醫(yī)學(xué)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨病案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為內(nèi)分泌科的護(hù)理組長，我在臨床工作中接觸過不少甲狀旁腺功能亢進(jìn)（簡稱“甲旁亢”）患者。這類疾病因甲狀旁腺激素（PTH）異常升高，導(dǎo)致骨代謝紊亂、高鈣血癥及多系統(tǒng)損害，其中骨病是最直觀、最讓患者痛苦的表現(xiàn)——骨痛、骨折、身高縮短，甚至“縮成一團(tuán)”的體態(tài)，常讓患者誤以為是“老年骨質(zhì)疏松”或“關(guān)節(jié)炎”，延誤治療。記得去年冬天，一位65歲的王阿姨扶著腰走進(jìn)病房，她皺著眉頭說：“護(hù)士，我這骨頭疼了三年，走路都直不起腰，最近摔了一跤，肋骨斷了兩根，醫(yī)生說不是普通骨質(zhì)疏松……”這句話讓我意識(shí)到，甲旁亢骨病的識(shí)別與護(hù)理，對(duì)改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。今天，我就以王阿姨的病例為切入點(diǎn)，和大家分享這類患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹王阿姨，65歲，退休教師，主因“全身骨痛3年，加重伴肋骨骨折1周”入院?，F(xiàn)病史：3年前無誘因出現(xiàn)腰背部、雙下肢隱痛，活動(dòng)后加重，休息可緩解，未重視。2年前疼痛逐漸波及全身，夜間痛醒頻繁，自行服用“鈣片+維生素D”無效。1月前拖地時(shí)不慎跌倒，右側(cè)肋骨區(qū)劇烈疼痛，外院X線提示“右側(cè)第6、7肋骨骨折”；查血鈣3.2mmol/L（正常2.1-2.55），血磷0.7mmol/L（正常0.8-1.5），甲狀旁腺激素（PTH）890pg/ml（正常15-65）；骨密度提示腰椎L1-L4T值-3.5（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松）；頸部超聲見右側(cè)甲狀旁腺區(qū)2.3cm×1.8cm低回聲結(jié)節(jié)，考慮“甲狀旁腺腺瘤”。為進(jìn)一步治療收入我科。既往史：否認(rèn)糖尿病、腎??；無長期服藥史；絕經(jīng)15年，未行激素替代治療。個(gè)人史：飲食偏清淡，每日牛奶攝入約100ml；退休后久坐，極少戶外活動(dòng)。病例介紹心理狀態(tài)：因長期疼痛、骨折后活動(dòng)受限，王阿姨情緒低落，常說“活著遭罪”，夜間失眠，家屬（女兒）陪同，支持系統(tǒng)良好但缺乏疾病認(rèn)知。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨，我們需要從“生理-心理-社會(huì)”多維度評(píng)估，明確護(hù)理重點(diǎn)。身體評(píng)估骨骼系統(tǒng)：全身壓痛（腰椎、骨盆、雙下肢為著），脊柱后凸（身高較10年前縮短6cm），肋骨骨折處局部腫脹、壓痛（VAS疼痛評(píng)分6分），雙下肢肌力4級(jí)（正常5級(jí)），行走需扶拐。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：四肢輕度肌無力，腱反射減弱（高鈣血癥致神經(jīng)興奮性降低）。泌尿系統(tǒng)：夜尿3次/晚（長期高鈣致腎小管損傷），尿常規(guī)示尿鈣280mg/24h（正常100-250），提示高鈣尿癥。其他：皮膚干燥脫屑（高鈣影響皮膚代謝），食欲減退（近3月體重下降5kg）。心理社會(huì)評(píng)估王阿姨反復(fù)說：“我以為老了骨頭疼正常，誰知道是瘤子鬧的？”可見其對(duì)疾病認(rèn)知不足，因疼痛、活動(dòng)受限產(chǎn)生焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）；女兒雖細(xì)心照顧，但常問“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“以后還能走路嗎？”，提示家屬同樣存在知識(shí)缺口。輔助檢查關(guān)鍵數(shù)據(jù)血鈣3.2mmol/L（臨界高鈣危象值3.75mmol/L），血PTH890pg/ml（顯著升高）；骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：Ⅰ型膠原羧基端肽（CTX）1.2ng/ml（正常0.1-0.8），提示骨吸收活躍；頸部增強(qiáng)CT：右側(cè)甲狀旁腺腺瘤（2.5cm×1.9cm），血供豐富；雙能X線骨密度（DXA）：腰椎T值-3.5，髖部T值-3.2（均符合嚴(yán)重骨質(zhì)疏松）。評(píng)估小結(jié)：王阿姨的核心問題是“甲狀旁腺腺瘤導(dǎo)致PTH過度分泌，引發(fā)高鈣血癥、骨量丟失及全身骨痛”，需圍繞“緩解疼痛、預(yù)防骨折、控制高鈣、心理支持”制定護(hù)理方案。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮：與長期疼痛、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，失眠，反復(fù)詢問“能治好嗎？”）。05潛在并發(fā)癥（高鈣危象、腎功能損傷）：與持續(xù)高鈣血癥有關(guān)（依據(jù)：血鈣3.2mmol/L，尿鈣升高，夜尿增多）。06有受傷的危險(xiǎn)（病理性骨折）：與嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肌力下降有關(guān)（依據(jù)：既往肋骨骨折史，骨密度T值≤-3.5，雙下肢肌力4級(jí)）。03知識(shí)缺乏（疾病相關(guān)知識(shí)）：與未系統(tǒng)接觸甲旁亢及骨病知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)PTH、手術(shù)必要性認(rèn)知不足）。04基于評(píng)估，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下問題：01急性/慢性疼痛（骨痛）：與PTH升高致骨吸收增加、骨微結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分6分，夜間痛醒，全身骨壓痛）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長期改善預(yù)后”的目標(biāo)，并落實(shí)個(gè)體化措施。目標(biāo)1：1周內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下，夜間睡眠≥5小時(shí)措施：疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日3次（晨起、午后、睡前）使用VAS評(píng)分，記錄疼痛部位、誘因（如體位改變、活動(dòng)）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予雙膦酸鹽（唑來膦酸）抑制骨吸收，非甾體抗炎藥（塞來昔布）緩解輕中度疼痛；觀察藥物反應(yīng)（如雙膦酸鹽可能引起流感樣癥狀，需提前告知患者）。物理干預(yù)：疼痛部位（腰椎、髖部）予熱敷（40℃，每次20分鐘），配合輕柔按摩（避開骨折處）；指導(dǎo)患者采用“側(cè)臥位屈膝”體位減輕脊柱壓力。目標(biāo)2：住院期間無新發(fā)骨折措施：環(huán)境改造：病房地面防滑，床欄拉起，床邊放置防滑鞋；將常用物品（水杯、遙控器）置于患者觸手可及處，避免彎腰、轉(zhuǎn)身幅度過大?；顒?dòng)指導(dǎo)：協(xié)助患者坐起時(shí)“三步法”（平躺→半臥3分鐘→坐起），行走時(shí)使用四角拐（提前教會(huì)正確持拐姿勢(shì)：雙拐與肩同寬，患側(cè)先移）；禁止爬樓梯、提重物。肌力訓(xùn)練：每日2次床上抗阻訓(xùn)練（如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮），每次10分鐘，增強(qiáng)下肢力量。目標(biāo)3：出院前患者及家屬掌握甲旁亢骨病基本知識(shí)及自我管理要點(diǎn)措施：目標(biāo)2：住院期間無新發(fā)骨折個(gè)性化宣教：用“圖文手冊(cè)+視頻”講解PTH作用（“PTH過高會(huì)‘偷’骨頭里的鈣”）、腺瘤與骨病的關(guān)系（“切掉壞的腺體，PTH降了，骨頭才不會(huì)繼續(xù)‘爛’”）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“高鈣血癥的危害”（“血鈣太高會(huì)昏迷，甚至心臟停跳”）。用藥指導(dǎo)：列出“必須吃”（活性維生素D）和“慎吃”（鈣片，需根據(jù)術(shù)后血鈣調(diào)整）的藥物，用便簽標(biāo)注“塞來昔布餐后服，避免傷胃”。目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留10分鐘傾聽（王阿姨說“疼得不想活”，我握著她的手說：“您女兒每天變著法給您熬湯，她多希望媽媽能好起來？我們一起想辦法，先把疼止住”）；目標(biāo)2：住院期間無新發(fā)骨折成功案例分享：請(qǐng)同病房術(shù)后康復(fù)的李阿姨（已能自主行走）現(xiàn)身說法，增強(qiáng)信心；家屬參與：指導(dǎo)女兒學(xué)習(xí)“疼痛觀察記錄表”，鼓勵(lì)其多陪伴、少說教（如“媽媽今天疼輕了，咱們中午吃您最愛的鱸魚”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲旁亢骨病患者因高鈣、骨破壞，易發(fā)生三大并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測。病理性骨折觀察：關(guān)注患者活動(dòng)后是否出現(xiàn)“新部位劇痛、活動(dòng)受限”（如彎腰后腰痛加劇，可能腰椎骨折）；觸診局部有無異常隆起、骨擦感。護(hù)理：一旦發(fā)生，立即制動(dòng)（用頸托/腰托固定），避免搬運(yùn)時(shí)加重?fù)p傷；通知醫(yī)生完善X線檢查；指導(dǎo)患者“軸線翻身”（保持軀干直線），預(yù)防壓瘡。2.高鈣危象（血鈣＞3.75mmol/L）觀察：警惕“三多一少”（多尿、多飲、便秘、肌力下降）進(jìn)展為“意識(shí)模糊、心律失?！?；每日監(jiān)測血鈣（王阿姨入院前3日每12小時(shí)測1次），記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞2000ml）。護(hù)理：遵醫(yī)囑補(bǔ)液（生理鹽水3000-4000ml/日）促進(jìn)鈣排泄，使用降鈣素（密蓋息）抑制骨鈣釋放；若出現(xiàn)煩躁、抽搐，予地西泮鎮(zhèn)靜，保持呼吸道通暢。腎功能損傷觀察：監(jiān)測血肌酐（王阿姨入院時(shí)78μmol/L，正常）、尿比重（入院時(shí)1.010，偏低）；記錄夜尿次數(shù)（從3次減至1次后，提示腎小管功能改善）。護(hù)理：鼓勵(lì)每日飲水2000-2500ml（心腎功能正常者），避免濃茶、咖啡（加重鈣流失）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。07健康教育健康教育王阿姨術(shù)后（甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)）恢復(fù)良好，血鈣降至2.3mmol/L，PTH55pg/ml，疼痛評(píng)分1分。出院前，我們通過“一對(duì)一+返教”確保教育效果。1.疾病知識(shí)：強(qiáng)調(diào)“手術(shù)是根治關(guān)鍵，但術(shù)后需監(jiān)測PTH（3個(gè)月內(nèi)每月查1次），警惕復(fù)發(fā)”；解釋“骨修復(fù)需要時(shí)間（至少6-12個(gè)月），疼痛完全緩解可能需要3個(gè)月以上”。2.飲食指導(dǎo)：低鈣高磷（術(shù)后早期，避免血鈣反跳）：限制牛奶（每日≤200ml）、蝦皮、骨湯；增加雞蛋、瘦肉（磷含量高）；補(bǔ)鈣時(shí)機(jī)（術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)血鈣調(diào)整）：若血鈣＜2.1mmol/L，在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充鈣劑（如碳酸鈣D3，餐中服用）；健康教育維生素D補(bǔ)充：每日日曬30分鐘（10:00-15:00，暴露四肢），必要時(shí)口服骨化三醇（0.25μg/日）。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：以“室內(nèi)慢走+床邊拉伸”為主（每次10分鐘，每日3次）；術(shù)后3個(gè)月：逐步增加抗阻運(yùn)動(dòng)（如舉1kg啞鈴、坐起時(shí)雙手撐床），避免跳躍、快跑；終身禁忌：避免彎腰搬重物（＞5kg）、突然轉(zhuǎn)身（防椎體骨折）。4.隨訪計(jì)劃：術(shù)后1周：復(fù)查血鈣、PTH；術(shù)后1、3、6個(gè)月：復(fù)查骨密度、尿鈣；出現(xiàn)“骨痛加重、乏力、多尿”立即就診（警惕腺瘤殘留或復(fù)發(fā)）。08總結(jié)總結(jié)回顧王阿姨的護(hù)理過程，我深刻體會(huì)到：甲旁亢骨病的護(hù)理不僅是“緩解疼痛、防骨折”，更是“幫助患者重建對(duì)生活的希望”。從她入院時(shí)佝僂著背、滿眼絕望，到出院時(shí)挺直腰板和女兒合影，每一步都離不開“精準(zhǔn)評(píng)估-動(dòng)態(tài)調(diào)整-人文關(guān)懷”的結(jié)合。臨床中，甲旁亢骨病常被誤診為“老年骨質(zhì)疏松”，這要求我