內(nèi)科門診治療規(guī)定一、內(nèi)科門診治療概述

內(nèi)科門診是醫(yī)院提供常見病、多發(fā)病診療服務(wù)的重要窗口，旨在為患者提供規(guī)范、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。為確保診療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定以下治療規(guī)定。

二、門診診療流程

（一）掛號與分診

1.患者可通過線上或線下方式掛號，選擇內(nèi)科門診。

2.分診護(hù)士根據(jù)患者主訴初步判斷病情緊急程度，安排候診。

3.排隊等候時，患者需保持安靜，遵守醫(yī)院秩序。

（二）問診與檢查

1.醫(yī)生接診時，需詳細(xì)詢問患者病史、癥狀、過敏史等關(guān)鍵信息。

2.完成問診后，醫(yī)生進(jìn)行體格檢查，包括生命體征測量（如血壓、心率等）。

3.根據(jù)病情需要，開具輔助檢查（如血常規(guī)、心電圖等），并告知檢查注意事項。

（三）診斷與治療

1.醫(yī)生結(jié)合問診、檢查結(jié)果，進(jìn)行病情診斷。

2.針對輕癥、常見病，可當(dāng)場開具處方或建議非藥物療法（如休息、飲食調(diào)整）。

3.對于復(fù)雜或慢性病，需記錄病情，并建議進(jìn)一步專科檢查或住院治療。

三、處方與用藥管理

（一）處方開具規(guī)范

1.處方需明確患者姓名、性別、年齡、診斷及用藥信息。

2.藥品劑量、用法應(yīng)符合臨床指南及藥品說明書要求。

3.處方單需清晰打印，患者簽字確認(rèn)。

（二）用藥指導(dǎo)

1.醫(yī)生或藥師需向患者解釋藥物作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項。

2.患者需按要求按時服藥，避免自行增減劑量。

3.如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需立即停藥并復(fù)診。

四、患者注意事項

（一）就診準(zhǔn)備

1.患者需攜帶既往病歷、檢查報告等資料。

2.告知醫(yī)生是否為過敏體質(zhì)，尤其是藥物、食物過敏史。

3.妊娠期婦女需主動告知醫(yī)生。

（二）就診行為規(guī)范

1.遵守醫(yī)院感染控制要求，如佩戴口罩、手衛(wèi)生。

2.不得攜帶危險品或干擾診療秩序的物品。

3.保持耐心，配合醫(yī)護(hù)操作，避免過度焦慮。

五、特殊病例處理

（一）急重癥患者

1.如遇呼吸困難、意識障礙等危急情況，立即啟動急救流程。

2.快速評估后，必要時轉(zhuǎn)診急診科或相關(guān)?？?。

3.及時通知家屬（如患者允許），并記錄處理過程。

（二）慢性病隨訪

1.對于高血壓、糖尿病等慢性病患者，定期安排復(fù)診。

2.記錄用藥依從性及病情變化，調(diào)整治療方案。

3.提供健康教育，提升患者自我管理能力。

六、醫(yī)療文書管理

（一）記錄要求

1.診療過程需完整記錄在電子病歷或紙質(zhì)病歷中。

2.包括主訴、診斷、檢查結(jié)果、用藥方案及隨訪建議。

3.字跡工整，無錯別字或涂改。

（二）資料歸檔

1.病歷資料需按醫(yī)院規(guī)定歸檔，保存期限至少3年。

2.未經(jīng)授權(quán)不得外泄患者隱私信息。

3.定期檢查病歷完整性，確保數(shù)據(jù)安全。

**一、內(nèi)科門診治療概述**

內(nèi)科門診是醫(yī)院提供常見病、多發(fā)病診療服務(wù)的重要窗口，旨在為患者提供規(guī)范、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。為確保診療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定以下治療規(guī)定。本規(guī)定適用于所有在內(nèi)科門診就診的患者及參與診療的醫(yī)護(hù)人員。其核心目標(biāo)是實現(xiàn)有序就診、精準(zhǔn)診療、合理用藥和有效溝通，最終提升患者滿意度和健康水平。

二、門診診療流程

（一）掛號與分診

1.患者可通過醫(yī)院官方網(wǎng)站、移動應(yīng)用程序、自助機或前往服務(wù)臺等方式進(jìn)行掛號，選擇內(nèi)科門診。掛號時需提供基本信息（如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等）。

2.分診護(hù)士在患者到診后，首先進(jìn)行簡單的問候和安撫。通過詢問患者主要癥狀、發(fā)病時間、既往病史等關(guān)鍵信息，初步判斷病情的緊急程度（如高熱、呼吸困難、劇烈疼痛等為緊急情況，一般性不適為非緊急情況）。

3.根據(jù)病情緊急程度和內(nèi)科內(nèi)部不同亞專業(yè)的劃分（如心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等），分診護(hù)士引導(dǎo)患者至相應(yīng)的候診區(qū)或告知具體候診室?；颊咝璋粗甘九抨牭群?，保持安靜，避免喧嘩，并遵守醫(yī)院的其他相關(guān)規(guī)定（如保持衛(wèi)生、禁止吸煙等）。

4.對于特殊人群（如老年人、兒童、孕婦、行動不便者），分診護(hù)士應(yīng)優(yōu)先安排或提供必要的協(xié)助。

（二）問診與檢查

1.醫(yī)生接診時，應(yīng)主動向患者問好，并使用通俗易懂的語言詢問病情。問診內(nèi)容應(yīng)系統(tǒng)、全面，主要包括：

***主訴：**患者感受最主要的癥狀及其持續(xù)時間（例如，“咳嗽伴發(fā)熱3天”）。

***現(xiàn)病史：**詳細(xì)描述主要癥狀的起病情況、發(fā)展過程、伴隨癥狀、治療經(jīng)過及效果、一般情況（食欲、睡眠、體重變化等）。

***既往史：**患者過去的疾病史，包括慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病）、傳染病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。

***過敏史：**是否對藥物（特別是抗生素、止痛藥）、食物、接觸物等有過敏反應(yīng)。

***個人史：**職業(yè)、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒情況）、居住環(huán)境等。

***家族史：**直系親屬的遺傳病、傳染病史及腫瘤史。

2.醫(yī)生在問診過程中，應(yīng)注意觀察患者的神志、精神狀態(tài)、面色、體位等一般情況。

3.體格檢查是診斷的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)生需按照規(guī)范順序進(jìn)行系統(tǒng)檢查，通常包括：

***生命體征測量：**體溫（T）、脈搏（P）、呼吸頻率（R）、血壓（BP）。對于特定疾病，可能還需測量血氧飽和度（SpO2）、心率變異等。測量工具需預(yù)熱并正確使用，確保數(shù)值準(zhǔn)確。

***一般檢查：**身高、體重、體重指數(shù)（BMI）計算。

***系統(tǒng)檢查：**根據(jù)問診和初步判斷，重點檢查相關(guān)系統(tǒng)。例如，懷疑呼吸系統(tǒng)疾病，則重點檢查胸部；懷疑消化系統(tǒng)疾病，則檢查腹部等。檢查方法包括視診、觸診、叩診、聽診。需注意記錄檢查發(fā)現(xiàn)，并與問診信息結(jié)合分析。

4.根據(jù)病情需要，醫(yī)生開具輔助檢查項目。開具前需向患者解釋檢查目的、大致流程、可能存在的風(fēng)險（如有）、注意事項及大致費用。常見的輔助檢查包括：

***實驗室檢查：**血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項（肝腎功能、血糖、血脂等）、電解質(zhì)、凝血功能、感染指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）等。需告知患者抽血前的準(zhǔn)備要求（如空腹）。

***影像學(xué)檢查：**心電圖（ECG）、X射線（胸片、腹部等）、超聲（心臟超聲、腹部超聲、甲狀腺超聲等）、CT、MRI等。需告知檢查前的準(zhǔn)備要求（如憋尿、去除金屬物品）。

***功能性檢查：**如肺功能測試、胃腸鏡檢查等。需詳細(xì)告知檢查流程、適應(yīng)癥及禁忌癥。

5.醫(yī)生需耐心解答患者在檢查前的疑問，并確?；颊呃斫獠⒛軌蚺浜蠙z查。

（三）診斷與治療

1.醫(yī)生綜合患者的問診資料、體格檢查結(jié)果以及輔助檢查回報，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟∏榉治龊驮\斷。診斷需明確，對于疑難或復(fù)雜病例，應(yīng)組織科內(nèi)討論或請上級醫(yī)師會診。

2.針對診療結(jié)果，制定個體化的治療方案。治療方案應(yīng)包括：

***非藥物治療：**針對輕癥或慢性病管理，給出生活方式建議（如飲食調(diào)整、運動指導(dǎo)、戒煙限酒、心理疏導(dǎo)等）和休息要求。

***藥物治療：**如需用藥，醫(yī)生應(yīng)開具處方。處方開具需遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜”的原則。需明確：

***藥品名稱：**正式名稱，避免使用簡稱或俗名。

***規(guī)格：**藥品含量（如片劑規(guī)格、注射劑容積及濃度）。

***劑量：**每次用藥劑量。

***用法：**每日用藥次數(shù)、服用時間（如飯前、飯后）、是否需要隨餐服用或避免某些食物。

***療程：**預(yù)計用藥總時間。

***患者信息：**姓名、年齡（兒童需體重或身高）。

***診斷：**簡明診斷。

***醫(yī)生簽名與日期。**

*對于特殊人群（如肝腎功能不全者、孕婦、哺乳期婦女、兒童），用藥選擇和劑量需特別謹(jǐn)慎，必要時咨詢藥師。

***進(jìn)一步檢查或治療建議：**對于診斷不明確、病情較重或需要專科處理的病例，應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室、進(jìn)行更深度的檢查（如穿刺活檢、內(nèi)鏡下治療等）或安排住院治療。需清晰告知轉(zhuǎn)診或下一步治療的理由和必要性。

3.醫(yī)生在告知治療方案時，應(yīng)使用患者能理解的語言，詳細(xì)解釋病情、診斷、治療方案的依據(jù)、預(yù)期效果、可能的不良反應(yīng)或風(fēng)險、以及患者的配合要求。鼓勵患者提問，并耐心解答。

4.對于需要立即處理的情況（如嚴(yán)重過敏反應(yīng)、心源性休克等），應(yīng)立即啟動相應(yīng)的急救或緊急處理流程。

三、處方與用藥管理

（一）處方開具規(guī)范

1.**處方信息完整性：**每張?zhí)幏奖仨毎韵滦畔ⅲ?/p>

***患者信息：**準(zhǔn)確的姓名、性別、年齡（嬰幼兒需體重）、身份證號或病歷號。

***診斷：**簡明、規(guī)范的疾病診斷名稱。

***藥品信息：**藥品通用名、劑型（片劑、膠囊、注射劑等）、規(guī)格（單位、含量）、用法（每次用量、每日次數(shù)、給藥途徑）、給藥時間。

***數(shù)量：**每次開藥的總數(shù)量。

***醫(yī)師信息：**經(jīng)醫(yī)師簽名、日期，并加蓋醫(yī)院或診所的執(zhí)業(yè)許可印章。

***藥師審核標(biāo)識：**藥師審核后簽字或蓋章處。

2.**處方書寫規(guī)范：**

*字跡應(yīng)清晰、工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明日期。

*劑量與用法應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免使用模糊不清的表述（如“適量”、“隨意”）。應(yīng)使用法定劑量單位（如mg、ml、片、支）。

*對于需要特殊儲存條件的藥品（如冷藏、避光），應(yīng)在處方上注明。

*處方應(yīng)使用醫(yī)院規(guī)定的處方箋或電子處方系統(tǒng)。

3.**處方權(quán)限與限制：**

*醫(yī)師應(yīng)在其執(zhí)業(yè)范圍和資質(zhì)內(nèi)開具處方。

*對于某些特殊管理藥品（如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等，雖然本規(guī)定不涉及此類，但需遵循相關(guān)嚴(yán)格規(guī)定），開具需遵守額外程序。

*開具處方時應(yīng)考慮患者的肝腎功能、過敏史、合并用藥情況，避免藥物相互作用和禁忌癥。

（二）用藥指導(dǎo)

1.**口頭指導(dǎo)：**在開具處方或建議用藥后，醫(yī)生或藥師必須向患者或其家屬進(jìn)行口頭用藥指導(dǎo)。指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括：

***藥物名稱與用途：**解釋該藥是用來治療什么疾病的。

***用法用量：**如何服用（口服、外用等）、每次服多少、每天服幾次、飯前或飯后服用等。強調(diào)劑量準(zhǔn)確性，可告知患者如何使用量具（如藥匙、滴管）。

***服藥時間：**是否需要固定時間服用，如清晨、睡前。

***療程：**需要連續(xù)服用多久，即使癥狀緩解也不能自行停藥（除非醫(yī)生指示）。

***注意事項：**是否有食物相互作用（如避免西柚汁與某些降壓藥）、特殊人群（如孕婦、哺乳期婦女、兒童、老年人）的注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對方法（如輕微不適是否繼續(xù)服藥、何時需就醫(yī)）。

***儲存方法：**藥品應(yīng)如何保存（如避光、陰涼、冷藏）。

***缺藥處理：**如藥品即將用盡，建議如何及時補充。

2.**書面或視聽材料：**對于復(fù)雜藥物方案或需要長期管理的疾病，可提供簡潔明了的書面用藥指南或醫(yī)院提供的視聽材料，供患者參考。

3.**確認(rèn)理解：**完成口頭或書面指導(dǎo)后，應(yīng)向患者確認(rèn)其是否理解指導(dǎo)內(nèi)容，鼓勵患者提問。必要時可請家屬協(xié)助理解和記憶。

4.**隨訪與調(diào)整：**在后續(xù)復(fù)診或隨訪時，應(yīng)主動詢問患者的服藥情況，評估療效和不良反應(yīng)，根據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥方案。

四、患者注意事項

（一）就診準(zhǔn)備

1.**資料攜帶：**每次就診，建議患者攜帶：

***既往病歷資料：**尤其是首次就診或慢性病復(fù)診，攜帶過往醫(yī)院的病歷復(fù)印件、檢查報告（X光片、CT、MRI、心電圖、化驗單等）。

***過敏史記錄：**如有藥物、食物或其他過敏史，應(yīng)提前記錄或告知醫(yī)生。

***正在服用的藥物清單：**包括所有處方藥、非處方藥、以及一些保健品或中草藥，以便醫(yī)生了解用藥情況。

***身份證件：**用于掛號、就診、繳費等。

2.**信息提供：**患者應(yīng)如實告知醫(yī)生自己的健康狀況、病史、用藥史、過敏史等信息。如有不清楚的地方，應(yīng)主動詢問醫(yī)生。對于涉及個人隱私的問題，醫(yī)生會予以保密。

3.**特殊人群告知：**妊娠期或哺乳期婦女，應(yīng)主動告知醫(yī)生。計劃進(jìn)行手術(shù)或特殊檢查（如內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查）的患者，需告知醫(yī)生是否懷孕或準(zhǔn)備懷孕。

（二）就診行為規(guī)范

1.**感染控制：**

*進(jìn)入醫(yī)院及診區(qū)后，請佩戴口罩，尤其是在候診區(qū)域。

*遵守手衛(wèi)生要求，在接觸公共物品前后、咳嗽或打噴嚏后、接觸患者前后，用肥皂和流動水洗手，或使用含酒精的免洗洗手液。

*患有傳染性疾?。ㄈ绨l(fā)熱、咳嗽、腹瀉等）的患者，應(yīng)主動告知，并按醫(yī)院指引到指定診區(qū)就診，避免交叉感染。

2.**秩序維護(hù)：**

*在候診區(qū)按秩序排隊，耐心等候叫號，不得插隊或擁擠。

*保持診區(qū)安靜，不大聲喧嘩、討論私人事務(wù)或播放音頻視頻。

*不在診區(qū)內(nèi)吸煙、飲食或從事其他可能干擾診療秩序的行為。

3.**配合診療：**

*積極配合醫(yī)護(hù)人員的問診、體格檢查和各項輔助檢查。

*如需留取標(biāo)本（如血、尿、痰），請按醫(yī)護(hù)人員指示操作。

*對于需要特殊操作（如注射、穿刺）的患者，應(yīng)告知操作目的和可能的不適，并簽署知情同意書（如醫(yī)院要求）。

4.**信息溝通：**如對診療過程、治療方案有任何疑問，應(yīng)隨時向醫(yī)生或護(hù)士提出。保持理性和耐心，尊重醫(yī)護(hù)人員。

五、特殊病例處理

（一）急重癥患者

1.**識別與評估：**門診醫(yī)護(hù)人員需具備識別急重癥患者的能力。如遇患者出現(xiàn)以下情況，應(yīng)立即啟動緊急處理程序：

*意識喪失或精神狀態(tài)急劇改變。

*呼吸停止或嚴(yán)重呼吸困難（如口唇發(fā)紺、呼吸頻率<8次/分或>40次/分）。

*心跳過緩或過速、心律失常。

*嚴(yán)重胸痛、腹痛、頭痛。

*大量嘔血、黑便或嚴(yán)重出血傾向。

*嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如過敏性休克）。

*體溫急劇升高（如>40℃）或持續(xù)不退。

2.**緊急處理流程：**

***立即呼叫：**立即通知搶救團(tuán)隊（如有）或科內(nèi)其他醫(yī)護(hù)人員支援。

***初步處理：**快速評估生命體征，進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持（如保持氣道通暢、吸氧、建立靜脈通路）。根據(jù)病情初步處理（如心肺復(fù)蘇、吸痰、止血等）。

***快速轉(zhuǎn)運：**在初步穩(wěn)定后，立即將患者轉(zhuǎn)運至搶救室或急診科。通知接收科室做好準(zhǔn)備。

***信息傳遞：**向接收科室簡要報告患者病情、已采取的措施和重要病史。

3.**家屬溝通：**對于病情危重的患者，在條件允許且不延誤搶救的情況下，應(yīng)通知家屬。溝通需簡潔、坦誠，表達(dá)對病情的擔(dān)憂和正在采取的措施。后續(xù)溝通由病房或急診科負(fù)責(zé)。

4.**記錄：**詳細(xì)記錄緊急處理的過程、時間節(jié)點、采取的措施及患者反應(yīng)。

（二）慢性病隨訪

1.**規(guī)范管理：**對于確診的慢性病患者（如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、心絞痛等），建立規(guī)范的隨訪制度。

2.**隨訪頻率：**根據(jù)病情穩(wěn)定程度和醫(yī)生建議，確定隨訪頻率。通常病情穩(wěn)定期可每3-6個月復(fù)診一次，病情不穩(wěn)定或調(diào)整方案期間需增加隨訪頻率。

3.**隨訪內(nèi)容：**

***病情評估：**監(jiān)測主要癥狀有無變化，評估治療效果。

***指標(biāo)檢測：**定期檢測相關(guān)指標(biāo)，如血壓、血糖、血脂、體重、腎功能、眼底等。

***用藥調(diào)整：**根據(jù)監(jiān)測結(jié)果和患者情況，評估現(xiàn)有用藥方案是否合適，必要時進(jìn)行調(diào)整（增減劑量、更換藥物等）。

***健康教育與生活方式指導(dǎo)：**再次強調(diào)飲食、運動、體重管理、戒煙限酒、心理平衡等的重要性，提供具體建議。

***并發(fā)癥篩查：**定期進(jìn)行并發(fā)癥相關(guān)的檢查。

4.**記錄與反饋：**記錄每次隨訪的內(nèi)容、測量數(shù)據(jù)、評估結(jié)果和調(diào)整方案。將重要的隨訪結(jié)果和注意事項告知患者及其家屬。鼓勵患者主動記錄自己的癥狀和測量數(shù)據(jù)（如血壓、血糖日記）。

5.**自我管理支持：**鼓勵患者參與自我管理，提供或推薦相關(guān)的健康教育資源（如手冊、APP、講座等），提升患者及其家屬對慢性病管理的知識和能力。

六、醫(yī)療文書管理

（一）記錄要求

1.**及時性：**所有診療活動（問診、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、用藥、醫(yī)囑、溝通、隨訪等）必須在患者就診期間或當(dāng)日及時、準(zhǔn)確地記錄在醫(yī)療文書（電子病歷或紙質(zhì)病歷）中。

2.**完整性：**記錄內(nèi)容應(yīng)全面、系統(tǒng)，反映診療過程的每一個重要環(huán)節(jié)。避免遺漏關(guān)鍵信息。

3.**準(zhǔn)確性：**記錄內(nèi)容必須真實、客觀，與實際情況完全相符。避免主觀臆斷、猜測或模糊不清的描述。數(shù)據(jù)記錄需準(zhǔn)確無誤（如生命體征數(shù)值、檢查結(jié)果）。

4.**規(guī)范性：**記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫（需符合醫(yī)院規(guī)定）。文字表達(dá)應(yīng)清晰、簡潔、邏輯性強。避免使用口語化、情緒化或可能引起歧義的表述。

5.**客觀性：**記錄應(yīng)基于事實和檢查結(jié)果，區(qū)分個人推斷和專業(yè)判斷。個人推斷需明確標(biāo)注。

6.**電子病歷特別要求：**電子病歷的錄入需符合系統(tǒng)規(guī)范，確保數(shù)據(jù)安全傳輸和存儲。電子簽名需由經(jīng)授權(quán)的醫(yī)師完成。

（二）資料歸檔

1.**紙質(zhì)病歷：**門診病歷（包括處方）需按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行整理、裝訂（如使用病歷封套），并在規(guī)定時限內(nèi)（通常為就診當(dāng)日或次日內(nèi)）送交病案室或指定地點歸檔。歸檔病歷應(yīng)完整、無缺頁、無涂改（或涂改規(guī)范）。

2.**電子病歷：**電子病歷數(shù)據(jù)需定期備份，確保數(shù)據(jù)不丟失、不損壞。系統(tǒng)管理員需定期檢查備份有效性。

3.**保管期限：**患者醫(yī)療文書（包括門診病歷）的保管期限根據(jù)國家相關(guān)法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，通常至少保存3年，某些特殊病歷（如涉及醫(yī)療事故爭議的）可能需要更長時間。

4.**保密性：**嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)規(guī)定。未經(jīng)患者本人或其授權(quán)代理人同意，任何人不得擅自查閱、復(fù)印、復(fù)制、摘錄或傳播患者的醫(yī)療文書。醫(yī)務(wù)人員需妥善保管含有患者信息的文書和系統(tǒng)登錄密碼。

5.**查閱與借閱：**需要查閱或借閱病歷的人員（如醫(yī)院內(nèi)部其他科室醫(yī)師、醫(yī)保審核、患者或家屬復(fù)印等），需按醫(yī)院規(guī)定的流程辦理手續(xù)。查閱或復(fù)印時需有相應(yīng)權(quán)限或履行必要程序，并記錄查閱/復(fù)印時間、人員。

6.**銷毀：**達(dá)到保管期限或按規(guī)定需要銷毀的病歷，需按醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行登記和銷毀，確保信息不可恢復(fù)。銷毀過程應(yīng)有監(jiān)督記錄。

一、內(nèi)科門診治療概述

內(nèi)科門診是醫(yī)院提供常見病、多發(fā)病診療服務(wù)的重要窗口，旨在為患者提供規(guī)范、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。為確保診療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定以下治療規(guī)定。

二、門診診療流程

（一）掛號與分診

1.患者可通過線上或線下方式掛號，選擇內(nèi)科門診。

2.分診護(hù)士根據(jù)患者主訴初步判斷病情緊急程度，安排候診。

3.排隊等候時，患者需保持安靜，遵守醫(yī)院秩序。

（二）問診與檢查

1.醫(yī)生接診時，需詳細(xì)詢問患者病史、癥狀、過敏史等關(guān)鍵信息。

2.完成問診后，醫(yī)生進(jìn)行體格檢查，包括生命體征測量（如血壓、心率等）。

3.根據(jù)病情需要，開具輔助檢查（如血常規(guī)、心電圖等），并告知檢查注意事項。

（三）診斷與治療

1.醫(yī)生結(jié)合問診、檢查結(jié)果，進(jìn)行病情診斷。

2.針對輕癥、常見病，可當(dāng)場開具處方或建議非藥物療法（如休息、飲食調(diào)整）。

3.對于復(fù)雜或慢性病，需記錄病情，并建議進(jìn)一步?？茩z查或住院治療。

三、處方與用藥管理

（一）處方開具規(guī)范

1.處方需明確患者姓名、性別、年齡、診斷及用藥信息。

2.藥品劑量、用法應(yīng)符合臨床指南及藥品說明書要求。

3.處方單需清晰打印，患者簽字確認(rèn)。

（二）用藥指導(dǎo)

1.醫(yī)生或藥師需向患者解釋藥物作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項。

2.患者需按要求按時服藥，避免自行增減劑量。

3.如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需立即停藥并復(fù)診。

四、患者注意事項

（一）就診準(zhǔn)備

1.患者需攜帶既往病歷、檢查報告等資料。

2.告知醫(yī)生是否為過敏體質(zhì)，尤其是藥物、食物過敏史。

3.妊娠期婦女需主動告知醫(yī)生。

（二）就診行為規(guī)范

1.遵守醫(yī)院感染控制要求，如佩戴口罩、手衛(wèi)生。

2.不得攜帶危險品或干擾診療秩序的物品。

3.保持耐心，配合醫(yī)護(hù)操作，避免過度焦慮。

五、特殊病例處理

（一）急重癥患者

1.如遇呼吸困難、意識障礙等危急情況，立即啟動急救流程。

2.快速評估后，必要時轉(zhuǎn)診急診科或相關(guān)?？啤?/p>

3.及時通知家屬（如患者允許），并記錄處理過程。

（二）慢性病隨訪

1.對于高血壓、糖尿病等慢性病患者，定期安排復(fù)診。

2.記錄用藥依從性及病情變化，調(diào)整治療方案。

3.提供健康教育，提升患者自我管理能力。

六、醫(yī)療文書管理

（一）記錄要求

1.診療過程需完整記錄在電子病歷或紙質(zhì)病歷中。

2.包括主訴、診斷、檢查結(jié)果、用藥方案及隨訪建議。

3.字跡工整，無錯別字或涂改。

（二）資料歸檔

1.病歷資料需按醫(yī)院規(guī)定歸檔，保存期限至少3年。

2.未經(jīng)授權(quán)不得外泄患者隱私信息。

3.定期檢查病歷完整性，確保數(shù)據(jù)安全。

**一、內(nèi)科門診治療概述**

內(nèi)科門診是醫(yī)院提供常見病、多發(fā)病診療服務(wù)的重要窗口，旨在為患者提供規(guī)范、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。為確保診療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定以下治療規(guī)定。本規(guī)定適用于所有在內(nèi)科門診就診的患者及參與診療的醫(yī)護(hù)人員。其核心目標(biāo)是實現(xiàn)有序就診、精準(zhǔn)診療、合理用藥和有效溝通，最終提升患者滿意度和健康水平。

二、門診診療流程

（一）掛號與分診

1.患者可通過醫(yī)院官方網(wǎng)站、移動應(yīng)用程序、自助機或前往服務(wù)臺等方式進(jìn)行掛號，選擇內(nèi)科門診。掛號時需提供基本信息（如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等）。

2.分診護(hù)士在患者到診后，首先進(jìn)行簡單的問候和安撫。通過詢問患者主要癥狀、發(fā)病時間、既往病史等關(guān)鍵信息，初步判斷病情的緊急程度（如高熱、呼吸困難、劇烈疼痛等為緊急情況，一般性不適為非緊急情況）。

3.根據(jù)病情緊急程度和內(nèi)科內(nèi)部不同亞專業(yè)的劃分（如心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等），分診護(hù)士引導(dǎo)患者至相應(yīng)的候診區(qū)或告知具體候診室?；颊咝璋粗甘九抨牭群?，保持安靜，避免喧嘩，并遵守醫(yī)院的其他相關(guān)規(guī)定（如保持衛(wèi)生、禁止吸煙等）。

4.對于特殊人群（如老年人、兒童、孕婦、行動不便者），分診護(hù)士應(yīng)優(yōu)先安排或提供必要的協(xié)助。

（二）問診與檢查

1.醫(yī)生接診時，應(yīng)主動向患者問好，并使用通俗易懂的語言詢問病情。問診內(nèi)容應(yīng)系統(tǒng)、全面，主要包括：

***主訴：**患者感受最主要的癥狀及其持續(xù)時間（例如，“咳嗽伴發(fā)熱3天”）。

***現(xiàn)病史：**詳細(xì)描述主要癥狀的起病情況、發(fā)展過程、伴隨癥狀、治療經(jīng)過及效果、一般情況（食欲、睡眠、體重變化等）。

***既往史：**患者過去的疾病史，包括慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。魅静∈?、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。

***過敏史：**是否對藥物（特別是抗生素、止痛藥）、食物、接觸物等有過敏反應(yīng)。

***個人史：**職業(yè)、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒情況）、居住環(huán)境等。

***家族史：**直系親屬的遺傳病、傳染病史及腫瘤史。

2.醫(yī)生在問診過程中，應(yīng)注意觀察患者的神志、精神狀態(tài)、面色、體位等一般情況。

3.體格檢查是診斷的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)生需按照規(guī)范順序進(jìn)行系統(tǒng)檢查，通常包括：

***生命體征測量：**體溫（T）、脈搏（P）、呼吸頻率（R）、血壓（BP）。對于特定疾病，可能還需測量血氧飽和度（SpO2）、心率變異等。測量工具需預(yù)熱并正確使用，確保數(shù)值準(zhǔn)確。

***一般檢查：**身高、體重、體重指數(shù)（BMI）計算。

***系統(tǒng)檢查：**根據(jù)問診和初步判斷，重點檢查相關(guān)系統(tǒng)。例如，懷疑呼吸系統(tǒng)疾病，則重點檢查胸部；懷疑消化系統(tǒng)疾病，則檢查腹部等。檢查方法包括視診、觸診、叩診、聽診。需注意記錄檢查發(fā)現(xiàn)，并與問診信息結(jié)合分析。

4.根據(jù)病情需要，醫(yī)生開具輔助檢查項目。開具前需向患者解釋檢查目的、大致流程、可能存在的風(fēng)險（如有）、注意事項及大致費用。常見的輔助檢查包括：

***實驗室檢查：**血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項（肝腎功能、血糖、血脂等）、電解質(zhì)、凝血功能、感染指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）等。需告知患者抽血前的準(zhǔn)備要求（如空腹）。

***影像學(xué)檢查：**心電圖（ECG）、X射線（胸片、腹部等）、超聲（心臟超聲、腹部超聲、甲狀腺超聲等）、CT、MRI等。需告知檢查前的準(zhǔn)備要求（如憋尿、去除金屬物品）。

***功能性檢查：**如肺功能測試、胃腸鏡檢查等。需詳細(xì)告知檢查流程、適應(yīng)癥及禁忌癥。

5.醫(yī)生需耐心解答患者在檢查前的疑問，并確?；颊呃斫獠⒛軌蚺浜蠙z查。

（三）診斷與治療

1.醫(yī)生綜合患者的問診資料、體格檢查結(jié)果以及輔助檢查回報，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟∏榉治龊驮\斷。診斷需明確，對于疑難或復(fù)雜病例，應(yīng)組織科內(nèi)討論或請上級醫(yī)師會診。

2.針對診療結(jié)果，制定個體化的治療方案。治療方案應(yīng)包括：

***非藥物治療：**針對輕癥或慢性病管理，給出生活方式建議（如飲食調(diào)整、運動指導(dǎo)、戒煙限酒、心理疏導(dǎo)等）和休息要求。

***藥物治療：**如需用藥，醫(yī)生應(yīng)開具處方。處方開具需遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜”的原則。需明確：

***藥品名稱：**正式名稱，避免使用簡稱或俗名。

***規(guī)格：**藥品含量（如片劑規(guī)格、注射劑容積及濃度）。

***劑量：**每次用藥劑量。

***用法：**每日用藥次數(shù)、服用時間（如飯前、飯后）、是否需要隨餐服用或避免某些食物。

***療程：**預(yù)計用藥總時間。

***患者信息：**姓名、年齡（兒童需體重或身高）。

***診斷：**簡明診斷。

***醫(yī)生簽名與日期。**

*對于特殊人群（如肝腎功能不全者、孕婦、哺乳期婦女、兒童），用藥選擇和劑量需特別謹(jǐn)慎，必要時咨詢藥師。

***進(jìn)一步檢查或治療建議：**對于診斷不明確、病情較重或需要專科處理的病例，應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室、進(jìn)行更深度的檢查（如穿刺活檢、內(nèi)鏡下治療等）或安排住院治療。需清晰告知轉(zhuǎn)診或下一步治療的理由和必要性。

3.醫(yī)生在告知治療方案時，應(yīng)使用患者能理解的語言，詳細(xì)解釋病情、診斷、治療方案的依據(jù)、預(yù)期效果、可能的不良反應(yīng)或風(fēng)險、以及患者的配合要求。鼓勵患者提問，并耐心解答。

4.對于需要立即處理的情況（如嚴(yán)重過敏反應(yīng)、心源性休克等），應(yīng)立即啟動相應(yīng)的急救或緊急處理流程。

三、處方與用藥管理

（一）處方開具規(guī)范

1.**處方信息完整性：**每張?zhí)幏奖仨毎韵滦畔ⅲ?/p>

***患者信息：**準(zhǔn)確的姓名、性別、年齡（嬰幼兒需體重）、身份證號或病歷號。

***診斷：**簡明、規(guī)范的疾病診斷名稱。

***藥品信息：**藥品通用名、劑型（片劑、膠囊、注射劑等）、規(guī)格（單位、含量）、用法（每次用量、每日次數(shù)、給藥途徑）、給藥時間。

***數(shù)量：**每次開藥的總數(shù)量。

***醫(yī)師信息：**經(jīng)醫(yī)師簽名、日期，并加蓋醫(yī)院或診所的執(zhí)業(yè)許可印章。

***藥師審核標(biāo)識：**藥師審核后簽字或蓋章處。

2.**處方書寫規(guī)范：**

*字跡應(yīng)清晰、工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明日期。

*劑量與用法應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免使用模糊不清的表述（如“適量”、“隨意”）。應(yīng)使用法定劑量單位（如mg、ml、片、支）。

*對于需要特殊儲存條件的藥品（如冷藏、避光），應(yīng)在處方上注明。

*處方應(yīng)使用醫(yī)院規(guī)定的處方箋或電子處方系統(tǒng)。

3.**處方權(quán)限與限制：**

*醫(yī)師應(yīng)在其執(zhí)業(yè)范圍和資質(zhì)內(nèi)開具處方。

*對于某些特殊管理藥品（如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等，雖然本規(guī)定不涉及此類，但需遵循相關(guān)嚴(yán)格規(guī)定），開具需遵守額外程序。

*開具處方時應(yīng)考慮患者的肝腎功能、過敏史、合并用藥情況，避免藥物相互作用和禁忌癥。

（二）用藥指導(dǎo)

1.**口頭指導(dǎo)：**在開具處方或建議用藥后，醫(yī)生或藥師必須向患者或其家屬進(jìn)行口頭用藥指導(dǎo)。指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括：

***藥物名稱與用途：**解釋該藥是用來治療什么疾病的。

***用法用量：**如何服用（口服、外用等）、每次服多少、每天服幾次、飯前或飯后服用等。強調(diào)劑量準(zhǔn)確性，可告知患者如何使用量具（如藥匙、滴管）。

***服藥時間：**是否需要固定時間服用，如清晨、睡前。

***療程：**需要連續(xù)服用多久，即使癥狀緩解也不能自行停藥（除非醫(yī)生指示）。

***注意事項：**是否有食物相互作用（如避免西柚汁與某些降壓藥）、特殊人群（如孕婦、哺乳期婦女、兒童、老年人）的注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對方法（如輕微不適是否繼續(xù)服藥、何時需就醫(yī)）。

***儲存方法：**藥品應(yīng)如何保存（如避光、陰涼、冷藏）。

***缺藥處理：**如藥品即將用盡，建議如何及時補充。

2.**書面或視聽材料：**對于復(fù)雜藥物方案或需要長期管理的疾病，可提供簡潔明了的書面用藥指南或醫(yī)院提供的視聽材料，供患者參考。

3.**確認(rèn)理解：**完成口頭或書面指導(dǎo)后，應(yīng)向患者確認(rèn)其是否理解指導(dǎo)內(nèi)容，鼓勵患者提問。必要時可請家屬協(xié)助理解和記憶。

4.**隨訪與調(diào)整：**在后續(xù)復(fù)診或隨訪時，應(yīng)主動詢問患者的服藥情況，評估療效和不良反應(yīng)，根據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥方案。

四、患者注意事項

（一）就診準(zhǔn)備

1.**資料攜帶：**每次就診，建議患者攜帶：

***既往病歷資料：**尤其是首次就診或慢性病復(fù)診，攜帶過往醫(yī)院的病歷復(fù)印件、檢查報告（X光片、CT、MRI、心電圖、化驗單等）。

***過敏史記錄：**如有藥物、食物或其他過敏史，應(yīng)提前記錄或告知醫(yī)生。

***正在服用的藥物清單：**包括所有處方藥、非處方藥、以及一些保健品或中草藥，以便醫(yī)生了解用藥情況。

***身份證件：**用于掛號、就診、繳費等。

2.**信息提供：**患者應(yīng)如實告知醫(yī)生自己的健康狀況、病史、用藥史、過敏史等信息。如有不清楚的地方，應(yīng)主動詢問醫(yī)生。對于涉及個人隱私的問題，醫(yī)生會予以保密。

3.**特殊人群告知：**妊娠期或哺乳期婦女，應(yīng)主動告知醫(yī)生。計劃進(jìn)行手術(shù)或特殊檢查（如內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查）的患者，需告知醫(yī)生是否懷孕或準(zhǔn)備懷孕。

（二）就診行為規(guī)范

1.**感染控制：**

*進(jìn)入醫(yī)院及診區(qū)后，請佩戴口罩，尤其是在候診區(qū)域。

*遵守手衛(wèi)生要求，在接觸公共物品前后、咳嗽或打噴嚏后、接觸患者前后，用肥皂和流動水洗手，或使用含酒精的免洗洗手液。

*患有傳染性疾?。ㄈ绨l(fā)熱、咳嗽、腹瀉等）的患者，應(yīng)主動告知，并按醫(yī)院指引到指定診區(qū)就診，避免交叉感染。

2.**秩序維護(hù)：**

*在候診區(qū)按秩序排隊，耐心等候叫號，不得插隊或擁擠。

*保持診區(qū)安靜，不大聲喧嘩、討論私人事務(wù)或播放音頻視頻。

*不在診區(qū)內(nèi)吸煙、飲食或從事其他可能干擾診療秩序的行為。

3.**配合診療：**

*積極配合醫(yī)護(hù)人員的問診、體格檢查和各項輔助檢查。

*如需留取標(biāo)本（如血、尿、痰），請按醫(yī)護(hù)人員指示操作。

*對于需要特殊操作（如注射、穿刺）的患者，應(yīng)告知操作目的和可能的不適，并簽署知情同意書（如醫(yī)院要求）。

4.**信息溝通：**如對診療過程、治療方案有任何疑問，應(yīng)隨時向醫(yī)生或護(hù)士提出。保持理性和耐心，尊重醫(yī)護(hù)人員。

五、特殊病例處理

（一）急重癥患者

1.**識別與評估：**門診醫(yī)護(hù)人員需具備識別急重癥患者的能力。如遇患者出現(xiàn)以下情況，應(yīng)立即啟動緊急處理程序：

*意識喪失或精神狀態(tài)急劇改變。

*呼吸停止或嚴(yán)重呼吸困難（如口唇發(fā)紺、呼吸頻率<8次/分或>40次/分）。

*心跳過緩或過速、心律失常。

*嚴(yán)重胸痛、腹痛、頭痛。

*大量嘔血、黑便或嚴(yán)重出血傾向。

*嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如過敏性休克）。

*體溫急劇升高（如>40℃）或持續(xù)不退。

2.**緊急處理流程：**

***立即呼叫：**立即通知搶救團(tuán)隊（如有）或科內(nèi)其他醫(yī)護(hù)人員支援。

***初步處理：**快速評估生命體征，進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持（如保持氣道通暢、吸氧、建立靜脈通路）。根據(jù)病情初步處理（如心肺復(fù)蘇、吸痰、止血等）。

***快速轉(zhuǎn)運：**在初步穩(wěn)定后，立即將患者轉(zhuǎn)運至搶救室或急診科。通知接收科室做好準(zhǔn)備。

***信息傳遞：**向接收科室簡要報告患者病情、已采取的措施和重要病史。

3.**家屬溝通：**對于病情危重的患者，在條件允許且不延誤搶救的情況下，應(yīng)通知家屬。溝通需簡潔、坦誠，表達(dá)對病情的擔(dān)憂和正在采取的措施。后續(xù)溝通由病房或急診科負(fù)責(zé)。

4.**記錄：**詳細(xì)記錄緊急處理的過程、時