痛風(fēng)治療知情協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或其家屬）：姓名：[患者姓名]（如為家屬代簽，注明與患者關(guān)系）身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方患有痛風(fēng)，需要接受甲方提供的各項(xiàng)治療服務(wù)。為了明確雙方的權(quán)利義務(wù)，保障治療過程的順利進(jìn)行，依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、公正的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就痛風(fēng)治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.診斷甲方將對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括血液檢查（如血尿酸、肝腎功能等）、關(guān)節(jié)超聲或X光檢查等，以準(zhǔn)確診斷乙方痛風(fēng)的病情，確定痛風(fēng)的分期、受累關(guān)節(jié)部位及嚴(yán)重程度等。2.治療方案根據(jù)乙方的具體病情，甲方制定個(gè)性化的治療方案，包括但不限于藥物治療（如使用降尿酸藥物、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等）、飲食調(diào)整建議、生活方式指導(dǎo)等。在治療過程中，甲方將密切關(guān)注乙方的病情變化，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整治療方案。3.康復(fù)指導(dǎo)甲方為乙方提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，包括關(guān)節(jié)功能鍛煉方法、如何預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的注意事項(xiàng)等，幫助乙方提高生活質(zhì)量，促進(jìn)身體康復(fù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方。2.義務(wù)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供治療服務(wù)。向乙方如實(shí)告知治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，確保乙方充分知情。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，保證治療服務(wù)的質(zhì)量和安全。妥善保管乙方的病歷資料及相關(guān)檢查報(bào)告，不得泄露乙方的隱私信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解治療方案、治療過程及預(yù)后情況。對(duì)甲方的治療服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)提出意見和建議。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的情況下，要求甲方承擔(dān)因治療失誤造成的損害賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷和治療。按照甲方的要求按時(shí)接受治療，遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥、定期復(fù)查。按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用。在治療期間，如因自身原因需要改變治療計(jì)劃或中斷治療，應(yīng)提前告知甲方并取得同意。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用乙方本次痛風(fēng)治療預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查或治療項(xiàng)目費(fèi)用（如有，另行協(xié)商）。2.支付方式乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日向甲方支付預(yù)付款人民幣[X]元。剩余費(fèi)用在治療過程中根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用情況，按照甲方的通知及時(shí)支付。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：乙方直接以現(xiàn)金形式支付給甲方指定的收款人員。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬號(hào)為[銀行賬號(hào)]，開戶行為[開戶銀行名稱]。轉(zhuǎn)賬后，乙方應(yīng)及時(shí)將轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件提交給甲方。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供治療服務(wù)，或因醫(yī)護(hù)人員過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；造成殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定，但最低不低于人民幣[X]元。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。若乙方未如實(shí)告知病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或治療失誤的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。若乙方違反醫(yī)囑，不按時(shí)接受治療、不按時(shí)服藥或中斷治療，影響治療效果的，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次痛風(fēng)治療結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂