醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議書甲方（救助方）：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（受助方）：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因[具體醫(yī)療狀況及經(jīng)濟困難原因]導(dǎo)致面臨醫(yī)療費用支付困難，甲方愿意為乙方提供醫(yī)療救助服務(wù)，以幫助乙方緩解醫(yī)療費用壓力，保障其獲得必要的醫(yī)療救治。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供醫(yī)療救助服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.醫(yī)療費用資助甲方根據(jù)乙方的實際醫(yī)療需求和經(jīng)濟狀況，為乙方支付在[指定醫(yī)療機構(gòu)名稱]接受[具體醫(yī)療項目及治療方案]治療過程中產(chǎn)生的部分醫(yī)療費用。資助范圍包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費等，但不包括乙方因自身過錯或違反醫(yī)院規(guī)定所產(chǎn)生的額外費用。2.醫(yī)療資源協(xié)調(diào)甲方利用自身資源和渠道，為乙方協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的專家會診、優(yōu)先安排住院床位等服務(wù)，確保乙方能夠及時獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。3.醫(yī)療信息咨詢向乙方提供有關(guān)醫(yī)療救助政策、醫(yī)療保險報銷流程、醫(yī)療費用減免規(guī)定等方面的信息咨詢服務(wù)，幫助乙方了解自身權(quán)益和應(yīng)對醫(yī)療費用問題的方法。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供與醫(yī)療救助申請及服務(wù)相關(guān)的個人信息、醫(yī)療診斷證明、費用明細等資料。有權(quán)對乙方的醫(yī)療救助申請進行審核，根據(jù)審核結(jié)果決定是否提供救助及救助的具體額度和方式。在乙方違反本協(xié)議約定或存在欺詐行為時，有權(quán)停止提供醫(yī)療救助服務(wù)，并要求乙方返還已獲得的救助款項。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和范圍，及時、足額地為乙方支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。積極履行醫(yī)療資源協(xié)調(diào)義務(wù)，為乙方爭取合理的醫(yī)療資源安排，盡最大努力保障乙方的治療需求。對乙方提供的個人信息和醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意的除外。定期向乙方通報醫(yī)療救助服務(wù)的進展情況，包括費用支付情況、資源協(xié)調(diào)結(jié)果等信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的醫(yī)療救助服務(wù)，包括醫(yī)療費用資助、醫(yī)療資源協(xié)調(diào)和醫(yī)療信息咨詢等。有權(quán)對甲方的服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違約行為或服務(wù)不到位的情況，有權(quán)要求甲方改正或采取補救措施。2.義務(wù)如實向甲方提供與醫(yī)療救助申請相關(guān)的個人信息、家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療診斷證明、費用明細等資料，并保證所提供資料的真實性、完整性和合法性。在接受醫(yī)療救助服務(wù)過程中，嚴(yán)格遵守[指定醫(yī)療機構(gòu)名稱]的各項規(guī)章制度，積極配合治療，按照醫(yī)囑按時服藥、接受檢查和治療。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自變更醫(yī)療救助申請時所確定的醫(yī)療機構(gòu)、治療方案或醫(yī)療費用支出范圍。如因特殊情況需要變更，應(yīng)提前向甲方提出申請并說明理由，經(jīng)甲方審核同意后方可變更。按照本協(xié)議約定的方式和時間，配合甲方辦理醫(yī)療費用報銷、結(jié)算等相關(guān)手續(xù)，提供必要的協(xié)助和證明材料。在獲得甲方醫(yī)療救助服務(wù)后，如有能力改善自身經(jīng)濟狀況，應(yīng)積極采取措施，努力提高自身的經(jīng)濟支付能力，減少對醫(yī)療救助的依賴。三、救助款項支付方式及時間1.支付方式甲方將根據(jù)乙方實際發(fā)生的醫(yī)療費用情況，按照以下方式進行支付：對于乙方在[指定醫(yī)療機構(gòu)名稱]先行墊付的醫(yī)療費用，甲方在收到乙方提供完整的費用報銷憑證及相關(guān)證明材料后，經(jīng)審核無誤，在[X]個工作日內(nèi)將應(yīng)資助的款項直接支付至乙方指定的銀行賬戶。對于需要甲方直接向醫(yī)療機構(gòu)支付的費用，甲方在與醫(yī)療機構(gòu)核對費用明細并確認(rèn)無誤后，在[X]個工作日內(nèi)將款項支付至醫(yī)療機構(gòu)指定賬戶。2.支付時間甲方應(yīng)在每月的[具體日期]對乙方上月的醫(yī)療費用情況進行匯總審核，并在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)完成款項支付。如遇特殊情況導(dǎo)致支付延遲，甲方應(yīng)及時通知乙方并說明原因。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付醫(yī)療救助款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部應(yīng)支付的救助款項及相應(yīng)違約金。若甲方因故意或重大過失導(dǎo)致乙方未能獲得應(yīng)有的醫(yī)療資源協(xié)調(diào)服務(wù)，影響乙方治療效果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費用、誤工損失、精神損害撫慰金等。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個人信息或醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)乙方實際損失確定。2.乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假資料騙取醫(yī)療救助款項，甲方有權(quán)要求乙方全額返還已獲得的救助款項，并按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。同時，甲方保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。若乙方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，擅自變更醫(yī)療機構(gòu)、治療方案或醫(yī)療費用支出范圍，導(dǎo)致甲方無法繼續(xù)按照協(xié)議提供救助服務(wù)的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，并按照本協(xié)議約定的救助金額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)或提供協(xié)助，導(dǎo)致甲方無法及時支付救助款項或完成服務(wù)的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，由此給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。五、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議履行期間，如有需要變更協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式解除本協(xié)議。若一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。在協(xié)議履行過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并協(xié)商解決善后事宜。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院