醫(yī)學(xué)潰瘍性結(jié)腸炎灌腸案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育——“護(hù)”航康復(fù)03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科工作了8年的責(zé)任護(hù)士，我對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎（UlcerativeColitis，UC）患者的痛苦再熟悉不過。記得第一次跟著帶教老師接觸UC患者時(shí)，那個(gè)年輕女孩蜷在病床上，蒼白著臉說“護(hù)士，我又想上廁所了”，床單上的黏液膿血便還帶著腥氣——那場(chǎng)景至今刻在我腦子里。UC是一種病因未明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要累及直腸和結(jié)腸黏膜，以反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便、腹痛為典型表現(xiàn)。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)UC發(fā)病率近20年增長(zhǎng)了4倍，每10萬人中約有11.6人患病，且年輕患者占比超60%。在UC的治療體系中，灌腸給藥是重要的局部治療手段。藥物直接作用于病變黏膜，能快速緩解炎癥、促進(jìn)潰瘍愈合，尤其對(duì)左半結(jié)腸及直腸病變（約占UC的70%）效果顯著。但臨床中我發(fā)現(xiàn)，灌腸治療的效果不僅取決于藥物選擇，更與護(hù)理細(xì)節(jié)密切相關(guān)——從灌腸液溫度到患者體位擺放，從藥物保留時(shí)間到心理疏導(dǎo)，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響最終療效。今天，我想通過去年管過的一位典型病例，和大家分享UC灌腸治療的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2022年10月，我接診了42歲的王女士。她是社區(qū)小學(xué)的語文老師，平時(shí)性格開朗，但入院時(shí)整個(gè)人蔫得像被霜打了的葉子。主訴“反復(fù)腹瀉、黏液膿血便3年，加重1周”。追問病史得知，她3年前因工作壓力大出現(xiàn)腹瀉，每天3-4次，當(dāng)時(shí)沒重視，自行服用“黃連素”后緩解；此后每年發(fā)作2-3次，近1年發(fā)作頻率增加，大便帶血，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“UC”，口服美沙拉嗪治療，但因擔(dān)心藥物副作用，常自行減藥。1周前因加班勞累，癥狀突然加重：每日排便8-10次，便中膿血增多，伴左下腹痛（評(píng)分4分，NRS疼痛量表），里急后重明顯，夜間因腹痛腹瀉無法入睡，體重1個(gè)月內(nèi)下降5kg。入院查體：T37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，皮膚彈性差，左下腹壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音活躍（6次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白102g/L（偏低），C反應(yīng)蛋白28mg/L（升高），病例介紹糞便常規(guī)：紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（++），潛血（+）。腸鏡檢查提示：直腸至降結(jié)腸黏膜充血水腫，多發(fā)淺潰瘍，表面覆膿性分泌物，符合UC活動(dòng)期（Mayo評(píng)分3分，屬中重度活動(dòng)）。經(jīng)消化內(nèi)科團(tuán)隊(duì)討論，制定治療方案：口服美沙拉嗪緩釋片（1gqid）+局部灌腸（美沙拉嗪灌腸液4g+地塞米松5mg+0.9%氯化鈉100ml，每日1次，睡前保留灌腸）。我的任務(wù)，就是圍繞這一方案，做好全程護(hù)理。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士，我首先做了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——這是后續(xù)護(hù)理的“地基”。1.健康史評(píng)估：除了現(xiàn)病史，我還詳細(xì)詢問了既往史（無糖尿病、高血壓）、過敏史（無藥物食物過敏）、家族史（父母體健，無腸道疾病史）、生活習(xí)慣（喜食辛辣，常熬夜備課）。這些信息提示：她的病情加重與不規(guī)范用藥、飲食刺激、勞累密切相關(guān)。2.身體狀況評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注腸道癥狀和全身反應(yīng)。腹瀉次數(shù)（8-10次/日）、大便性狀（黏液膿血便，每次量約50-100ml）、腹痛特點(diǎn)（左下腹持續(xù)性隱痛，排便后稍緩解）；全身表現(xiàn)包括低熱（37.8℃）、貧血（Hb102g/L）、營(yíng)養(yǎng)狀況（BMI18.5，低于正常）、脫水體征（皮膚彈性差，尿量約1200ml/日）。護(hù)理評(píng)估3.心理社會(huì)評(píng)估：和王女士聊天時(shí)，她多次說“我是不是好不了了？”“上課總往廁所跑，學(xué)生都在背后議論”。她的丈夫工作忙，孩子上初中，家庭支持主要靠婆婆幫忙做飯，但婆婆總說“是你太嬌氣，吃點(diǎn)中藥就好”，這讓她既委屈又焦慮。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分14分，提示中度焦慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出5個(gè)主要護(hù)理診斷：05焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及影響工作生活有關(guān)：HAMA評(píng)分14分，自述“睡不好、沒力氣上課”。03急性疼痛（腹痛）與腸黏膜炎癥、痙攣及潰瘍刺激有關(guān)：左下腹壓痛，NRS評(píng)分4分。02腹瀉與腸道炎癥刺激致腸黏膜滲出、蠕動(dòng)增加有關(guān)：依據(jù)是每日排便8-10次，黏液膿血便。04營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與長(zhǎng)期腹瀉致營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、攝入不足有關(guān)：體重下降5kg，BMI18.5，Hb降低。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏UC規(guī)范治療及灌腸護(hù)理相關(guān)知識(shí)：曾自行減藥，對(duì)灌腸目的、配合要點(diǎn)不了解。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)明確才能有的放矢。我們的短期目標(biāo)（1周內(nèi)）是：腹瀉次數(shù)減少至4-5次/日，腹痛評(píng)分≤2分，患者掌握灌腸配合方法；長(zhǎng)期目標(biāo)（2周內(nèi)）是：大便性狀轉(zhuǎn)黃軟便，無膿血，營(yíng)養(yǎng)狀況改善（BMI≥19），焦慮緩解（HAMA≤7分）。腹瀉護(hù)理——“穩(wěn)”住腸道腹瀉是UC最直觀的癥狀，頻繁排便會(huì)加重黏膜損傷，還可能導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂。我做了三件事：嚴(yán)密觀察記錄：給王女士發(fā)了“排便日記”，讓她記錄每次大便的時(shí)間、量、性狀（用圖片標(biāo)注膿血比例），我每日匯總分析。入院第3天，她的排便次數(shù)降到6次，膿血減少，這說明治療起效了。飲食指導(dǎo)：急性期予低渣流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），避免牛奶（乳糖可能加重腹瀉）、粗纖維（芹菜、韭菜）、辛辣（辣椒、姜蒜）。她一開始說“沒味道吃不下”，我就建議她用少量低鹽雞湯調(diào)味，逐漸過渡到半流質(zhì)（爛面條、蒸蛋）。肛周皮膚護(hù)理：每次便后用溫水清洗，軟毛巾輕拍吸干，涂氧化鋅軟膏保護(hù)。她入院時(shí)肛周皮膚發(fā)紅，2天后就明顯好轉(zhuǎn)了。疼痛護(hù)理——“緩”解痙攣腹痛讓王女士坐立不安，我沒有直接依賴止痛藥，而是先嘗試非藥物干預(yù)：1體位調(diào)整：指導(dǎo)她取左側(cè)臥位（病變多在左半結(jié)腸），雙腿稍屈曲，減少腸道牽拉。2局部熱敷：用40℃左右的熱水袋（外包毛巾）敷左下腹，每次15分鐘，她反饋“肚子暖暖的，沒那么揪著疼了”。3分散注意力：她喜歡聽評(píng)書，我就教她疼的時(shí)候用手機(jī)播放《三國(guó)演義》，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的關(guān)注。4營(yíng)養(yǎng)支持——“補(bǔ)”足能量針對(duì)她的營(yíng)養(yǎng)不良，我聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定了方案：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：每天加餐2次營(yíng)養(yǎng)劑（瑞能，含短肽易吸收），每次100ml。一開始她嫌“甜得發(fā)膩”，我就陪她聊天分散注意力，慢慢也就習(xí)慣了。靜脈營(yíng)養(yǎng)輔助：入院前3天，她食欲差，我們予葡萄糖、氨基酸、維生素靜脈輸注，糾正負(fù)氮平衡。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每周測(cè)體重（第1周漲了0.5kg）、復(fù)查血紅蛋白（2周后115g/L），讓她看到自己在好轉(zhuǎn)。心理護(hù)理——“解”開心結(jié)王女士的焦慮像團(tuán)亂麻，我用了“三步法”：建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)多陪她10分鐘，聽她吐槽“學(xué)生作文寫跑題”“婆婆總逼她喝中藥”，不評(píng)價(jià)只共情：“確實(shí)，又要上課又要養(yǎng)病，太不容易了?！敝R(shí)賦能：用圖卡給她講UC的發(fā)病機(jī)制（腸道免疫失衡）、治療原理（口服藥+灌腸雙管齊下），告訴她“規(guī)范治療80%的患者能控制癥狀”。她一開始擔(dān)心“激素灌腸會(huì)變胖”，我解釋“地塞米松用量小，且局部吸收，全身副作用少”，她才放心。家庭支持：把她丈夫叫到病房，教他“妻子腹瀉時(shí)別催她快，遞杯溫水更暖心”；和婆婆溝通“中藥可以輔助，但不能代替西藥”。后來她丈夫每天下班后陪她散步，婆婆熬的粥也換成了她能吃的小米粥。灌腸護(hù)理——“精”準(zhǔn)操作這是本次護(hù)理的核心。灌腸效果好不好，關(guān)鍵在“三要素”：溫度、深度、保留時(shí)間。操作前準(zhǔn)備：藥物配置：嚴(yán)格無菌操作，美沙拉嗪灌腸液4g（需充分溶解）+地塞米松5mg+0.9%氯化鈉100ml，總量控制在100-150ml（太多易引起便意）。溫度調(diào)節(jié)：用體溫計(jì)測(cè)灌腸液溫度，39-41℃最合適（接近體溫，避免過冷刺激腸道痙攣，過熱燙傷黏膜）。王女士第一次灌腸時(shí)，我摸了摸液袋說：“有點(diǎn)涼，我再捂會(huì)兒，別讓您肚子不舒服?！彼χf“你們真細(xì)心”。環(huán)境與體位：灌腸前30分鐘讓她排空大便（必要時(shí)先清潔灌腸），病房拉好隔簾，室溫調(diào)至24℃。操作中配合：灌腸護(hù)理——“精”準(zhǔn)操作插入深度：用14號(hào)一次性肛管（較細(xì)，減少刺激），潤(rùn)滑后緩慢插入15-20cm（超過直腸乙狀結(jié)腸交界處，避免藥液剛灌完就排出）。王女士一開始緊張，肛管剛插入就想縮肚子，我一邊輕拍她后背一邊說：“像排便那樣放松，您越緊張，管子越難進(jìn)去?！蓖谱⑺俣龋核幰河?0ml注射器緩慢推注（每分鐘約20ml），太快會(huì)引起腹脹、便意。推注時(shí)觀察她的表情，她說“肚子脹”，我就停了10秒，等她適應(yīng)了再繼續(xù)。溝通安撫：整個(gè)過程和她聊天：“今天的藥是黃色的，像蜂蜜水不？”“您聞聞，有股中藥味嗎？”轉(zhuǎn)移她的注意力。操作后指導(dǎo)：體位變換：灌完后先左側(cè)臥位15分鐘（讓藥液覆蓋左半結(jié)腸），再改為仰臥位15分鐘，最后右側(cè)臥位15分鐘，確保藥液到達(dá)全結(jié)腸。王女士擔(dān)心“動(dòng)來動(dòng)去藥會(huì)流出來”，我解釋：“慢慢翻身，像小貓翻身那樣輕，藥就乖乖待在腸子里了。”灌腸護(hù)理——“精”準(zhǔn)操作保留時(shí)間：至少保留2小時(shí)（最好整夜）。她一開始只能保留1小時(shí)，我教她“想排便時(shí)做深呼吸，用手輕輕按壓肛門，慢慢就忍住了”。第3天，她興奮地說：“我昨晚居然保留了3小時(shí)！”觀察反饋：記錄每次灌腸后她的感受（是否腹脹、腹痛）、藥液是否漏出，及時(shí)調(diào)整操作細(xì)節(jié)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理UC活動(dòng)期和灌腸治療都可能引發(fā)并發(fā)癥，我們像“哨兵”一樣嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。中毒性巨結(jié)腸——最危險(xiǎn)的警報(bào)這是UC的致命并發(fā)癥，多因炎癥擴(kuò)散至腸肌層，導(dǎo)致腸壁張力下降、腸腔擴(kuò)張。我們重點(diǎn)觀察：癥狀：是否出現(xiàn)持續(xù)腹脹（腹圍每日增加2cm以上）、腹痛加劇、高熱（T＞38.5℃）。體征：腸鳴音是否減弱（正常4-5次/分，減弱＜3次/分）、腹部是否出現(xiàn)“鼓音區(qū)擴(kuò)大”。處理：王女士入院第2天訴“肚子脹”，我立即測(cè)腹圍（78cm，入院時(shí)75cm），聽腸鳴音（4次/分，正常），排除了巨結(jié)腸。后來確認(rèn)是灌腸后藥液刺激引起的暫時(shí)性腹脹，安撫后緩解。腸出血——最常見的急癥UC黏膜潰瘍易并發(fā)出血，表現(xiàn)為黑便（上消化道出血）或血便（下消化道出血）。我們每天觀察大便顏色，查糞便潛血。王女士入院時(shí)潛血（+），治療1周后轉(zhuǎn)陰，未出現(xiàn)活動(dòng)性出血。灌腸相關(guān)并發(fā)癥——最需預(yù)防的細(xì)節(jié)肛管損傷：操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免暴力插入。王女士第一次灌腸后說“肛門有點(diǎn)疼”，我檢查發(fā)現(xiàn)有輕微黏膜擦傷，之后每次都多涂些石蠟油，再?zèng)]出現(xiàn)過。藥物刺激：地塞米松可能引起局部灼熱感，我們調(diào)低溫到39℃，并提前告知她“可能有點(diǎn)熱，但很快就好”，她的耐受度明顯提高。07健康教育——“護(hù)”航康復(fù)健康教育——“護(hù)”航康復(fù)出院前3天，我給王女士做了系統(tǒng)的健康教育，把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”。疾病知識(shí)——“知”其然更知其所以然用PPT給她講UC的誘因（感染、勞累、情緒、飲食）、復(fù)發(fā)信號(hào)（大便次數(shù)增多、出現(xiàn)膿血），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療≠終身服藥，控制好可以減藥甚至停藥，但必須聽醫(yī)生的”。飲食指導(dǎo)——“吃”對(duì)才能少?gòu)?fù)發(fā)列了“宜吃清單”（蒸蛋、魚肉、南瓜泥）和“忌口清單”（火鍋、冰啤酒、堅(jiān)果），教她“吃飯細(xì)嚼慢咽，每口嚼20次”。她笑著說：“以前狼吞虎咽，現(xiàn)在要當(dāng)‘淑女’了。”用藥指導(dǎo)——“守”住治療的底線重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)美沙拉嗪要“定時(shí)定量”（餐后30分鐘服用，不能漏服），灌腸液要“睡前用”（保留時(shí)間更長(zhǎng)）。她之前自行減藥是因?yàn)椤坝X得不拉肚子就好了”，我用腸鏡圖片對(duì)比：“您看，黏膜還沒完全愈合，停藥就像房子沒裝修完就搬家，容易漏雨?！弊晕冶O(jiān)測(cè)——“敏”感捕捉危險(xiǎn)信號(hào)教她記“健康日記”，記錄大便次數(shù)、性狀、腹痛評(píng)分、用藥情況。特別提醒：“如果1天拉10次以上、大便全是血、肚子脹得像鼓，立刻來醫(yī)院！”生活方式——“養(yǎng)”成健康的習(xí)慣建議她“每天睡夠7小時(shí)，備課別超過晚上10點(diǎn)”“每周散步3次，每次20分鐘”。她有點(diǎn)猶豫：“學(xué)生馬上要考試了，不加班不行吧？”我拉著她的手說：“您身體好了，才能陪學(xué)生更久呀?！?8總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理過程，從入院時(shí)的焦慮無助到出院時(shí)的笑容滿面，我最深的體會(huì)是：U