醫(yī)學(xué)婦科妊娠合并主動脈夾層案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸“妊娠合并主動脈夾層”病例時的震撼——那是我職業(yè)生涯中最緊張也最深刻的一次經(jīng)歷。主動脈夾層，這個被稱為“人體炸彈”的急癥，本身死亡率就高達(dá)每小時1%；而當(dāng)它與妊娠這一特殊生理狀態(tài)疊加時，母體和胎兒的生命安全同時面臨雙重暴擊。據(jù)文獻(xiàn)報道，妊娠合并主動脈夾層的發(fā)病率僅為1/10萬至1/2萬，但孕產(chǎn)婦死亡率卻高達(dá)30%-50%，胎兒死亡率更超過50%。更棘手的是，妊娠中晚期血容量增加30%-50%、心輸出量增加40%、血壓波動等生理變化，會加速主動脈壁的損傷；而孕期胸痛、背痛等癥狀又常被誤認(rèn)為“妊娠不適”，極易延誤診斷。前言那次經(jīng)歷讓我深刻意識到：面對這種“罕見卻致命”的合并癥，護(hù)理團(tuán)隊不僅要具備敏銳的病情觀察能力、多學(xué)科協(xié)作的配合意識，更需要在“保母”與“保胎”的矛盾中找到平衡，用專業(yè)和溫度為母嬰撐起“安全傘”。今天，我將以2022年參與救治的一例妊娠34周合并A型主動脈夾層的患者為例，結(jié)合臨床實踐，與大家分享這類病例的護(hù)理要點。02病例介紹病例介紹2022年8月的一個深夜，急診室的電話突然響起：“產(chǎn)科會診！34周孕婦，突發(fā)劇烈胸背痛2小時，血壓180/110mmHg，胎心168次/分！”我和產(chǎn)科醫(yī)生一路小跑趕到急診室，只見患者張女士（28歲）蜷縮在推床上，面色蒼白，額角滲著冷汗，雙手緊攥著床單，呻吟著：“護(hù)士，我后背像被刀割一樣疼……”追問病史：張女士孕前體健，無高血壓史，但孕20周時發(fā)現(xiàn)血壓波動（最高145/95mmHg），未規(guī)律產(chǎn)檢；孕32周因“妊娠期高血壓”在社區(qū)醫(yī)院就診，予拉貝洛爾口服，血壓控制在130-140/85-90mmHg。此次發(fā)病前無明顯誘因，突感胸骨后撕裂樣疼痛，放射至背部，伴惡心、頭暈，無陰道出血或流液。病例介紹查體：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓左上肢185/115mmHg，右上肢170/105mmHg（雙側(cè)差異15mmHg）；雙肺呼吸音清，心界向左擴(kuò)大，主動脈瓣區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音；宮高32cm，腹圍98cm，無宮縮，胎方位LOA，胎心168次/分（基線變異減弱）。急診檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白105g/L（輕度貧血），D-二聚體8.2μg/mL（顯著升高）；心電圖示竇性心動過速，ST-T段輕度壓低；床旁超聲心動圖見主動脈根部增寬（4.5cm），升主動脈內(nèi)膜連續(xù)性中斷，可見真假腔；產(chǎn)科超聲提示胎兒雙頂徑8.8cm（符合34周），羊水指數(shù)12cm，胎盤位置正常。結(jié)合癥狀、體征及檢查，初步診斷為“妊娠34周G1P0，A型主動脈夾層（DeBakeyⅠ型），妊娠期高血壓疾病”。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會診（產(chǎn)科、心臟外科、麻醉科、ICU），考慮患者為A型夾層（累及升主動脈），屬外科急診手術(shù)指征，但胎兒未足月（34周），需權(quán)衡手術(shù)時機(jī)。最終決定：立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，同期或術(shù)后24小時內(nèi)進(jìn)行主動脈夾層修復(fù)術(shù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的復(fù)雜病例，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。從患者入院到手術(shù)，我們分三個階段進(jìn)行評估，確保不漏掉任何風(fēng)險點。身體評估（生理層面）生命體征與癥狀：持續(xù)監(jiān)測血壓（雙側(cè)上肢差異＞10mmHg提示主動脈夾層可能）、心率（代償性增快）、呼吸（疼痛或缺氧導(dǎo)致頻率加快）；重點觀察疼痛性質(zhì)（撕裂樣、刀割樣）、部位（胸背部為主）、放射范圍（是否向腰腹部延伸）；注意有無頭暈、黑矇（腦灌注不足）、少尿（腎灌注不足）等器官缺血表現(xiàn)。產(chǎn)科情況：監(jiān)測宮縮（是否規(guī)律，避免因疼痛誘發(fā)早產(chǎn)）、胎心（基線、變異、減速）、胎動（反映胎兒宮內(nèi)狀態(tài)）；評估宮高腹圍變化（排除胎盤早剝導(dǎo)致的宮底升高）；觀察陰道分泌物（有無血性或水樣液體）。實驗室與影像指標(biāo)：動態(tài)監(jiān)測D-二聚體（持續(xù)升高提示夾層進(jìn)展）、心肌酶（排除心肌梗死）、肝腎功能（評估器官灌注）；關(guān)注超聲心動圖中主動脈直徑、內(nèi)膜破口位置、心包積液情況（心包填塞是A型夾層的致命并發(fā)癥）。心理社會評估（心理層面）張女士入院時反復(fù)問：“孩子能保住嗎？我會不會死？”她的丈夫攥著檢查單的手一直在抖，母親在走廊抹眼淚——這是典型的“雙重應(yīng)激”狀態(tài)：孕婦因疼痛、對手術(shù)的恐懼產(chǎn)生焦慮（SAS評分52分，中度焦慮）；家屬因疾病的罕見性和高風(fēng)險性陷入無助。此外，患者文化程度為高中，對“主動脈夾層”毫無認(rèn)知，健康素養(yǎng)較低，需重點進(jìn)行疾病教育。高危因素評估（病因?qū)用妫┙Y(jié)合病史分析，患者的高危因素包括：妊娠相關(guān)因素：孕中晚期血容量增加、心輸出量上升（加重主動脈負(fù)荷）；雌激素水平升高導(dǎo)致血管壁彈性下降；妊娠期高血壓（未規(guī)范控制，血壓波動損傷內(nèi)膜）。潛在基礎(chǔ)疾病：雖無明確馬凡綜合征家族史，但超聲提示主動脈根部增寬（正常＜3.5cm），需警惕結(jié)締組織病可能（術(shù)后基因檢測未證實）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出5個核心護(hù)理診斷：急性疼痛與主動脈內(nèi)膜撕裂、血流沖擊假腔有關(guān)（依據(jù)：患者主訴撕裂樣胸背痛，NRS疼痛評分8分）。焦慮與疾病高風(fēng)險性、擔(dān)心胎兒預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問病情，睡眠差）。組織灌注無效（心、腦、腎）與主動脈夾層導(dǎo)致分支動脈缺血有關(guān)（依據(jù)：胎心基線變異減弱、D-二聚體升高、尿蛋白（+））。潛在并發(fā)癥：主動脈破裂、急性心力衰竭、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血（依據(jù)：A型夾層破口位于升主動脈，易破裂；妊娠合并高血壓增加心臟負(fù)荷；胎兒未足月易發(fā)生窘迫；剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力風(fēng)險）。護(hù)理診斷知識缺乏（疾病與圍術(shù)期護(hù)理）與患者對主動脈夾層、手術(shù)及產(chǎn)后注意事項不了解有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問“為什么要緊急手術(shù)？”“術(shù)后能不能喂奶？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護(hù)理計劃，核心是“穩(wěn)定生命體征-控制疼痛-保障器官灌注-心理支持-預(yù)防并發(fā)癥”。急性疼痛管理（目標(biāo)：2小時內(nèi)NRS評分≤4分）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予嗎啡2-4mg靜脈注射（注意呼吸抑制，監(jiān)測SpO?≥95%），聯(lián)合使用拉貝洛爾（50mg靜脈滴注）控制血壓（目標(biāo)：收縮壓100-120mmHg，心率60-80次/分，降低主動脈剪切力）。非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取半臥位（減少回心血量），保持環(huán)境安靜（避免刺激）；指導(dǎo)緩慢深呼吸（用“吸-2-3-4，呼-2-3-4”的節(jié)奏），分散注意力；觸摸患者手背說：“我們一直在你身邊，疼痛會慢慢減輕的?！?.焦慮緩解（目標(biāo)：24小時內(nèi)SAS評分≤40分）信息透明化：用通俗語言解釋“主動脈夾層就像水管內(nèi)層破了，血液沖進(jìn)夾層可能撐破血管，所以需要盡快手術(shù)”；強(qiáng)調(diào)“剖宮產(chǎn)是為了讓胎兒脫離高風(fēng)險環(huán)境，手術(shù)團(tuán)隊會盡力保障母嬰安全”。急性疼痛管理（目標(biāo)：2小時內(nèi)NRS評分≤4分）情感支持：允許丈夫穿隔離衣陪伴（僅限10分鐘），讓他拉著妻子的手說：“我和寶寶都等你出來?！?；安排責(zé)任護(hù)士每小時巡視，用“你剛才疼得厲害，現(xiàn)在有沒有好一點？”“寶寶的胎心現(xiàn)在145次/分，很穩(wěn)定”等具體信息緩解焦慮。3.組織灌注維護(hù)（目標(biāo)：胎心基線110-160次/分，變異良好；尿量≥0.5ml/kg/h）胎兒監(jiān)測：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄一次基線、變異及加速情況；若出現(xiàn)晚期減速（提示胎盤灌注不足），立即通知醫(yī)生。器官灌注監(jiān)測：每小時記錄尿量（留置導(dǎo)尿），觀察尿液顏色（深茶色提示溶血或腎損傷）；監(jiān)測雙側(cè)橈動脈血壓（差異＞20mmHg提示夾層累及鎖骨下動脈）；觀察神志（嗜睡、煩躁提示腦灌注不足）。急性疼痛管理（目標(biāo)：2小時內(nèi)NRS評分≤4分）4.并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無主動脈破裂、急性心衰等并發(fā)癥發(fā)生）主動脈破裂預(yù)警：重點觀察疼痛是否突然加劇、血壓是否驟降（破裂出血導(dǎo)致）、意識是否喪失；備齊搶救物品（除顫儀、氣管插管包、紅細(xì)胞懸液），確保10分鐘內(nèi)可啟動急救。急性心衰預(yù)防：控制輸液速度（＜100ml/h），避免快速擴(kuò)容；聽診雙肺底有無濕啰音（提示肺水腫）；監(jiān)測BNP（腦鈉肽）變化（術(shù)后BNP由800pg/ml降至200pg/ml）。5.知識教育（目標(biāo)：術(shù)前患者及家屬能復(fù)述手術(shù)目的、配合要點）術(shù)前指導(dǎo)：用圖卡解釋“剖宮產(chǎn)+主動脈手術(shù)”的流程（先剖宮產(chǎn)出胎兒，再由心臟外科接手）；強(qiáng)調(diào)“術(shù)中可能需要體外循環(huán)，您會處于麻醉狀態(tài)，醒來后在ICU”；指導(dǎo)術(shù)后咳嗽方法（雙手按壓腹部切口）、早期活動（術(shù)后24小時床上翻身）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后是并發(fā)癥的高發(fā)期，我們重點關(guān)注以下4類問題：主動脈破裂（最致命）術(shù)后前72小時是夾層進(jìn)展的關(guān)鍵期。觀察要點：癥狀：突發(fā)劇烈胸痛、意識喪失、血壓測不出；體征：頸靜脈怒張（心包填塞）、腹部膨?。ǜ鼓ず蟪鲅?；護(hù)理：每15分鐘監(jiān)測生命體征，避免患者用力咳嗽（予鎮(zhèn)咳藥）、便秘（予乳果糖）；若懷疑破裂，立即通知醫(yī)生，配合床旁超聲確認(rèn)心包積液，準(zhǔn)備急診開胸。急性心力衰竭妊娠導(dǎo)致的血容量增加未完全消退，加上手術(shù)創(chuàng)傷，易發(fā)生心衰。觀察要點：癥狀：端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰；體征：雙肺濕啰音、心率＞110次/分、肝頸靜脈回流征陽性；護(hù)理：取半臥位，高流量吸氧（4-6L/min），限制液體入量（＜1500ml/d），遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射，監(jiān)測電解質(zhì)（警惕低鉀）。胎兒窘迫（術(shù)前）術(shù)前胎兒因母體低血壓、夾層累及子宮動脈易發(fā)生窘迫。觀察要點：胎心監(jiān)護(hù)：基線＜110次/分或＞160次/分，變異＜5次/分，晚期減速；胎動：2小時＜6次（正?！?次）；護(hù)理：左側(cè)臥位（增加子宮血流），面罩吸氧（10L/min），若胎心無改善，立即聯(lián)系手術(shù)室提前手術(shù)。產(chǎn)后出血（術(shù)后）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力風(fēng)險高（妊娠期高血壓、手術(shù)應(yīng)激均影響宮縮）。觀察要點：出血量：使用稱重法（1g=1ml），術(shù)后2小時出血量＞400ml提示產(chǎn)后出血；宮縮：觸診宮底（軟如面團(tuán)提示收縮差）；護(hù)理：按摩子宮（單手環(huán)形按摩宮底），遵醫(yī)囑予縮宮素10U靜脈滴注，米索前列醇400μg舌下含服；若出血＞500ml，立即開放第二靜脈通道，準(zhǔn)備輸血。07健康教育健康教育患者術(shù)后恢復(fù)順利，10天后轉(zhuǎn)出ICU，2周后康復(fù)出院。健康教育需貫穿住院全程，重點分三階段：產(chǎn)前（術(shù)前）疾病認(rèn)知：用“水管內(nèi)層破損”比喻主動脈夾層，解釋“控制血壓、減少活動”的重要性；配合要點：強(qiáng)調(diào)“絕對臥床，避免突然翻身”“有任何疼痛加重立即按鈴”。術(shù)后（住院期）用藥指導(dǎo)：詳細(xì)說明降壓藥（如纈沙坦）的劑量、時間、副作用（干咳需報告醫(yī)生）；抗凝藥（華法林）的監(jiān)測要求（每周查INR，目標(biāo)2-3）；活動與飲食：術(shù)后3天內(nèi)以床上活動為主（踝泵運動預(yù)防血栓），1周后可室內(nèi)慢走；飲食從流質(zhì)過渡到高蛋白（魚、蛋）、高纖維（蔬菜、燕麥），避免辛辣刺激（防便秘）。出院后隨訪計劃：1個月、3個月、6個月復(fù)查主動脈CTA（觀察夾層修復(fù)情況）、心臟超聲（評估心功能）；生活方式：避免重體力勞動（提重物＜5kg）、劇烈運動（如跑步、跳繩）；保持情緒穩(wěn)定（可練習(xí)正念冥想）；嚴(yán)格避孕（至少2年，因妊娠會增加主動脈再破裂風(fēng)險）；緊急信號：若出現(xiàn)胸痛、頭暈、少尿，立即撥打120，告知“曾患主動脈夾層”。08總結(jié)總結(jié)回顧整個救治過程，我最深的體會是：妊娠合并主動脈夾層的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)技術(shù)”與“人文關(guān)懷”的深度融合。從張女士入院時的恐懼，到術(shù)后她抱著寶寶說“謝謝你們救了我們母子”，每一個護(hù)理決策的背后，都是多學(xué)科團(tuán)隊（產(chǎn)科、心外科、麻醉、ICU）的緊密協(xié)作，是對“母嬰雙安全”目標(biāo)的執(zhí)著堅守。這類病例的特殊性要求我們：敏銳的病情觀察：不能將妊娠相