第1篇第一章總則第一條為保障門診醫(yī)保工作的正常進(jìn)行，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力，確保醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本門診實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本門診所有醫(yī)保工作人員、參保人員及相關(guān)部門。第三條本制度遵循以下原則：（一）預(yù)防為主，防治結(jié)合；（二）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)；（三）快速反應(yīng)，協(xié)同應(yīng)對；（四）信息公開，接受監(jiān)督。第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第四條成立門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指揮和監(jiān)督應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施。第五條領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員如下：（一）組長：門診主任；（二）副組長：醫(yī)保負(fù)責(zé)人；（三）成員：醫(yī)保管理人員、財(cái)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。第六條領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（一）組織制定、修訂和完善門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案；（二）負(fù)責(zé)組織應(yīng)急預(yù)案的宣傳、培訓(xùn)和演練；（三）負(fù)責(zé)組織應(yīng)對突發(fā)事件，確保醫(yī)保工作的正常進(jìn)行；（四）負(fù)責(zé)向上級主管部門報(bào)告突發(fā)事件及處理情況。第七條預(yù)案實(shí)施小組：（一）組長：醫(yī)保負(fù)責(zé)人；（二）成員：醫(yī)保管理人員、財(cái)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。第八條預(yù)案實(shí)施小組職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組的決策部署；（二）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門應(yīng)對突發(fā)事件；（三）負(fù)責(zé)收集、整理和上報(bào)突發(fā)事件相關(guān)信息；（四）負(fù)責(zé)對突發(fā)事件進(jìn)行評估和總結(jié)。第三章應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)與處置第九條應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)條件：（一）醫(yī)保基金出現(xiàn)重大風(fēng)險(xiǎn)；（二）參保人員合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵害；（三）醫(yī)保政策發(fā)生重大變化；（四）其他可能影響醫(yī)保工作的突發(fā)事件。第十條應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)程序：（一）發(fā)現(xiàn)啟動(dòng)條件時(shí)，預(yù)案實(shí)施小組應(yīng)立即向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組經(jīng)研究決定啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；（三）預(yù)案實(shí)施小組根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組的決策部署，組織各部門開展應(yīng)急處置工作。第十一條應(yīng)急處置措施：（一）立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)人員開展調(diào)查核實(shí)；（二）采取有效措施，控制事態(tài)發(fā)展，防止事態(tài)擴(kuò)大；（三）根據(jù)實(shí)際情況，調(diào)整應(yīng)急預(yù)案，確保醫(yī)保工作的正常進(jìn)行；（四）及時(shí)向參保人員、相關(guān)部門和上級主管部門報(bào)告事件進(jìn)展情況；（五）協(xié)助相關(guān)部門開展調(diào)查和處理工作。第四章應(yīng)急預(yù)案的終止與總結(jié)第十二條應(yīng)急預(yù)案的終止條件：（一）突發(fā)事件得到有效控制，醫(yī)保工作恢復(fù)正常；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)為可以終止應(yīng)急預(yù)案；（三）其他需要終止應(yīng)急預(yù)案的情形。第十三條應(yīng)急預(yù)案的終止程序：（一）預(yù)案實(shí)施小組向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告事件進(jìn)展情況；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組經(jīng)研究決定終止應(yīng)急預(yù)案；（三）預(yù)案實(shí)施小組根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組的決策部署，組織各部門恢復(fù)正常工作。第十四條應(yīng)急預(yù)案的總結(jié)：（一）預(yù)案實(shí)施小組對突發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)，形成總結(jié)報(bào)告；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組對總結(jié)報(bào)告進(jìn)行審核，提出修改意見；（三）預(yù)案實(shí)施小組根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組的意見，完善應(yīng)急預(yù)案。第五章應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練第十五條應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)工作；（二）培訓(xùn)內(nèi)容包括應(yīng)急預(yù)案的制定、實(shí)施、終止及總結(jié)等；（三）培訓(xùn)對象為門診醫(yī)保工作人員、參保人員及相關(guān)部門。第十六條應(yīng)急預(yù)案的演練：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織應(yīng)急預(yù)案的演練工作；（二）演練內(nèi)容為應(yīng)對突發(fā)事件的具體措施和操作流程；（三）演練對象為門診醫(yī)保工作人員、參保人員及相關(guān)部門。第六章附則第十七條本制度由門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。第十八條本制度自發(fā)布之日起施行。第七章應(yīng)急預(yù)案的具體措施第十九條應(yīng)急預(yù)案的具體措施包括以下內(nèi)容：（一）醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)控制措施：1.建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；2.加強(qiáng)醫(yī)?；饘徲?jì)，確?；鸢踩?；3.建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對預(yù)案，對可能出現(xiàn)的問題及時(shí)采取措施。（二）參保人員合法權(quán)益保護(hù)措施：1.建立參保人員投訴舉報(bào)制度，及時(shí)處理參保人員的投訴舉報(bào)；2.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保人員的政策知曉率；3.建立參保人員權(quán)益保障機(jī)制，確保參保人員的合法權(quán)益。（三）醫(yī)保政策變化應(yīng)對措施：1.建立醫(yī)保政策變化應(yīng)對機(jī)制，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保政策；2.加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)保工作人員的政策執(zhí)行能力；3.建立醫(yī)保政策宣傳平臺，及時(shí)向參保人員傳達(dá)醫(yī)保政策變化。（四）突發(fā)事件應(yīng)對措施：1.建立突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，確保醫(yī)保工作的正常進(jìn)行；2.加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，形成合力；3.建立突發(fā)事件信息報(bào)告制度，確保信息暢通。第八章應(yīng)急預(yù)案的監(jiān)督與考核第二十條應(yīng)急預(yù)案的監(jiān)督：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督；（二）醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督；（三）參保人員及相關(guān)部門對應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督。第二十一條應(yīng)急預(yù)案的考核：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施情況進(jìn)行考核；（二）醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行考核；（三）參保人員及相關(guān)部門對應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施情況進(jìn)行考核。第二十二條考核結(jié)果作為醫(yī)保工作人員績效考核的重要依據(jù)。第九章結(jié)束語本門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案管理制度旨在保障門診醫(yī)保工作的正常進(jìn)行，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力，確保醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益。各部門應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)本制度，切實(shí)做好應(yīng)急預(yù)案的制定、實(shí)施、監(jiān)督和考核工作，為門診醫(yī)保工作的健康發(fā)展提供有力保障。第2篇第一章總則第一條為確保門診醫(yī)保工作的正常開展，提高應(yīng)對突發(fā)事件的應(yīng)急能力，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本門診實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本門診醫(yī)保工作的應(yīng)急管理工作。第三條本制度遵循以下原則：（一）預(yù)防為主，防治結(jié)合；（二）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)；（三）快速反應(yīng)，協(xié)同應(yīng)對；（四）依法依規(guī)，科學(xué)合理。第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第四條成立門診醫(yī)保應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)應(yīng)急工作的組織、協(xié)調(diào)和指揮。第五條應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員：（一）組長：門診負(fù)責(zé)人；（二）副組長：醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人；（三）成員：相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及工作人員。第六條應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（一）制定門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案；（二）組織應(yīng)急演練；（三）協(xié)調(diào)各部門開展應(yīng)急工作；（四）監(jiān)督應(yīng)急工作的落實(shí)；（五）向上級主管部門報(bào)告應(yīng)急情況。第七條各部門職責(zé)：（一）醫(yī)保部門：負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、解釋和實(shí)施，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保問題；（二）財(cái)務(wù)部門：負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的撥付、使用和監(jiān)管；（三）醫(yī)務(wù)部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理，確保醫(yī)保政策的落實(shí)；（四）行政部門：負(fù)責(zé)應(yīng)急物資的采購、儲備和調(diào)配；（五）其他相關(guān)部門：按照領(lǐng)導(dǎo)小組的要求，做好應(yīng)急工作的配合。第三章應(yīng)急預(yù)案第八條門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案分為以下等級：（一）一級應(yīng)急：發(fā)生重大醫(yī)保事件，如醫(yī)保資金被挪用、騙保等；（二）二級應(yīng)急：發(fā)生較大醫(yī)保事件，如醫(yī)保政策執(zhí)行不到位、服務(wù)質(zhì)量問題等；（三）三級應(yīng)急：發(fā)生一般醫(yī)保事件，如醫(yī)保報(bào)銷問題、醫(yī)?？▉G失等。第九條一級應(yīng)急預(yù)案：（一）啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急指揮部；（二）立即向上級主管部門報(bào)告；（三）組織相關(guān)部門開展調(diào)查、核實(shí)；（四）采取措施，防止事態(tài)擴(kuò)大；（五）制定整改措施，確保醫(yī)保工作的正常運(yùn)行。第十條二級應(yīng)急預(yù)案：（一）啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急指揮部；（二）立即向醫(yī)保部門報(bào)告；（三）組織相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)；（四）采取措施，解決醫(yī)保問題；（五）加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳、解釋和實(shí)施。第十一條三級應(yīng)急預(yù)案：（一）啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急指揮部；（二）立即向醫(yī)保部門報(bào)告；（三）組織相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)；（四）采取措施，解決醫(yī)保問題；（五）加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳、解釋和實(shí)施。第四章應(yīng)急演練第十二條定期開展門診醫(yī)保應(yīng)急演練，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力。第十三條應(yīng)急演練內(nèi)容包括：（一）醫(yī)保政策執(zhí)行情況的檢查；（二）醫(yī)保資金的撥付、使用和監(jiān)管；（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理；（四）醫(yī)?？▉G失、報(bào)銷問題等。第十四條應(yīng)急演練的組織與實(shí)施：（一）成立應(yīng)急演練領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）制定應(yīng)急演練方案；（三）組織相關(guān)部門參與演練；（四）對演練進(jìn)行總結(jié)、評估。第五章應(yīng)急保障第十五條應(yīng)急物資儲備：（一）醫(yī)保政策宣傳資料；（二）醫(yī)?？āl(fā)票等；（三）應(yīng)急藥品、醫(yī)療器械；（四）通訊設(shè)備、交通工具等。第十六條應(yīng)急資金保障：（一）醫(yī)保資金的撥付、使用和監(jiān)管；（二）應(yīng)急物資的采購、儲備和調(diào)配；（三）應(yīng)急人員的培訓(xùn)、考核。第六章應(yīng)急信息報(bào)告第十七條應(yīng)急信息報(bào)告原則：（一）及時(shí)、準(zhǔn)確、全面；（二）逐級上報(bào)，不得隱瞞、謊報(bào)、緩報(bào)；（三）對應(yīng)急信息進(jìn)行保密。第十八條應(yīng)急信息報(bào)告內(nèi)容：（一）事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因；（二）事件的影響范圍、程度；（三）已采取的應(yīng)急措施；（四）下一步工作計(jì)劃。第七章附則第十九條本制度由門診醫(yī)保應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。第二十條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性質(zhì)，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)門診醫(yī)保管理工作，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力，確保醫(yī)?；鸢踩S護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合門診醫(yī)保工作實(shí)際，制定本制度。第二條本制度適用于門診醫(yī)保工作中可能發(fā)生的各類突發(fā)事件，包括自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會安全事件等。第三條門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案管理應(yīng)遵循以下原則：（一）預(yù)防為主，防治結(jié)合；（二）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)；（三）快速反應(yīng)，協(xié)同應(yīng)對；（四）依法行政，科學(xué)決策；（五）信息公開，接受監(jiān)督。第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第四條成立門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)應(yīng)急預(yù)案的制定、實(shí)施、評估和改進(jìn)工作。第五條門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)：（一）組織制定門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案；（二）負(fù)責(zé)應(yīng)急預(yù)案的宣傳、培訓(xùn)和演練；（三）負(fù)責(zé)突發(fā)事件的信息收集、分析、上報(bào)和處置；（四）負(fù)責(zé)應(yīng)急預(yù)案的修訂和完善；（五）負(fù)責(zé)對應(yīng)急預(yù)案實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。第六條成立門診醫(yī)保應(yīng)急指揮部，負(fù)責(zé)具體指揮、協(xié)調(diào)和組織實(shí)施應(yīng)急預(yù)案。第七條門診醫(yī)保應(yīng)急指揮部的主要職責(zé)：（一）貫徹落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組的決策部署；（二）負(fù)責(zé)應(yīng)急信息的收集、分析、上報(bào)和處置；（三）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門和單位開展應(yīng)急工作；（四）負(fù)責(zé)應(yīng)急物資的儲備、調(diào)配和使用；（五）負(fù)責(zé)應(yīng)急工作的總結(jié)和評估。第八條成立門診醫(yī)保應(yīng)急工作小組，負(fù)責(zé)具體實(shí)施應(yīng)急預(yù)案中的各項(xiàng)措施。第九條門診醫(yī)保應(yīng)急工作小組的主要職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)應(yīng)急預(yù)案的貫徹落實(shí)；（二）負(fù)責(zé)應(yīng)急工作的組織、協(xié)調(diào)和實(shí)施；（三）負(fù)責(zé)應(yīng)急信息的收集、分析、上報(bào)和處置；（四）負(fù)責(zé)應(yīng)急物資的儲備、調(diào)配和使用；（五）負(fù)責(zé)應(yīng)急工作的總結(jié)和評估。第三章應(yīng)急預(yù)案的制定與實(shí)施第十條門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，制定相應(yīng)的預(yù)案體系，包括總體預(yù)案、專項(xiàng)預(yù)案和現(xiàn)場處置方案。第十一條制定門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案時(shí)，應(yīng)充分考慮以下因素：（一）門診醫(yī)保工作的特點(diǎn)；（二）可能發(fā)生的突發(fā)事件類型；（三）應(yīng)急資源的配置；（四）應(yīng)急力量的組織；（五）應(yīng)急工作的程序和措施。第十二條門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）應(yīng)急預(yù)案的編制依據(jù)；（二）應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)；（三）應(yīng)急響應(yīng)程序；（四）應(yīng)急物資和裝備保障；（五）應(yīng)急培訓(xùn)和演練；（六）應(yīng)急信息報(bào)送和處理；（七）應(yīng)急終止和善后處理。第十三條門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施應(yīng)遵循以下程序：（一）應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)；（二）應(yīng)急響應(yīng)的啟動(dòng)；（三）應(yīng)急工作的組織、協(xié)調(diào)和實(shí)施；（四）應(yīng)急物資和裝備的調(diào)配；（五）應(yīng)急信息的收集、分析、上報(bào)和處置；（六）應(yīng)急工作的總結(jié)和評估。第四章應(yīng)急預(yù)案的評估與改進(jìn)第十四條定期對門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行評估，包括預(yù)案的實(shí)用性、應(yīng)急工作的效果、應(yīng)急資源的配置等方面。第十五條評估結(jié)果應(yīng)作為應(yīng)急預(yù)案修訂和完善的重要依據(jù)。第十六條門診醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案的修訂和完善應(yīng)遵循以下程序：（一）根據(jù)評估結(jié)果，提出修訂和完善方案；（二）經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過；（三）向社會公布；（四）組織實(shí)施。第五章應(yīng)急培訓(xùn)與演練第十七條定期組織門診醫(yī)保工作人員進(jìn)行應(yīng)急培訓(xùn)，提高應(yīng)急意識和應(yīng)急處置能力。第十八條應(yīng)急培訓(xùn)內(nèi)容包括：（一）應(yīng)急預(yù)案的基本知識；（二）應(yīng)急工作的程序和措施；（三）應(yīng)急物資和裝備的使用；（四）應(yīng)急信息的收集、分析、上報(bào)和處置。第十九條定期組織應(yīng)急演練，檢驗(yàn)應(yīng)急預(yù)案的有效性和應(yīng)急隊(duì)伍的實(shí)戰(zhàn)能力。第二十條應(yīng)急演練應(yīng)遵循以下原則：（一）貼近實(shí)際，注重實(shí)效；（二）科學(xué)組織，確保安全；（三）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)不足。第六章應(yīng)急信息管理與公開第二十一條建立健全門診醫(yī)保應(yīng)急信息管理制