醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)腎損傷保守治療后延遲出血案例分析教學(xué)課件演講人01前言前言作為一名從業(yè)十余年的外科病房護(hù)士長，我始終記得帶教時導(dǎo)師說過的一句話：“腎臟是沉默的器官，但沉默下可能藏著驚雷。”腎損傷在泌尿外科并不罕見，尤其隨著交通事故、高處墜落等外傷事件的增多，閉合性腎損傷占比逐年上升。臨床中，約85%的腎損傷患者可通過保守治療痊愈，但“保守”二字從不是“放任”——我曾見過太多案例，患者在外傷后生命體征平穩(wěn)、血尿逐漸減輕，卻在7-14天突然出現(xiàn)劇烈腰痛、血壓驟降，那是腎損傷后最危險的“延遲出血”在作祟。延遲出血的發(fā)生率約占腎損傷保守治療患者的5%-10%，其發(fā)病機(jī)制涉及腎周血腫機(jī)化不全、腎實(shí)質(zhì)修復(fù)不良、動靜脈瘺形成等多重因素，往往因癥狀隱匿、進(jìn)展迅速成為威脅患者生命的“隱形殺手”。今天，我將以2022年科室收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，結(jié)合護(hù)理全程，與各位同仁共同探討腎損傷保守治療后延遲出血的觀察要點(diǎn)與護(hù)理策略。02病例介紹病例介紹2022年5月12日，急診科推送來一位42歲男性患者張某。他是建筑工人，3天前從2米高腳手架墜落，左側(cè)腰背部撞擊鋼管，當(dāng)時感左腰部隱痛，無肉眼血尿，自行貼敷膏藥后繼續(xù)工作。入院前6小時，他突感左腰劇痛，伴惡心、頭暈，工友發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，急送我院。急診查體：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；神志清，貧血貌，左腎區(qū)飽滿，壓痛（+），叩擊痛（++），無腹膜刺激征；尿常規(guī)：RBC（++++），血紅蛋白（Hb）92g/L（入院時）。急診CT提示：左腎中極實(shí)質(zhì)裂傷（約3cm），腎周血腫（5cm×4cm），腎包膜完整，無腎蒂損傷（按AAST分級為Ⅲ級）。病例介紹結(jié)合患者生命體征平穩(wěn)（經(jīng)補(bǔ)液后BP升至105/65mmHg）、無腹膜刺激征，醫(yī)療組決定行保守治療：絕對臥床、止血（氨甲環(huán)酸）、補(bǔ)液擴(kuò)容、監(jiān)測生命體征及血紅蛋白變化。前3天，患者腰痛逐漸緩解，血尿顏色轉(zhuǎn)淡（尿常規(guī)RBC+~++），Hb穩(wěn)定在90-95g/L，復(fù)查超聲提示腎周血腫未擴(kuò)大。轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在第9天清晨。責(zé)任護(hù)士晨間巡視時，患者主訴“左腰突然像被撕裂一樣疼”，面色蒼白，測P120次/分，BP82/50mmHg，急查Hb68g/L，床旁超聲見腎周血腫增大至7cm×5cm，腎包膜下可見活動性出血信號。立即啟動急救流程：快速補(bǔ)液、備血、聯(lián)系泌尿外科急會診，最終行腎動脈栓塞術(shù)止血，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)監(jiān)護(hù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估從患者入院到延遲出血發(fā)生，護(hù)理評估貫穿全程，需動態(tài)、多維度捕捉病情變化。入院時評估（一級評估）01重點(diǎn)關(guān)注“生命-損傷-合并癥”三大維度：生命體征：血壓偏低（90/55mmHg）、心率快（108次/分）提示存在早期休克代償；02局部體征：左腎區(qū)飽滿、叩擊痛（++）提示腎周血腫刺激；0304全身情況：Hb92g/L（男性正常120-160g/L）提示中度貧血，需警惕繼續(xù)出血；合并傷排查：患者無腹痛、腹脹，腸鳴音正常（4次/分），排除腹腔臟器損傷；無排尿困難、尿痛，排除尿道損傷。05保守治療期評估（二級評估）此階段需“每日追蹤+重點(diǎn)觀察”：癥狀變化：每日詢問腰痛性質(zhì)（鈍痛→隱痛→突然劇痛）、血尿顏色（深茶色→淡紅色→清亮）；張某前7天腰痛評分（NRS）從6分降至2分，第8天自述“腰有點(diǎn)發(fā)緊”，當(dāng)時未予足夠重視（后來反思是血腫機(jī)化牽拉的早期信號）；生命體征：每4小時監(jiān)測BP、P，張某前3天BP波動在100-110/60-70mmHg，P85-95次/分，第7天起P逐漸升至100次/分，BP95/60mmHg（當(dāng)時考慮與患者臥床焦慮有關(guān)，未深入分析）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每日復(fù)查Hb、HCT（紅細(xì)胞壓積），張某Hb從92g/L升至98g/L（第5天）后，第7天降至95g/L，第8天93g/L（呈緩慢下降趨勢，提示存在慢性滲血）；保守治療期評估（二級評估）影像學(xué)動態(tài)：保守治療第3天、第7天復(fù)查超聲，觀察腎周血腫大小、包膜完整性。張某第7天超聲提示血腫邊緣欠清晰（機(jī)化不良），但未行CT進(jìn)一步明確。延遲出血期評估（三級評估）癥狀與體征：劇烈腰痛（NRS8分）、面色蒼白、四肢濕冷（休克早期）；生命體征：BP82/50mmHg（較前下降20mmHg）、P120次/分（較前增快25次/分）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb68g/L（2小時內(nèi)下降25g/L），提示活動性出血；緊急影像學(xué)：床旁超聲快速判斷血腫擴(kuò)大、包膜下出血，為急診處理提供依據(jù)。當(dāng)患者突發(fā)腰痛加劇、血壓下降時，需“10分鐘內(nèi)完成關(guān)鍵評估”：04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出4項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中“潛在并發(fā)癥：延遲出血”是貫穿全程的關(guān)鍵問題。1急性疼痛：與腎實(shí)質(zhì)損傷、腎周血腫刺激有關(guān)（NRS評分最高6分）；2組織灌注不足：與腎損傷出血導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)（BP90/55mmHg，Hb92g/L）；3焦慮：與突發(fā)外傷、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（患者反復(fù)詢問“會不會切腎？”“什么時候能上班？”）；4潛在并發(fā)癥：延遲出血、感染、腎功能不全（重點(diǎn)）。505護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定疼痛評分≤3分；住院期間不發(fā)生失血性休克（BP≥90/60mmHg，Hb≥80g/L）；患者焦慮評分（GAD-7）≤5分；及時識別延遲出血（出血后30分鐘內(nèi)啟動急救）。具體措施疼痛管理：“三階梯”干預(yù)基礎(chǔ)干預(yù)：協(xié)助患者取舒適體位（側(cè)臥位，健側(cè)在下），腰部墊軟枕減少震動；1藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（非甾體類，避免影響血小板功能），疼痛評分＞4分時改用曲馬多緩釋片（弱阿片類）；2非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽輕音樂、深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），張某反饋“聽《月光曲》時腰痛能輕一點(diǎn)”。3具體措施組織灌注維護(hù)：“精準(zhǔn)補(bǔ)液+動態(tài)監(jiān)測”補(bǔ)液管理：入院后予乳酸林格液1000ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），維持CVP（中心靜脈壓）6-12cmH?O；輸血指針：Hb＜70g/L或有休克表現(xiàn)時輸注紅細(xì)胞懸液（本例延遲出血時輸注2U）；監(jiān)測頻率：保守治療期每4小時測BP、P，出血期每15分鐘測1次，記錄尿量（維持≥0.5ml/kg/h）。具體措施焦慮疏導(dǎo)：“共情+科普”雙管齊下共情溝通：第一次查房時，張某攥著床單說：“我家孩子還小，媳婦沒工作，要是腎保不住……”我握著他的手說：“我們科保腎成功率超過90%，您現(xiàn)在最需要的是配合我們把血止住?！彼?dāng)時眼眶紅了，說“護(hù)士，我信你們”；科普教育：用示意圖講解腎損傷修復(fù)過程（“您的腎就像劃破的皮膚，需要時間結(jié)痂，但結(jié)痂沒長好時用力碰就會再出血，所以必須臥床”），并展示同類患者康復(fù)案例。具體措施延遲出血預(yù)防：“三早”策略早識別高危因素：Ⅲ級以上腎損傷、腎周血腫＞4cm、Hb持續(xù)下降者列為重點(diǎn)觀察對象（張某符合全部3項(xiàng)）；早干預(yù)風(fēng)險行為：嚴(yán)格限制活動（絕對臥床2周，大小便均在床上），禁止用力排便（予乳果糖軟化大便）、咳嗽時按壓腰部；張某第6天想坐起來吃飯，被護(hù)士及時制止；早預(yù)警監(jiān)測：建立“癥狀-體征-指標(biāo)”預(yù)警清單（見表1），責(zé)任護(hù)士每日核對。表1腎損傷保守治療延遲出血預(yù)警清單06|類別|預(yù)警指標(biāo)|處理措施||類別|預(yù)警指標(biāo)|處理措施||------------|-----------------------------------|---------------------------||癥狀|腰痛突然加劇（NRS≥6分）|立即通知醫(yī)生，急查Hb||體征|BP下降＞20mmHg或P增快＞20次/分|快速補(bǔ)液，準(zhǔn)備輸血||實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)|Hb24小時內(nèi)下降＞10g/L|復(fù)查超聲/CT，評估出血灶|07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理延遲出血：“黃金30分鐘”救治張某第9天出血時，責(zé)任護(hù)士的快速反應(yīng)是關(guān)鍵：1分鐘內(nèi)：發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、主訴劇痛，立即呼叫醫(yī)生，同時取平臥位、抬高下肢15；5分鐘內(nèi)：完成BP、P、Hb快速檢測（BP82/50mmHg，P120次/分，Hb68g/L）；10分鐘內(nèi)：開放第二路靜脈通道（18G留置針），予羥乙基淀粉500ml快速靜滴；20分鐘內(nèi)：備血4U（紅細(xì)胞懸液），聯(lián)系介入科行腎動脈栓塞術(shù)；30分鐘內(nèi)：患者被送入DSA室，術(shù)中證實(shí)腎實(shí)質(zhì)動靜脈瘺出血，成功栓塞。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)：穿刺點(diǎn)護(hù)理：右股動脈穿刺處加壓包扎24小時，觀察足背動脈搏動（每小時1次）；延遲出血：“黃金30分鐘”救治腎功能監(jiān)測：每日查肌酐（Cr）、尿素氮（BUN），張某術(shù)后Cr105μmol/L（正常53-106），提示輕度損傷，予水化治療（每日補(bǔ)液2000ml）后3天恢復(fù)正常；活動指導(dǎo)：術(shù)后絕對臥床48小時，逐步過渡到床上坐起（第3天）、床邊站立（第5天）、室內(nèi)行走（第7天）。感染：“無菌+引流”雙保險腎周血腫是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，需重點(diǎn)預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作：更換導(dǎo)尿管（張某因血尿曾短期留置）時戴無菌手套，每日會陰護(hù)理2次；體溫監(jiān)測：每4小時測T，＞38.5℃時查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）；張某術(shù)后第2天T37.8℃，考慮吸收熱，未予特殊處理；血腫管理：超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸血腫（若血腫＞5cm且有感染跡象），本例未發(fā)生感染。腎功能不全：“量-色-質(zhì)”三重觀察STEP1STEP2STEP3尿量：每日記錄24小時尿量（維持1500-2000ml），＜400ml提示少尿；尿色：觀察血尿程度（肉眼血尿→鏡下血尿→清亮），張某術(shù)后3天尿色轉(zhuǎn)清；尿質(zhì)：定期查尿比重（正常1.015-1.025）、尿滲透壓（正常600-1000mOsm/kg），評估腎小管功能。08健康教育健康教育健康教育需分階段實(shí)施，從“被動依從”到“主動管理”。住院期（1-2周）：“三禁三注意”三禁：禁止用力（咳嗽、排便、翻身時護(hù)腰）、禁止下床（絕對臥床2周）、禁止熱敷（避免擴(kuò)張血管加重出血）；三注意：注意腰痛變化（突然加劇及時呼叫）、注意尿色（變深留取標(biāo)本）、注意飲食（高蛋白、高纖維，避免辛辣）。張某妻子文化程度不高，我們用“畫重點(diǎn)”的方式在筆記本上寫清“每天看尿杯顏色，像紅茶就按鈴”。出院期（2-4周）：“三限三復(fù)查”三限：限制活動（1個月內(nèi)避免提重物、彎腰）、限制房事（2個月內(nèi)禁止）、限制劇烈運(yùn)動（3個月內(nèi)不跑步、打球）；三復(fù)查：2周后復(fù)查超聲（看血腫吸收）、1個月后查腎功能（Cr、BUN）、3個月后做CT（評估腎結(jié)構(gòu)修復(fù)）。出院時，張某握著我的手說：“護(hù)士，我記著您說的‘慢慢來，腎要養(yǎng)’，回去絕不瞎折騰?！遍L期（＞3個月）：“三知三避免”三知：知腎損傷史（就診時主動告知醫(yī)生）、知預(yù)警癥狀（腰痛、血尿、頭暈）、知復(fù)查計劃（每年查1次腎臟超聲）；三避免：避免腎毒性藥物（如非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類抗生素）、避免外傷（駕駛系安全帶、運(yùn)動護(hù)腰）、避免高血壓（監(jiān)測BP，目標(biāo)＜130/80mmHg）。09總結(jié)總結(jié)回顧張某的救治全程，我最深的體會是：腎損傷保守治療絕不是“掛水臥床等自愈”，而是需要護(hù)士以“偵探”的敏銳捕捉細(xì)微變