（以下簡稱“麻精藥品”）存放于專用保險(xiǎn)柜，雙人雙鎖管理，出入庫記錄完整，賬物相符率100%；中藥飲片按植物類、動物類、礦物類分區(qū)，易串味藥品（如乳香、沒藥）單獨(dú)存放于密閉柜，無混放現(xiàn)象。3.近效期與特殊藥品管理：建立近效期藥品預(yù)警機(jī)制（距失效期6個月標(biāo)注黃色，3個月標(biāo)注紅色），檢查發(fā)現(xiàn)門診藥房有5盒胰島素（失效期2025年6月）僅標(biāo)注“近效期”，未按新規(guī)使用紅色標(biāo)識；麻精藥品專用賬冊記錄規(guī)范，3月共發(fā)放哌替啶注射液12支、舒芬太尼注射液8支，均雙人核對并登記批號、數(shù)量，未發(fā)現(xiàn)漏登或錯登；毒性藥品（如阿托品注射液）存放于加鎖專柜，鑰匙由2名藥師分別保管，領(lǐng)用需科室主任審批，符合“五?！惫芾硪蟆＃ǘ┰O(shè)備設(shè)施安全1.儲存設(shè)備：藥庫及各藥房共配備醫(yī)用冰箱18臺、陰涼柜6臺，均定期進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)（每季度1次），檢查維修記錄顯示，1臺門診藥房冰箱（編號YF-202305）3月8日因壓縮機(jī)異響報(bào)修，設(shè)備科當(dāng)日完成維修并測試，目前運(yùn)行正常；溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)備用電源（UPS）均能持續(xù)供電2小時(shí)以上，滿足斷電應(yīng)急需求。2.消防與電氣設(shè)施：科室區(qū)域共配置滅火器24具（其中二氧化碳滅火器8具、干粉滅火器16具），均在有效期內(nèi)（最近檢測日期2025年2月），壓力指針均處于綠色區(qū)域；應(yīng)急照明燈12盞，測試全部正常點(diǎn)亮；消防通道無雜物堆放，安全出口標(biāo)識清晰；配電線路無老化現(xiàn)象，各設(shè)備用電符合負(fù)荷要求，未發(fā)現(xiàn)私拉電線或使用大功率電器情況。（三）人員操作規(guī)范1.處方審核與調(diào)配：抽查門診藥房3月1日-10日處方500張，均經(jīng)藥師電子審核（重點(diǎn)審核配伍禁忌、劑量超限、重復(fù)用藥），其中23張因“頭孢類藥物未標(biāo)注皮試結(jié)果”被攔截退回，4張因“二甲雙胍劑量超1.5g/日”調(diào)整，審核通過率95.4%；調(diào)配環(huán)節(jié)執(zhí)行“四查十對”，雙人核對率100%，未發(fā)現(xiàn)發(fā)錯藥事件。2.高警示藥品管理：科室高警示藥品目錄（2025版）包含胰島素、化療藥物、氯化鉀注射液等28種，均使用紅色標(biāo)識并單獨(dú)存放于高警示藥品柜。抽查發(fā)現(xiàn)，1名新入職藥師（2025年2月上崗）對“去甲腎上腺素注射液”的警示級別（A級）掌握不準(zhǔn)確，在調(diào)配時(shí)未主動提示護(hù)士“需中心靜脈給藥”；靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）配置細(xì)胞毒性藥物時(shí)，3名藥師均規(guī)范穿戴防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡，生物安全柜運(yùn)行參數(shù)（風(fēng)速0.5m/s、壓力-15Pa）符合要求，調(diào)配記錄完整。（四）應(yīng)急預(yù)案與演練科室制定《藥劑科安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案》（2024修訂版），涵蓋火災(zāi)、停電、藥品泄漏、暴恐事件等8類場景。2025年1-3月已開展消防演練2次、藥品泄漏（酒精潑灑）演練1次，參與率90%以上。檢查發(fā)現(xiàn)，部分新員工（2024年10月后入職）對“冷藏藥品斷電應(yīng)急流程”不熟悉，在3月10日模擬演練中，未及時(shí)將備用冰袋放入藥品周轉(zhuǎn)箱，導(dǎo)致2盒人血白蛋白（需2-8℃儲存）在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中溫度升至10℃；應(yīng)急預(yù)案臺賬中，“麻醉藥品丟失”場景演練記錄缺失（最近一次演練為2023年12月），不符合“每年至少1次”的要求。（五）環(huán)境安全科室各區(qū)域地面無積水、無障礙物，防滑地磚狀態(tài)良好；照明設(shè)施充足（平均照度≥300lux），無頻閃或損壞；中藥炮制區(qū)通風(fēng)系統(tǒng)運(yùn)行正常（換氣次數(shù)12次/小時(shí)），粉塵濃度檢測（3月12日）結(jié)果為0.8mg/m3（限值≤10mg/m3），符合要求；危險(xiǎn)品（75%乙醇、84消毒液、甲醛溶液）存放于專用柜（帶鎖、通風(fēng)），分類標(biāo)識清晰，領(lǐng)用登記完整，未發(fā)現(xiàn)超量儲存（乙醇最大儲存量50L，實(shí)際存量35L）；醫(yī)療廢物（藥盒、安瓿瓶、過期藥品）分類收集，感染性廢物（如使用過的酒精棉片）用黃色垃圾袋，病理性廢物（如中藥材殘?jiān)┯煤谏?，每日與后勤保障部交接，轉(zhuǎn)移聯(lián)單保存完整。三、存在問題梳理通過全面排查，共梳理出需整改問題6項(xiàng)：1.2號冷藏庫溫濕度傳感器故障，系統(tǒng)未及時(shí)報(bào)警；2.門診藥房部分近效期藥品未使用紅色標(biāo)識；3.1名新入職藥師對高警示藥品知識掌握不足；4.新員工對“冷藏藥品斷電應(yīng)急流程”不熟練；5.“麻醉藥品丟失”場景演練超1年未開展；6.中藥炮制區(qū)通風(fēng)系統(tǒng)濾網(wǎng)積灰（影響換氣效率）。四、整改措施與落實(shí)情況針對上述問題，科室于3月16日召開整改專題會，制定《藥劑科安全生產(chǎn)整改清單》，明確責(zé)任人和完成時(shí)限：1.設(shè)備故障整改：聯(lián)系溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)廠家（XX科技有限公司）更換2號冷藏庫傳感器，設(shè)備科全程監(jiān)督，3月20日完成調(diào)試，目前系統(tǒng)報(bào)警功能正常；2.標(biāo)識規(guī)范整改：統(tǒng)一采購紅色近效期標(biāo)簽（標(biāo)注“距失效期≤3個月”），藥房組長負(fù)責(zé)3月22日前完成門診藥房所有近效期藥品標(biāo)識更換；3.人員培訓(xùn)整改：組織高警示藥品專項(xiàng)培訓(xùn)（3月25日），內(nèi)容包括目錄更新、儲存要求、調(diào)配提示，培訓(xùn)后考核（筆試+實(shí)操），未通過者暫停獨(dú)立調(diào)配工作；4.應(yīng)急流程強(qiáng)化：編制《冷藏藥品斷電應(yīng)急操作手冊（圖解版）》，3月28日前組織全體員工（重點(diǎn)新員工）培訓(xùn)，4月10日開展模擬演練并考核；5.演練計(jì)劃完善：將“麻醉藥品丟失”場景納入2025年第二季度演練計(jì)劃（4月30日前完成），由安全管理員負(fù)責(zé)制定腳本，科主任全程參與；6.通風(fēng)系統(tǒng)維護(hù)：聯(lián)系后勤保障部3月23日前清理中藥炮制區(qū)通風(fēng)濾網(wǎng)，后續(xù)每季度定期維護(hù)并記錄。截至3月31日，6項(xiàng)整改任務(wù)均已完成，其中設(shè)備調(diào)試、標(biāo)識更換、培訓(xùn)考核等3項(xiàng)提前完成，應(yīng)急演練、麻醉藥品丟失演練、通風(fēng)系統(tǒng)維護(hù)按計(jì)劃推進(jìn)。五、下一步工作計(jì)劃后續(xù)，藥劑科將以此次自查為契機(jī)，進(jìn)一步壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，重點(diǎn)做好以下工作：1.強(qiáng)化日常監(jiān)管：完善“日巡查、周匯總、月總結(jié)”制度，每日由值班藥師檢查溫濕度、設(shè)備運(yùn)行及藥品存放情況，每周由安全員匯總風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，每月由科主任召開安全分析會；2.提升智能化水平：申請醫(yī)院支持，在藥庫及各藥房加裝溫濕度自動報(bào)警裝置（聯(lián)動手機(jī)端），實(shí)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)“秒級響應(yīng)”；3.深化培訓(xùn)教育：將安全生產(chǎn)納入新員工崗前培訓(xùn)必修模塊（不少于16學(xué)時(shí)），每季度組織“安全知識競賽”，年度考核中安全指標(biāo)占比提升至30%；4.完善應(yīng)急體系：聯(lián)合保衛(wèi)科、設(shè)備科開展“多科室聯(lián)動演練”（如藥庫火災(zāi)時(shí)的藥品轉(zhuǎn)移與人員疏散）