醫(yī)學環(huán)境案例現(xiàn)場教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在臨床一線工作了15年的內(nèi)科帶教護士，我始終記得導師曾說過：“護理不是照本宣科的流程，而是用專業(yè)和溫度去回應每一個生命的求救信號。”這些年帶教新護士時，我最深的體會是：書本上的護理理論再扎實，若沒有真實案例的現(xiàn)場演練，面對患者時總會少一分“精準判斷的底氣”和“共情照護的細膩”。今天要分享的這個案例，是我去年參與搶救并全程護理的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。選擇這個案例，是因為它涵蓋了內(nèi)科急危重癥護理的核心環(huán)節(jié)——從急診識別到介入術(shù)后管理，從生理監(jiān)測到心理支持，從并發(fā)癥預防到長期康復指導，每一步都需要護理團隊“眼觀六路、耳聽八方”。更重要的是，這個案例讓我和團隊深刻體會到：醫(yī)學環(huán)境中的現(xiàn)場教學，不僅是技能的傳遞，更是“以患者為中心”思維的滲透。接下來，我將以第一視角，結(jié)合當時的護理記錄和個人感悟，完整呈現(xiàn)這一案例的護理全過程，希望能為各位同仁提供一份“可觸摸、可復制”的現(xiàn)場教學參考。02病例介紹病例介紹那是個周三的傍晚，急診綠色通道推進來一位62歲的男性患者王師傅。他捂著胸口，眉頭緊蹙，額頭上滲著冷汗，家屬跟在推床旁急得直抹眼淚：“護士！他說胸口像壓了塊大石頭，從下午5點疼到現(xiàn)在，吃了兩片硝酸甘油都沒緩解！”主訴：持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時，伴左肩背部放射痛，惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物）。現(xiàn)病史：患者4小時前勞作時突發(fā)胸痛，休息及含服硝酸甘油無緩解，疼痛逐漸加重，伴乏力、瀕死感。嘔吐后仍感胸悶，由120急診送入院。既往史：高血壓病史10年（最高160/100mmHg），規(guī)律服用氨氯地平；2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍）；吸煙史30年（20支/日），偶爾飲酒。急診檢查：病例介紹心電圖：V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV；心肌損傷標志物：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）8.6ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L（正常＜25U/L）；生命體征：T36.8℃，P105次/分（律齊），R20次/分，BP155/95mmHg；血氣分析：氧飽和度95%（未吸氧）；隨機血糖13.2mmol/L。診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血壓病2級（高危）；2型糖尿病。治療經(jīng)過：入院30分鐘內(nèi)啟動“胸痛中心”流程，急診行冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），術(shù)中見左前降支（LAD）近段99%狹窄，植入支架1枚，術(shù)后返回CCU監(jiān)護。病例介紹王師傅被推進CCU時，我作為責任護士已提前備好床單位：除顫儀、心電監(jiān)護、吸氧裝置、急救藥品均處于備用狀態(tài)。他臉色蒼白，仍訴“胸口悶痛沒完全消”，我一邊連接監(jiān)護儀，一邊輕聲安撫：“王師傅，我們已經(jīng)給您開通了靜脈通路，止痛藥和擴血管藥馬上用，您盡量放松，我們守著您呢。”03護理評估護理評估護理評估是制定個性化護理方案的“基石”。針對急性心肌梗死患者，我們需要從“生理-心理-社會”多維度快速采集信息，尤其要抓住“時間就是心肌，時間就是生命”的關(guān)鍵期。身體評估（重點關(guān)注循環(huán)系統(tǒng)）疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），王師傅自述疼痛評分7分（0分為無痛，10分為劇痛），性質(zhì)為“壓榨樣”，位置固定于胸骨后，向左肩放射，與活動相關(guān)（勞作誘發(fā)），無隨呼吸加重（排除胸膜性疼痛）。01生命體征：入CCU時P98次/分（竇性心律），BP140/85mmHg（較入院時下降，與心肌收縮力減弱有關(guān)），R18次/分（平穩(wěn)），SpO?97%（鼻導管吸氧2L/min）。02循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈無怒張，雙肺底未聞及濕啰音（暫無心衰表現(xiàn)）；四肢皮膚溫暖（末梢循環(huán)尚可），足背動脈搏動對稱（排除下肢動脈栓塞）。03穿刺點評估：PCI術(shù)后右側(cè)橈動脈穿刺點加壓包扎，無滲血、血腫，右手皮膚溫度、顏色正常，橈動脈搏動可觸及（需警惕穿刺部位出血或血栓）。04心理社會評估王師傅是家里的“頂梁柱”，平時幫兒子經(jīng)營小超市，突然發(fā)病讓他焦慮不已：“護士，我這病是不是治不好了？以后還能干活嗎？”老伴在旁抹淚：“他要是倒下了，我們娘倆可怎么辦？”可見患者存在明顯的疾病認知不足和家庭支持壓力。輔助檢查動態(tài)追蹤術(shù)后2小時復查hs-cTnI12.5ng/mL（符合心肌梗死演變規(guī)律），CK-MB150U/L（仍在上升期）；凝血功能：D-二聚體0.8μg/mL（輕度升高，需警惕血栓風險）；血糖11.8mmol/L（高于目標值，需加強控制）。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們團隊通過護理查房討論，明確了以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：2急性疼痛與心肌缺血缺氧致乳酸等代謝產(chǎn)物積聚刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：患者主訴持續(xù)胸痛，NRS評分7分，伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)如冷汗、心率增快）。3心輸出量減少與心肌細胞壞死致收縮力下降有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后血壓較基礎(chǔ)值降低，心率代償性增快，心肌損傷標志物顯著升高）。4活動無耐力與心肌氧供需失衡、心功能下降有關(guān)（依據(jù)：患者稍作移動即感乏力，拒絕主動翻身）。5焦慮與疾病突發(fā)、預后不確定及家庭角色中斷有關(guān)（依據(jù)：患者反復詢問“能否康復”，家屬情緒緊張）。護理診斷潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、出血（PCI術(shù)后穿刺點/消化道）與心肌缺血再灌注損傷、抗栓治療相關(guān)（依據(jù)：急性心梗24小時內(nèi)是室性心律失常高發(fā)期，術(shù)后需聯(lián)合使用阿司匹林+替格瑞洛抗血小板）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準、有依據(jù)”。我們針對每個診斷制定了具體方案，并在實施中動態(tài)調(diào)整。急性疼痛目標：2小時內(nèi)疼痛評分降至3分以下，4小時內(nèi)疼痛消失。措施：持續(xù)心電監(jiān)護，每30分鐘評估疼痛部位、性質(zhì)、評分及伴隨癥狀（如惡心、出汗）；遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射（注意呼吸抑制，用藥后監(jiān)測R≥12次/分），硝酸甘油5μg/min微泵維持（根據(jù)血壓調(diào)整，收縮壓≥90mmHg）；協(xié)助取半臥位（減少回心血量，降低心肌耗氧），保持環(huán)境安靜，避免刺激（如家屬大聲交談）；指導患者用“鼻吸口呼”法緩慢呼吸（降低交感神經(jīng)張力）。心輸出量減少目標：24小時內(nèi)維持BP110-130/70-85mmHg，心率60-80次/分（竇性心律），尿量≥0.5mL/kg/h（王師傅體重70kg，尿量≥35mL/h）。措施：每小時記錄血壓、心率、尿量（使用精密尿袋），觀察皮膚溫度、顏色及頸靜脈充盈度；控制輸液速度（≤50mL/h），避免容量負荷過重；遵醫(yī)囑使用美托洛爾（β受體阻滯劑，降低心肌耗氧），監(jiān)測心率≥55次/分；觀察有無呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰（急性左心衰征兆），床旁備呋塞米等利尿劑?；顒訜o耐力目標：3日內(nèi)逐步完成“床上被動活動→床邊坐起→室內(nèi)短距離行走”。措施：制定分級活動計劃（術(shù)后6小時：床上被動四肢按摩；12小時：主動翻身、屈伸下肢；24小時：搖高床頭30坐起5分鐘；48小時：床邊坐椅10分鐘；72小時：室內(nèi)行走10米×2次）；活動前評估心率、血壓（較靜息時增幅＜20%），活動中陪伴并觀察有無胸痛、氣促，出現(xiàn)則立即停止；指導家屬協(xié)助患者進食、洗漱（避免用力排便，予緩瀉劑乳果糖預防便秘）。焦慮目標：3日內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7量表）從12分（中度焦慮）降至7分以下。措施：每日固定時間與患者及家屬溝通（如晨間護理后），用通俗語言解釋“支架手術(shù)已開通血管，配合治療可恢復正常生活”；邀請康復期患者視頻分享（“我術(shù)后3個月就遛彎買菜了”），增強信心；指導家屬參與護理（如協(xié)助按摩下肢），傳遞“我們一起幫您康復”的支持感；必要時聯(lián)系心理科會診（本例患者經(jīng)溝通后焦慮緩解，未需藥物干預）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急性心梗術(shù)后72小時是并發(fā)癥“高發(fā)窗口”，護理團隊需“眼尖、手快、腦靈”，提前識別征兆并快速干預。心律失常觀察重點：持續(xù)心電監(jiān)護，尤其注意前24小時（室性早搏、室速、室顫風險最高）；護理要點：發(fā)現(xiàn)室早＞5次/分、多源室早或RonT現(xiàn)象（室早落在T波上），立即報告醫(yī)生；床旁備利多卡因、胺碘酮及除顫儀，熟練掌握電除顫流程（本例患者術(shù)后6小時出現(xiàn)偶發(fā)室早，未進展，予胺碘酮后消失）。心力衰竭觀察重點：聽診雙肺濕啰音（從肺底漸向上蔓延），監(jiān)測BNP（腦鈉肽）動態(tài)變化（術(shù)后24小時BNP由150pg/mL升至280pg/mL，提示早期心衰）；護理要點：限制液體入量（＜1500mL/日），取半臥位，氧流量增至4L/min（維持SpO?≥95%）；遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推，記錄24小時出入量（本例患者經(jīng)利尿后BNP降至200pg/mL，未出現(xiàn)急性肺水腫）。出血觀察重點：橈動脈穿刺點滲血、皮下瘀斑（每2小時檢查1次）；黑便、牙齦出血、皮膚瘀點（抗血小板治療常見并發(fā)癥）；護理要點：穿刺點加壓繃帶24小時后拆除，指導患者右手24小時內(nèi)避免用力（如提重物）；監(jiān)測血紅蛋白（術(shù)后24小時Hb130g/L，無下降）；予軟食（避免生硬食物損傷消化道），本例未發(fā)生出血事件。07健康教育健康教育“護理的終點不是出院，而是患者能自主管理健康?！蔽覀冡槍ν鯉煾档那闆r，分三階段開展健康教育，確保“院外護理不斷檔”。住院期（術(shù)后1-3天）用藥指導：強調(diào)“雙抗”（阿司匹林+替格瑞洛）需服用至少12個月，不可自行停藥；降糖藥（二甲雙胍）需與餐同服，監(jiān)測空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后＜10mmol/L；活動禁忌：1個月內(nèi)避免劇烈運動（如搬運重物）、情緒激動；癥狀預警：教會患者識別“再發(fā)胸痛（＞15分鐘不緩解）、呼吸困難、頭暈”等危險信號，立即撥打120。2.出院前（術(shù)后5-7天）康復計劃：制定“3-6個月循序漸進”運動方案（術(shù)后1個月：每日散步20分鐘；2個月：打太極拳；3個月：慢跑5分鐘/次）；住院期（術(shù)后1-3天）飲食管理：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、綠葉菜），糖尿病飲食（控制主食量，用粗雜糧替代精米白面）；隨訪安排：出院后1周心內(nèi)科門診復查（心電圖、心肌酶），1個月查血常規(guī)、凝血功能，3個月評估心功能（心臟彩超）。出院后（長期）生活方式干預：戒煙（提供戒煙門診聯(lián)系方式）、限酒（每日酒精＜25g）、規(guī)律作息（保證7小時睡眠）；心理支持：鼓勵加入“心?；颊呋ブ骸?，分享康復經(jīng)驗，減少孤獨感；家庭支持強化：指導家屬學習心肺復蘇（CPR）基本操作（如判斷意識、胸外按壓），關(guān)鍵時刻能“救命”。王師傅出院時，拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在知道怎么照顧自己了，回家一定按時吃藥、好好鍛煉?！笨粗劾镏匦掠辛斯猓液蛨F隊都覺得所有的付出值得。08總結(jié)總結(jié)這個案例的護理過程，像一面鏡子，照見了急危重癥護理的“三重境界”：技術(shù)的精準、觀察的敏銳、人文的溫度。從急診分診到術(shù)后康復，每一個護理決策都需要基于嚴謹?shù)脑u估；每一次并發(fā)癥的化解，都依賴于日常技能的扎實訓練；而患者從焦慮到安心的轉(zhuǎn)變，則離不開我們“把患