醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)急性腸缺血再灌注損傷教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為普外科工作近十年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)：“腸道是人體的‘第二大腦’，更是危重患者的‘晴雨表’。”急性腸缺血再灌注損傷（intestinalischemia-reperfusioninjury，IIRI）是普外科、急診外科乃至ICU的常見(jiàn)危重癥，它像一場(chǎng)“腸道地震”——腸管因缺血缺氧瀕臨“崩潰”，恢復(fù)血流后卻因自由基爆發(fā)、炎癥風(fēng)暴等二次打擊，反而加重?fù)p傷。這種“救命操作引發(fā)的新危機(jī)”，常讓患者從腸梗阻、腸系膜血管栓塞等原發(fā)病的陰影中，陷入更復(fù)雜的病理循環(huán)。我曾參與搶救過(guò)一位68歲的腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者，術(shù)中恢復(fù)血流后，原本紫紺的腸管逐漸轉(zhuǎn)紅，大家剛松口氣，術(shù)后6小時(shí)卻出現(xiàn)腹脹加劇、血乳酸持續(xù)升高。那時(shí)我才真正意識(shí)到：IIRI不是“血流恢復(fù)就萬(wàn)事大吉”，而是需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)從術(shù)前預(yù)判、術(shù)中配合到術(shù)后全程監(jiān)護(hù)的系統(tǒng)工程。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，和大家一起梳理急性腸缺血再灌注損傷的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹記得去年深秋的一個(gè)夜班，120送來(lái)了59歲的王師傅。他捂著肚子蜷縮在平車上，額頭滲著冷汗：“大夫，我疼了快10小時(shí)了，剛開(kāi)始是肚臍周圍絞著疼，現(xiàn)在整個(gè)肚子都脹得要炸了……”家屬補(bǔ)充說(shuō)，王師傅有房顫病史5年，平時(shí)沒(méi)規(guī)律吃抗凝藥。急診查體：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/60mmHg；全腹壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音弱（1次/分）；血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；血乳酸4.1mmol/L（正常0.5-1.6）；D-二聚體3.8μg/mL（正常＜0.5）。急診CTA提示：腸系膜上動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端血栓栓塞，空腸近端至回腸中段約120cm腸管供血區(qū)密度不均，考慮缺血改變。病例介紹術(shù)中見(jiàn)：腸系膜上動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端完全閉塞，對(duì)應(yīng)腸管呈暗紫色，無(wú)蠕動(dòng)，系膜血管無(wú)搏動(dòng)；取栓后，阻斷鉗開(kāi)放瞬間，腸管逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色，表面可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，系膜邊緣小血管開(kāi)始緩慢滲血——這是典型的缺血再灌注表現(xiàn)。術(shù)者保留了看似“存活”的腸管，行腸排列固定，放置腹腔引流管1根（術(shù)后引流出淡紅色液體約200mL/日）。術(shù)后診斷：①腸系膜上動(dòng)脈栓塞；②急性腸缺血再灌注損傷；③持續(xù)性房顫；④高血壓病2級(jí)（高危）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的王師傅，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。病史與治療經(jīng)過(guò)評(píng)估重點(diǎn)追溯缺血時(shí)間：從腹痛發(fā)作到取栓手術(shù)，共12小時(shí)（缺血時(shí)間＞6小時(shí)即可能發(fā)生不可逆損傷）；再灌注時(shí)間：術(shù)后6小時(shí)（此時(shí)正是自由基釋放、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的高峰）?；A(chǔ)疾病方面，房顫是血栓來(lái)源的“罪魁”，高血壓會(huì)加重血管內(nèi)皮損傷，這些都是IIRI的高危因素。身體狀況評(píng)估生命體征：術(shù)后2小時(shí)，P105次/分（竇速），BP102/65mmHg（需警惕低血容量），SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；腹部體征：腹脹（腹圍較術(shù)前增加5cm），全腹輕壓痛，無(wú)明顯肌緊張，腹腔引流液為淡紅色，無(wú)渾濁；胃腸功能：胃管引出墨綠色液體約150mL/小時(shí)（提示胃潴留），肛門未排氣；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后4小時(shí)復(fù)查：血乳酸3.2mmol/L（較前下降但仍高），C反應(yīng)蛋白（CRP）89mg/L（正常＜10），D-二聚體4.1μg/mL（血栓仍在激活）；器官功能：尿量30mL/h（需警惕腎灌注不足），ALT68U/L（輕度升高，提示全身炎癥反應(yīng)）。心理社會(huì)評(píng)估王師傅清醒后反復(fù)問(wèn)：“我的腸子還能保住嗎？會(huì)不會(huì)要切？”家屬攥著病歷本，聲音發(fā)顫：“我們就怕他挺不過(guò)去……”可見(jiàn)，患者和家屬對(duì)疾病預(yù)后的恐懼、對(duì)治療的不確定感非常強(qiáng)烈，這也是影響康復(fù)的重要因素。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.組織灌注無(wú)效（腸道）與缺血再灌注導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷、微血栓形成有關(guān)2.體液不足與腸壁水腫滲出、胃腸減壓丟失、術(shù)后禁食有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：術(shù)后4小時(shí)尿量30mL/h（＜0.5mL/kg/h），心率偏快，血壓偏低。依據(jù)：血乳酸升高、腸管顏色暗紅伴出血點(diǎn)、腹脹進(jìn)行性加重。疼痛與腸管缺血再灌注損傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴“肚子脹疼”，NRS疼痛評(píng)分5分（中度疼痛）。依據(jù)：CRP升高、腸管缺血時(shí)間長(zhǎng)、存在低灌注狀態(tài)。4.潛在并發(fā)癥：腹腔感染、多器官功能障礙綜合征（MODS）、腸瘺與腸黏膜屏障破壞、細(xì)菌移位、炎癥因子風(fēng)暴有關(guān)0201焦慮與疾病預(yù)后不確定、環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情，家屬睡眠差、情緒焦慮。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“以腸道灌注為核心、多器官支持為基礎(chǔ)、心理干預(yù)為輔助”的護(hù)理方案。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)改善腸道灌注，血乳酸≤2mmol/L，腹脹緩解（腹圍減少3-5cm）措施：循環(huán)支持：嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量，維持CVP8-12cmH?O（術(shù)后6小時(shí)CVP6cmH?O，遵醫(yī)囑予乳酸林格液500mL靜滴，30分鐘內(nèi)輸入，之后調(diào)整至100mL/h）；監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)MAP≥65mmHg），必要時(shí)使用去甲腎上腺素（本例未用）；護(hù)理目標(biāo)與措施抗凝與改善微循環(huán)：術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始低分子肝素4000U皮下注射（需避開(kāi)手術(shù)切口），觀察注射部位有無(wú)瘀斑；遵醫(yī)囑予前列地爾10μg入壺（擴(kuò)血管、抑制血小板聚集）；腸內(nèi)壓力管理：保持胃管通暢（每2小時(shí)回抽1次，避免折疊），必要時(shí)低壓灌腸（本例術(shù)后24小時(shí)予生理鹽水100mL+開(kāi)塞露20mL低壓灌腸，30分鐘后排出少量褐色稀便，腹脹稍緩解）；體位干預(yù)：取半臥位（抬高床頭30），促進(jìn)腹腔積液流向盆腔，減輕腸管壓迫。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，尿量≥0.5mL/kg/h，心率≤90次/分措施：精準(zhǔn)補(bǔ)液：建立雙靜脈通道（一路用于擴(kuò)容，一路用于血管活性藥物/抗生素），使用輸液泵控制速度；記錄24小時(shí)出入量（包括胃腸減壓量、腹腔引流量、尿量），術(shù)后前3天每日入量=前1日總出量+500mL（生理需要量）；護(hù)理目標(biāo)與措施電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯ㄐg(shù)后6小時(shí)血鉀3.2mmol/L，予10%氯化鉀15mL加入500mL鹽水中靜滴，控制速度＜1g/h）；營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后48小時(shí)腸功能未恢復(fù)（未排氣），予全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），熱卡25kcal/kg/d（本例59kg，約1475kcal/d）；一旦出現(xiàn)腸鳴音（術(shù)后72小時(shí)腸鳴音2次/分），嘗試鼻空腸管滴注短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞代），從10mL/h起始，每4小時(shí)增加10mL，直至50mL/h（無(wú)腹脹、腹瀉后維持）。目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，患者主訴“可以耐受”措施：藥物鎮(zhèn)痛：采用多模式鎮(zhèn)痛（帕瑞昔布40mgq12h靜注+芬太尼透皮貼4.2mg貼敷），避免單用阿片類藥物抑制腸動(dòng)力；護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者深呼吸（用手按壓切口減輕震動(dòng)痛），播放輕音樂(lè)（患者偏好戲曲），分散注意力；評(píng)估調(diào)整：每2小時(shí)用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估，疼痛評(píng)分＞4分時(shí)，臨時(shí)予地佐辛5mg靜注（本例術(shù)后8小時(shí)評(píng)分4分，予1次后降至2分）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（或早發(fā)現(xiàn)早處理）措施：詳見(jiàn)第六部分“并發(fā)癥的觀察及護(hù)理”。目標(biāo)5：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分，家屬能配合護(hù)理措施：信息透明：每日早交班后向患者和家屬講解病情進(jìn)展（如“今天腹腔引流量減少到150mL，血乳酸降到2.8mmol/L，是好現(xiàn)象”）；護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：鼓勵(lì)家屬留1位固定陪人（王師傅的女兒），允許其參與擦手、拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，增加控制感；放松訓(xùn)練：教患者和家屬“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），每日3次，每次5分鐘（患者反饋“做完肚子沒(méi)那么緊了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理IIRI的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，需護(hù)士“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。結(jié)合王師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：腹腔感染（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃且持續(xù)不退（王師傅術(shù)后48小時(shí)T38.2℃，屬吸收熱；術(shù)后72小時(shí)T38.8℃，需警惕感染）；腹腔引流液變渾濁、有臭味（正常應(yīng)為淡紅色血性液，若轉(zhuǎn)為膿性或糞性，提示腸瘺）；白細(xì)胞持續(xù)升高（術(shù)后WBC18×10?/L，中性粒92%）；腹部體征：壓痛加重、出現(xiàn)肌緊張（板狀腹提示穿孔）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作：更換引流袋時(shí)戴無(wú)菌手套，避免逆行感染；留取標(biāo)本：懷疑感染時(shí)，立即留取引流液培養(yǎng)+藥敏（本例術(shù)后72小時(shí)引流液培養(yǎng)提示大腸埃希菌，予美羅培南1gq8h靜滴）；腹腔感染（最常見(jiàn)）體位與沖洗：半臥位+腹腔雙套管沖洗（0.9%氯化鈉500mL+慶大霉素8萬(wàn)U，20滴/分持續(xù)沖洗），觀察沖洗液是否通暢（本例沖洗3天后體溫降至37.5℃）。多器官功能障礙綜合征（MODS）觀察要點(diǎn)：腎臟：尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)2小時(shí)（王師傅術(shù)后6小時(shí)尿量25mL/h，及時(shí)補(bǔ)液后糾正）；血肌酐＞176.8μmol/L（正常＜133）；肺臟：呼吸頻率＞25次/分，SpO?＜92%（需警惕ARDS，本例未發(fā)生）；肝臟：ALT＞2倍正常值（本例術(shù)后ALT68U/L，術(shù)后5天降至45U/L）；凝血：血小板＜100×10?/L（本例術(shù)后PLT98×10?/L，予輸注血小板1U后升至120×10?/L）。護(hù)理措施：器官功能監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)記錄生命體征、尿量、意識(shí)狀態(tài)；控制炎癥：遵醫(yī)囑使用烏司他?。?0萬(wàn)Uq12h）抑制胰酶和炎癥因子；營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)盡早啟動(dòng)（促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，減少細(xì)菌移位）。腸瘺（最棘手）觀察要點(diǎn)：腹腔引流液突然增多（＞500mL/日），顏色變?yōu)辄S色渾濁或糞性；切口周圍皮膚紅腫、滲液（消化液腐蝕導(dǎo)致）；患者主訴“切口有灼熱感”（王師傅術(shù)后第5天說(shuō)“引流管周圍火辣辣的”，查看見(jiàn)局部皮膚發(fā)紅，及時(shí)予造口粉+透明貼保護(hù)）。護(hù)理措施：保持引流通暢：定期擠壓引流管（避免壞死組織堵塞），必要時(shí)用20mL空針負(fù)壓抽吸；皮膚保護(hù)：瘺口周圍涂氧化鋅軟膏（本例用造口護(hù)膚粉+防漏膏，避免消化液侵蝕）；營(yíng)養(yǎng)調(diào)整：腸瘺早期予全腸外營(yíng)養(yǎng)（減少消化液分泌），瘺口縮小后逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（要素飲食）。07健康教育健康教育王師傅術(shù)后14天康復(fù)出院，出院前我們的健康教育圍繞“防復(fù)發(fā)、促康復(fù)、早識(shí)別”展開(kāi)，內(nèi)容需“簡(jiǎn)單、具體、可操作”。原發(fā)病管理（防血栓再形成）房顫管理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用華法林（目標(biāo)INR2.0-3.0），每日固定時(shí)間服藥（建議晚8點(diǎn)），避免漏服；每周查1次INR（穩(wěn)定后每2周1次），若出現(xiàn)牙齦出血、黑便，立即停藥并就診；血壓控制：每日早、晚測(cè)量血壓（記錄在手冊(cè)上），目標(biāo)＜140/90mmHg，避免血壓波動(dòng)（王師傅平時(shí)吃氨氯地平5mgqd，需堅(jiān)持）。腸道功能康復(fù)飲食：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以流質(zhì)-半流質(zhì)為主（如米湯、粥、軟面條），避免生冷、油膩、易產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){、紅薯）；1個(gè)月后逐步添加碎菜、魚肉，少量多餐（每日5-6餐）；活動(dòng)：術(shù)后2周內(nèi)以室內(nèi)慢走為主（每次10分鐘，每日3次），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如彎腰提重物）；3個(gè)月內(nèi)避免增加腹壓（如用力排便，可服用乳果糖10mLqd預(yù)防）。并發(fā)癥預(yù)警教會(huì)患者和家屬識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”：發(fā)熱：體溫＞38.5℃（可能腹腔感染）；腹痛：持續(xù)加重或伴嘔吐（可能腸粘連/再栓塞）；排便異常：3天未排氣/排便（腸梗阻）或血便（腸黏膜出血）。心理支持鼓勵(lì)王師傅加入“房顫患者互助群”，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)；建議家屬多陪伴（王師傅女兒說(shuō)“以后每周陪爸爸散步”），避免其因擔(dān)心復(fù)發(fā)而過(guò)度焦慮。08總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的救治過(guò)程，我最深的體會(huì)是：急性腸缺血再灌注損傷的護(hù)理，需要“以腸道為中心，兼顧全身”。從術(shù)前預(yù)判高