醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學慢性扁桃體炎手術指征案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為耳鼻喉科的“老熟人”，慢性扁桃體炎是我在臨床工作中接觸最多的疾病之一。記得剛入職時，帶教老師總說：“扁桃體雖小，學問可大。切與不切，不是一句話的事。”這句話我記了十年，也在十年里見證了無數患者因手術指征把握不當而走的彎路——有的孩子反復發(fā)熱、家長急著要切，卻忽略了年齡因素；有的患者因“怕麻煩”拒絕手術，最終誘發(fā)了風濕性心臟病。慢性扁桃體炎是腭扁桃體的慢性非特異性炎癥，多由急性扁桃體炎反復發(fā)作或隱窩引流不暢、細菌病毒持續(xù)感染所致。其臨床表現看似簡單：反復咽痛、咽干、異物感，或伴發(fā)熱；但潛在風險不容小覷——作為“免疫哨所”，過度活躍的扁桃體會從“防御者”變?yōu)椤肮粽摺?，引發(fā)風濕熱、腎炎、關節(jié)炎等全身并發(fā)癥。因此，手術指征的精準把握是治療的核心：切早了，可能損傷免疫功能；切晚了，可能延誤全身疾病控制。前言今天，我將以一例典型病例為切入點，結合臨床護理實踐，和大家共同梳理慢性扁桃體炎的手術指征及圍手術期護理要點。希望通過這個案例，能讓大家更直觀地理解“何時該切、如何護好”的臨床邏輯。02病例介紹病例介紹去年冬天，我在耳鼻喉科門診接診了12歲的小宇。這孩子由媽媽牽著進來，眉頭皺得很緊，說話聲音含糊：“阿姨，我嗓子又疼了，咽口水像扎針?！眿寢屢贿吥ㄑ蹨I一邊說：“大夫，這娃從8歲開始，幾乎每兩個月就犯一次扁桃體炎，發(fā)燒、嗓子腫，每次都得輸抗生素。去年還因為鏈球菌感染得了風濕性關節(jié)炎，現在膝蓋偶爾還疼。我們跑了好幾家醫(yī)院，有的說要切，有的說再等等，您給拿個主意吧?！爆F病史：小宇近4年反復出現咽痛伴發(fā)熱（體溫38-39℃），每年發(fā)作7-8次，每次需靜脈使用抗生素（青霉素類）5-7天緩解。近1年新增“咽部異物感”，夜間打鼾明顯（經睡眠監(jiān)測提示輕度阻塞性睡眠呼吸暫停）。1年前因“鏈球菌感染后風濕性關節(jié)炎”于兒科治療，目前仍需定期復查抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）。既往史：無藥物過敏史，無重大手術史；父母體健，否認家族性免疫疾病史。病例介紹體格檢查：體溫36.8℃，呼吸20次/分；雙側扁桃體Ⅲ度腫大（超過咽腭弓，接近中線），表面充血，左側隱窩可見白色分泌物，觸之質韌；雙側頜下淋巴結腫大（約1.5cm×1.0cm），壓痛（+）；咽部黏膜慢性充血，懸雍垂居中；心肺聽診無異常，雙膝無紅腫，活動可。輔助檢查：血常規(guī)提示白細胞11.2×10?/L（正常值4-10×10?/L），中性粒細胞78%（正常值40-75%）；ASO580IU/ml（正常值＜200IU/ml）；喉鏡檢查示雙側扁桃體慢性充血，隱窩口擴大，可見干酪樣物；多導睡眠監(jiān)測（PSG）提示夜間最低血氧飽和度92%，呼吸暫停低通氣指數（AHI）6.2次/小時（輕度）。治療經過：門診經多學科會診（耳鼻喉科+兒科+風濕免疫科），綜合評估后認為符合手術指征，擬行“全麻下雙側扁桃體切除術”。03護理評估護理評估小宇入院后，我作為責任護士，從“生理-心理-社會”三個維度展開系統評估。生理評估：局部癥狀：咽痛（VAS評分5分，吞咽時加重）、咽部異物感、雙側扁桃體Ⅲ度腫大伴隱窩分泌物；全身影響：近4年反復感染史（每年≥7次），ASO持續(xù)升高提示鏈球菌持續(xù)存在；風濕性關節(jié)炎病史提示扁桃體已成為“病灶”；睡眠監(jiān)測提示輕度OSA，可能影響生長發(fā)育（小宇身高145cm，低于同齡兒童第25百分位）；手術耐受性：無基礎疾病，心肺功能正常，血常規(guī)、凝血功能（PT12.3s，APTT35.1s）均在正常范圍，無手術禁忌。心理評估：護理評估小宇雖已12歲，但對手術存在明顯恐懼：“阿姨，切了會不會不能說話？會不會留疤？”媽媽則焦慮手術效果：“萬一切了還發(fā)燒怎么辦？會不會影響免疫力？”經溝通發(fā)現，家屬對“手術指征”“術后恢復”認知不足，需重點宣教。社會評估：小宇是獨生子，父母均為普通職員，家庭支持良好；經濟條件可承擔手術費用（醫(yī)保覆蓋部分）；學校老師已了解病情，同意術后休學2周。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，我們提出以下問題：急性疼痛（咽痛）：與扁桃體慢性炎癥刺激、手術創(chuàng)傷有關（依據：VAS評分5分，主訴吞咽痛）；體溫過高（潛在）：與扁桃體隱窩細菌殘留、術后吸收熱或感染有關（依據：既往反復發(fā)熱史，ASO升高）；焦慮（患兒及家屬）：與對手術效果、術后恢復的未知感有關（依據：患兒詢問“會不會留疤”，母親反復確認“切了是否有效”）；潛在并發(fā)癥：術后出血：與扁桃體窩血管豐富、術中止血不徹底或術后咳嗽、進食不當有關（依據：扁桃體切除術是術后出血高風險手術）；知識缺乏（家屬）：缺乏慢性扁桃體炎手術指征、圍手術期配合的相關知識（依據：家屬提問“為什么必須切？”“術后能吃什么？”）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“術前-術中-術后”全流程目標及措施，重點圍繞“緩解癥狀、降低風險、心理支持”展開。術前護理目標與措施目標：緩解咽痛，穩(wěn)定體溫，減輕焦慮，完善術前準備。疼痛管理：指導小宇使用“冷療+轉移注意力”緩解咽痛：術后冰袋（包裹毛巾）外敷下頜，每次15分鐘，間隔1小時；術前可含服低溫生理鹽水（4-6℃），避免過熱飲食刺激；播放他喜歡的動畫，分散對疼痛的關注。體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫，若≥38.5℃，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚混懸液（10-15mg/kg），并觀察熱型（是否伴寒戰(zhàn)、出汗）；復查血常規(guī)、C反應蛋白（CRP），動態(tài)評估感染控制情況（術前3天已予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，體溫維持36.5-37.2℃）。術前護理目標與措施心理護理：用“可視化”方法消除恐懼：帶小宇參觀手術室（模型），介紹麻醉面罩“像草莓味的小帽子”；用玩偶演示手術過程（“小鑷子輕輕把扁桃體‘摘’下來，就像拔松動的乳牙”）；與媽媽單獨溝通，解釋手術指征：“小宇的扁桃體反復感染超過4年，每年發(fā)作≥7次，還誘發(fā)了風濕性關節(jié)炎，符合‘病灶性扁桃體炎’手術標準。切除后，鏈球菌‘老巢’沒了，能降低風濕活動風險?！毙g前準備：指導禁食禁飲（術前6小時禁食固體食物，2小時禁水）；口腔護理（復方氯己定含漱液，每日3次），減少口咽細菌定植；備血（血常規(guī)提示Hb125g/L，暫無需備血，但需準備吸引器、止血材料）。術后護理目標與措施目標：預防出血、感染，促進創(chuàng)面愈合，指導康復。體位與活動：全麻清醒前取側俯臥位，頭偏向一側，防止誤吸；清醒后改半臥位（床頭抬高30），減少頭面部充血，利于分泌物引流；術后24小時內避免劇烈活動（如跑跳、用力咳嗽），防止創(chuàng)面出血。飲食管理：術后6小時可試飲少量冷開水（5-10ml），無嗆咳、出血后逐步過渡：冷流質（冰牛奶、低溫藕粉）→溫流質（溫米湯、蛋花湯）→軟食（爛面條、蒸蛋）→普食（術后10天，避免硬、燙、刺激性食物）。小宇術后第2天喝冰酸奶時眼睛亮了：“阿姨，這個不疼！”看著他終于能正常吞咽，我們也松了口氣。術后護理目標與措施出血觀察：術后24小時是出血高峰期（原發(fā)性出血），需重點監(jiān)測：生命體征：每30分鐘測血壓、心率（血壓升高、心率加快可能提示出血代償）；口腔分泌物：觀察顏色（淡紅色滲血正常，鮮紅色、有血塊需警惕）；患兒主訴：頻繁吞咽（可能是咽后壁積血刺激）、訴“嗓子有血腥味”；嘔吐物：若嘔吐，觀察是否含鮮血。小宇術后4小時出現一次頻繁吞咽，檢查見口咽有少量鮮紅色血，立即通知醫(yī)生，予冰袋外敷+局部壓迫（紗布卷輕壓創(chuàng)面），10分鐘后緩解，未再出血。感染預防：術后護理目標與措施術后予頭孢呋辛抗感染（bid靜滴），復方氯己定含漱液（每日4次）；觀察創(chuàng)面白膜生長（術后24小時開始形成，5-7天脫落，是正常愈合標志），若白膜污穢、創(chuàng)面充血腫脹，提示感染，需加強漱口并調整抗生素。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理扁桃體切除術雖屬“小手術”，但并發(fā)癥可能危及生命，需重點關注：術后出血觀察：除上述指標外，注意患兒面色（蒼白）、四肢溫度（濕冷）、尿量（減少）等休克早期表現；處理：少量出血（滲血）予冰袋外敷、局部壓迫；中量出血（口吐鮮血，每小時＞50ml）需緊急縫合止血；大量出血（伴血壓下降）需開放靜脈、輸血，必要時手術室止血。感染觀察：術后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，創(chuàng)面白膜延遲形成或呈灰綠色，伴口臭、咽痛加??；處理：加強口腔護理（生理鹽水+慶大霉素霧化吸入），升級抗生素（根據咽拭子培養(yǎng)結果調整）。呼吸困難觀察：呼吸頻率＞25次/分，三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），血氧飽和度＜95%；02原因：多因術后創(chuàng)面腫脹、舌后墜或誤吸引起；01小宇術后未出現上述并發(fā)癥，術后第3天體溫36.8℃，創(chuàng)面白膜均勻，能進軟食，第5天康復出院。04處理：立即予面罩吸氧，霧化吸入地塞米松+布地奈德減輕水腫，必要時氣管插管。0307健康教育健康教育出院前，我給小宇媽媽做了詳細宣教，重點強調“鞏固療效、預防復發(fā)”：1.飲食指導：術后2周內避免硬食（如堅果、餅干）、燙食（＞40℃）、辛辣食物（辣椒、醋），以防擦傷創(chuàng)面；1個月內以軟食為主，逐步過渡到正常飲食。2.口腔衛(wèi)生：每天刷牙2次（軟毛牙刷），餐后用淡鹽水漱口（1杯溫水+半茶匙鹽），避免細菌滋生。3.活動與休息：2周內避免劇烈運動（如跳繩、游泳），防止創(chuàng)面出血；保證每天9小時睡眠，增強免疫力。4.復診計劃：術后1周門診復查創(chuàng)面愈合情況；術后1個月復查ASO、血常規(guī)；若出現咽痛、發(fā)熱、出血，立即就診。健康教育5.手術指征的再強調：我特意和小宇媽媽說：“不是所有扁桃體炎都要切，但像小宇這樣‘反復感染+誘發(fā)全身疾病’的情況，切是利大于弊。以后如果孩子再出現嗓子疼，別著急自己用藥，先找醫(yī)生評估，避免耽誤病情。”08總結總結小宇的案例像一面鏡子，照見了慢性扁桃體炎手術指征的核心邏輯：“局部危害+全身影響”的綜合評估。從他的治療過程中，我深刻體會到：手術指征不是“一刀切”，而是需要結合發(fā)作頻率（每年≥7次/連續(xù)2年≥5次/連續(xù)3年≥3次）、年齡（4歲以下慎切，因扁桃體免疫功能活躍）、全身并發(fā)癥（風濕熱、腎炎、關節(jié)炎等）、睡眠呼吸障礙（OSA）等多維度判斷；護理工作貫穿圍手術期，從“緩解疼痛”到“預