醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)股四頭肌肌腱斷裂案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科臨床一線工作十余年的護(hù)理人員，我始終記得第一次參與股四頭肌肌腱斷裂患者救治時的震撼——那是一位45歲的男性患者，因打籃球時急停起跳導(dǎo)致右膝劇痛、無法站立，急診MRI顯示股四頭肌肌腱完全斷裂。當(dāng)時我站在手術(shù)間外，聽主刀醫(yī)生說：“這種損傷看似是‘肌肉拉傷’，實(shí)則是肌腱從髕骨止點(diǎn)處的‘撕脫’，若處理不當(dāng)，患者可能永久失去伸膝功能?！边@句話讓我深刻意識到：股四頭肌肌腱斷裂雖不如骨折常見（文獻(xiàn)報(bào)道年發(fā)病率約1.3/10萬），但對患者生活質(zhì)量的影響卻極為深遠(yuǎn)——它不僅關(guān)乎“能不能走路”，更關(guān)乎能否完成上下樓梯、從坐位站起等日常動作。這些年，我接觸過搬運(yùn)工、運(yùn)動員、中老年退行性變患者等不同群體的股四頭肌肌腱斷裂案例，愈發(fā)感受到：從急診接診到術(shù)后康復(fù)，護(hù)理工作貫穿全程，既要精準(zhǔn)評估損傷程度，又要細(xì)致管理疼痛、預(yù)防并發(fā)癥，更要通過個性化指導(dǎo)幫助患者重建功能。今天，我將以2023年收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，與大家分享這類損傷的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年8月15日，急診科轉(zhuǎn)入一位52歲男性患者王師傅。他是一名裝修工人，主訴“右膝劇烈疼痛伴無法伸膝2小時”。追問病史：當(dāng)天搬運(yùn)地板時，右膝突然“卡住”，隨后聽到“啪”的一聲響，立即摔倒在地，右膝無法自主抬起。查體見：右膝前上方腫脹明顯（髕骨上緣3cm處壓痛顯著），髕骨下移（與健側(cè)對比，髕骨上極至髂前上棘距離縮短2cm），伸膝肌力0級（無法對抗重力完成伸膝動作），浮髕試驗(yàn)（-）（排除關(guān)節(jié)腔大量積血）。急診MRI提示：右側(cè)股四頭肌肌腱髕骨止點(diǎn)處完全斷裂，斷端分離約1.5cm，周圍軟組織水腫。入院后完善血常規(guī)、凝血功能（均正常），排除手術(shù)禁忌，傷后6小時在腰硬聯(lián)合麻醉下行“股四頭肌肌腱斷裂修補(bǔ)+錨釘內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中見肌腱斷端呈“馬尾狀”撕脫，清理斷端后以2枚帶線錨釘固定于髕骨上極，縫合肌腱斷端并加強(qiáng)。術(shù)后右膝伸直位支具固定，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到患者后，我們立即啟動系統(tǒng)評估——這是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)，更是避免遺漏風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。術(shù)前評估（急診至手術(shù)前）1疼痛評估：患者主訴疼痛VAS評分8分（10分制），定位右膝前上方，靜息時持續(xù)痛，活動時加劇。觀察到其面色蒼白、出汗，雙眉緊蹙，符合急性劇烈疼痛表現(xiàn)。2功能障礙評估：右下肢主動伸膝不能（肌力0級），被動伸膝時患者因疼痛抗拒，屈膝范圍約30（健側(cè)0-135）。3心理狀態(tài)：患者反復(fù)說“我還要干活養(yǎng)家，腿廢了怎么辦？”，家屬焦慮詢問“手術(shù)能恢復(fù)嗎？會不會留后遺癥？”，提示存在明顯焦慮情緒。4合并癥篩查：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史，吸煙史20年（每日10支），這是術(shù)后感染和血栓的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。術(shù)后評估（返回病房24小時內(nèi)）生命體征：血壓125/78mmHg，心率78次/分，體溫36.8℃（正常）。傷口與肢端血運(yùn)：右膝前側(cè)縱行切口長約8cm，敷料干燥無滲血，觸診皮溫與健側(cè)相近；右足背動脈搏動（++），皮膚色澤紅潤，趾端毛細(xì)血管充盈時間2秒（正?！?秒）。疼痛與感覺：VAS評分4分（術(shù)后6小時，已給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛），右小腿及足部無麻木、刺痛（排除神經(jīng)損傷）。支具固定情況：支具維持右膝0伸直位，綁帶松緊度可容納1指（避免過緊影響血運(yùn)或過松導(dǎo)致肌腱再次斷裂）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與術(shù)后制動可能導(dǎo)致的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)（依據(jù)：患者年齡52歲，長期制動風(fēng)險(xiǎn)高）。4焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問“能否恢復(fù)工作”）。5基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：1急性疼痛：與肌腱斷裂、手術(shù)創(chuàng)傷及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評分術(shù)前8分，術(shù)后4分）。2軀體活動障礙：與肌腱斷裂后伸膝功能喪失、術(shù)后支具固定有關(guān)（依據(jù)：伸膝肌力0級，主動活動不能）。3潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（DVT）、傷口感染、肌腱再斷裂（依據(jù)：患者吸煙史、術(shù)后制動、手術(shù)切口暴露）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“控制疼痛-保護(hù)修復(fù)-促進(jìn)功能-心理支持”。急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后24小時VAS≤3分）藥物干預(yù)：術(shù)后6小時給予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成），12小時后口服塞來昔布200mg（注意觀察胃腸道反應(yīng)）。非藥物干預(yù)：抬高右下肢20（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；冰袋冷敷切口周圍（每次15分鐘，間隔1小時，避免凍傷），降低局部代謝率、減輕腫脹；指導(dǎo)患者聽輕音樂分散注意力。效果評價：術(shù)后12小時患者主訴“疼痛明顯減輕，能安靜入睡”，VAS評分2分。（二）軀體活動障礙干預(yù)（目標(biāo)：術(shù)后2周可在支具保護(hù)下部分負(fù)重行走）早期制動保護(hù)：嚴(yán)格維持右膝0伸直位支具固定，翻身時保持下肢中立位（家屬協(xié)助托扶小腿），避免屈膝動作（防止肌腱縫合處張力過大）。漸進(jìn)式功能鍛煉（術(shù)后第1天開始）：急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后24小時VAS≤3分）踝泵運(yùn)動：主動背伸-跖屈踝關(guān)節(jié)（5秒/次，10次/組，3組/日），促進(jìn)下肢血液循環(huán)；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容股四頭肌等長收縮：繃緊大腿前側(cè)肌肉（保持5秒，放松5秒，10次/組，3組/日），避免肌肉萎縮；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容術(shù)后1周：在治療師指導(dǎo)下，使用CPM機(jī)（持續(xù)被動運(yùn)動）從0-15開始，每日2次，每次30分鐘（根據(jù)患者耐受度調(diào)整角度）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（三）廢用綜合征預(yù)防（目標(biāo)：術(shù)后4周伸膝肌力達(dá)3級，關(guān)節(jié)活動度≥90）抗阻訓(xùn)練（術(shù)后2周，經(jīng)醫(yī)生評估肌腱愈合良好后）：在支具允許范圍內(nèi)（0-30），使用彈力帶進(jìn)行伸膝抗阻練習(xí)（從1級阻力開始，逐漸增加）；急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后24小時VAS≤3分）關(guān)節(jié)松動術(shù)：由康復(fù)護(hù)士手法輔助屈膝（從30開始，每日2次，每次5分鐘），配合熱敷（40℃熱毛巾敷膝前，10分鐘/次）軟化組織；平衡與負(fù)重訓(xùn)練（術(shù)后3周）：扶雙拐患側(cè)足尖點(diǎn)地（負(fù)重≤10kg），逐步過渡到部分負(fù)重（患側(cè)負(fù)重30%體重），訓(xùn)練時保持軀干直立，避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)扣。（四）焦慮干預(yù)（目標(biāo)：3日內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）≤5分）信息支持：用通俗語言解釋手術(shù)過程（“醫(yī)生用錨釘把肌腱‘縫’回髕骨，就像修衣服打補(bǔ)丁”），展示同類患者術(shù)后3個月恢復(fù)工作的案例（經(jīng)患者同意的照片及視頻）；家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴時多鼓勵（如“今天您能自己抬腳尖了，比昨天進(jìn)步！”），避免在患者面前討論經(jīng)濟(jì)壓力；放松訓(xùn)練：每日1次引導(dǎo)式想象（“想象您站在裝修好的新房里，膝蓋輕松地上下樓梯……”），配合深呼吸（鼻吸4秒，口呼6秒）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理股四頭肌肌腱斷裂術(shù)后最棘手的問題就是并發(fā)癥，稍有疏忽可能前功盡棄。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、髕骨下10cm），若差值＞2cm提示腫脹；觀察小腿是否有壓痛（Homans征）、皮膚溫度是否升高。預(yù)防措施：術(shù)后6小時開始使用間歇性氣壓泵（每次30分鐘，2次/日）；指導(dǎo)患者戒煙（尼古丁會收縮血管）；低分子肝素鈣4000IU皮下注射（術(shù)后12小時開始，持續(xù)至術(shù)后2周）。傷口感染觀察要點(diǎn)：每日檢查切口（換藥時嚴(yán)格無菌操作），若出現(xiàn)紅腫、滲液（尤其是膿性滲液）、局部皮溫升高（＞對側(cè)2℃），或體溫＞38.5℃，提示感染可能。護(hù)理措施：保持敷料干燥（出汗或滲血時及時更換）；指導(dǎo)患者避免抓撓切口；糖尿病患者需監(jiān)測血糖（控制空腹＜7mmol/L）。本例患者術(shù)后3天切口無滲液，7天拆線時甲級愈合。肌腱再斷裂觀察要點(diǎn)：若患者突然出現(xiàn)膝前劇痛、伸膝無力加重，或觸及肌腱斷端空虛感，需立即報(bào)告醫(yī)生（可能因過早負(fù)重或劇烈活動導(dǎo)致）。預(yù)防措施：嚴(yán)格限制屈膝角度（術(shù)后4周內(nèi)＜60）；指導(dǎo)患者坐立時使用高凳（避免屈膝＞90）；如廁時使用坐便器（禁止蹲廁）。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：術(shù)后2周若屈膝角度＜30，或4周＜60，提示可能出現(xiàn)僵硬。干預(yù)措施：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)松動術(shù)；熱敷后行主動-輔助屈膝（利用健側(cè)腿下壓患側(cè)小腿）；必要時使用持續(xù)被動運(yùn)動（CPM）機(jī)逐步增加角度。07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)榛颊咧贫恕叭A式”健康教育計(jì)劃，確?？祻?fù)“不斷檔”。術(shù)后1-4周（居家康復(fù)期）支具使用：24小時佩戴支具（睡眠時也需佩戴），僅在功能鍛煉時取下（每次不超過30分鐘）；活動限制：避免屈膝＞60（可通過鏡子觀察角度），禁止跑跳、上下樓梯；疼痛管理：若活動后疼痛VAS＞3分，需暫停鍛煉并冰敷；飲食指導(dǎo)：多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、豆類）和維生素C（獼猴桃、西蘭花），促進(jìn)肌腱愈合；戒煙（本例患者承諾“為了腿，一定戒”）。術(shù)后5-8周（功能強(qiáng)化期）STEP1STEP2STEP3支具調(diào)整：經(jīng)醫(yī)生評估后，支具可調(diào)整為日間佩戴（夜間取下），允許屈膝至90；力量訓(xùn)練：開始靜蹲練習(xí)（背靠墻，屈膝30，保持30秒/次，5次/組）；使用樓梯機(jī)進(jìn)行低強(qiáng)度踏階訓(xùn)練（每次10分鐘，2次/日）；復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后6周復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI（評估肌腱愈合情況），術(shù)后8周復(fù)查X線（觀察錨釘位置）。術(shù)后3個月（回歸生活期）01工作指導(dǎo)：裝修工作需延遲至術(shù)后4-6個月（根據(jù)肌力恢復(fù)情況），初期避免搬運(yùn)＞10kg重物；02運(yùn)動建議：可進(jìn)行游泳、騎自行車等低沖擊運(yùn)動，避免籃球、足球等急停起跳動作；03長期隨訪：每3個月門診復(fù)查（評估伸膝肌力、關(guān)節(jié)活動度），持續(xù)至術(shù)后1年。08總結(jié)總結(jié)回想起王師傅出院時的場景——他站在護(hù)士站，試著用右膝從坐位站起，雖然動作還有些慢，但臉上的笑容比剛?cè)朐簳r燦爛了許多。他說：“護(hù)士，我記下了你們教的鍛煉方法，回家一定好好練！”這讓我深刻體會到：股四頭肌肌腱斷裂