醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)下肢靜脈曲張案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在外科病房工作了12年的護理組長，我對下肢靜脈曲張并不陌生。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師指著門診病歷本說：“別小看腿上那幾條‘蚯蚓’，它能讓一個人從能跑能跳的售貨員變成連買菜都要扶著墻走的‘老病號’?！边@些年，我親眼見過太多被下肢靜脈曲張困擾的患者——有長期站柜臺的超市收銀員，有每天爬樓梯送外賣的“騎士”，還有生育過3個孩子的全職媽媽。他們的共同點是：腿腫、酸、沉，晚上脫襪子時腳踝勒出深痕，腿上的血管像盤著幾條青蛇，嚴(yán)重的甚至皮膚發(fā)黑、潰爛。下肢靜脈曲張是外科常見病，我國成人發(fā)病率約10%-15%，女性略高于男性。它不僅影響外觀，更可能引發(fā)靜脈性潰瘍、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。作為護理人員，我們的責(zé)任不僅是配合醫(yī)生治療，更要通過系統(tǒng)評估、精準(zhǔn)干預(yù)和全程教育，幫助患者緩解癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)，甚至逆轉(zhuǎn)疾病進程。今天，我就以去年收治的一位典型病例為線索，和大家分享下肢靜脈曲張的護理全流程。02病例介紹病例介紹去年9月，病房收了一位52歲的患者李女士。她坐在輪椅上，左腿搭在陪護椅上，褲腳卷到膝蓋，我一眼就看到小腿內(nèi)側(cè)迂曲擴張的靜脈團，像幾條糾纏的青繩，皮膚呈暗褐色，踝部有一塊3cm×2cm的潰瘍面，邊緣不規(guī)整，滲著淡黃色液體。李女士的主訴很典型：“大夫，我這腿腫了快10年，以前就酸脹，睡一覺能緩解；近兩年越來越厲害，白天站半小時就疼，晚上腿沉得抬不動，最近腳踝這兒爛了，抹了藥膏也不好?！弊穯柌∈罚诓耸袌鲑u了20年魚，每天站8-10小時；生育過2個孩子，兩次產(chǎn)后都沒坐好月子，出了月子就繼續(xù)擺攤；父親70歲時因“老爛腿”做過手術(shù)。查體：左下肢膝下靜脈明顯迂曲，踝部皮膚色素沉著（C4期），足背動脈搏動正常，下肢深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）陰性——說明深靜脈回流沒問題，問題出在淺靜脈瓣膜功能不全。下肢靜脈超聲提示：大隱靜脈全程反流，內(nèi)徑最寬處0.8cm，小腿段可見交通支靜脈反流。病例介紹入院診斷：左下肢原發(fā)性大隱靜脈曲張（CEAP分級C4b，E:原發(fā)性，A:淺靜脈，P:反流），靜脈性潰瘍。03護理評估護理評估面對李女士，我們的護理評估從“人”出發(fā)，而不僅是“腿”。健康史評估職業(yè)因素是關(guān)鍵——20年站立工作，下肢靜脈長期高壓；生育史提示多次妊娠增加腹壓，加重靜脈反流；家族史提示遺傳易感性。這些都是靜脈曲張的高危因素。身體狀況評估局部情況：左小腿內(nèi)側(cè)靜脈迂曲成團（C4），踝部潰瘍（C4b），周圍皮膚色素沉著（含鐵血黃素沉積），潰瘍面滲液，觸之不痛（長期缺血導(dǎo)致神經(jīng)末梢敏感性下降），但周圍皮膚溫度略高（輕度感染）。全身情況：血壓135/85mmHg（長期站立可能繼發(fā)輕度高血壓），體重68kg（BMI25.6，超重增加下肢負(fù)擔(dān)），心肺功能正常，無糖尿病史（但需警惕潰瘍難愈是否與血糖有關(guān)，急查隨機血糖5.8mmol/L，排除糖尿?。?。心理社會評估李女士一提到腿就抹眼淚：“我現(xiàn)在連攤位都擺不了，兒子剛上大學(xué)要花錢，老伴打零工掙得少……”她既焦慮經(jīng)濟壓力，又因腿上的潰瘍覺得“丟人”，拒絕和病友交流。老伴在旁搓手：“她以前可要強了，現(xiàn)在天天躲屋里拉窗簾?！?4護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出4個核心護理診斷：活動無耐力：與下肢靜脈回流障礙、肌肉供氧不足有關(guān)（依據(jù)：患者站立30分鐘即感疼痛，日常活動受限）。皮膚完整性受損：與靜脈高壓導(dǎo)致皮膚營養(yǎng)障礙、潰瘍形成有關(guān)（依據(jù)：踝部3cm×2cm潰瘍，滲液，色素沉著）。焦慮：與疾病影響生活質(zhì)量、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重有關(guān)（依據(jù)：患者情緒低落，回避社交）。知識缺乏（特定）：缺乏下肢靜脈曲張預(yù)防、潰瘍護理及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識（依據(jù)：患者自述“以為腿腫是累的，沒當(dāng)回事”，自行涂抹偏方導(dǎo)致潰瘍加重）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：1周內(nèi)緩解下肢酸脹，2周內(nèi)潰瘍滲出減少、開始愈合，住院期間教會患者及家屬正確護理方法，出院時焦慮評分（SAS）低于50分。針對“活動無耐力”體位干預(yù)：床頭抬高15-20，指導(dǎo)患者臥床時雙腿下墊軟枕，高于心臟水平20cm（促進血液回流）；避免長時間交叉雙腿（壓迫腘靜脈）。彈力治療：測量下肢周徑后，為李女士定制二級壓力醫(yī)用彈力襪（踝部18-21mmHg，大腿10-14mmHg），晨起穿好，睡前脫掉（避免夜間靜脈過度受壓）。她一開始嫌麻煩：“勒得慌，能不穿嗎？”我拉著她的手說：“您看這襪子像給血管穿了‘緊身衣’，能幫著把血‘?dāng)D’回心臟，您試試，穿3天要是腿不腫了，咱就接著穿?！?天后她主動說：“還真管用，今天坐輪椅時腿沒那么沉了。”運動指導(dǎo)：教她做“踝泵運動”——平躺時勾腳、伸腳，每小時10次；床邊坐立時做“踮腳尖”動作（收縮腓腸肌，促進靜脈泵血）。針對“皮膚完整性受損”潰瘍護理：用生理鹽水沖洗潰瘍面（避免刺激性消毒劑），清除壞死組織后，覆蓋銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收滲液），每2-3天換藥1次。李女士第一次看到潰爛的傷口直皺眉：“能好嗎？”我指著她手機里的照片說：“您看昨天滲液把紗布都浸透了，今天換藥時滲液少了一半，說明治療有效。”控制感染：取潰瘍分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果提示金黃色葡萄球菌，遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛酯，觀察體溫（李女士體溫始終正常，無全身感染跡象）。營養(yǎng)支持：飲食指導(dǎo)強調(diào)高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素C（獼猴桃、橙子），她老伴天天變著法兒做魚湯，兩周后潰瘍邊緣長出淡紅色肉芽。針對“焦慮”情感支持：每天晨間護理時多陪她聊5分鐘，從“今天早飯吃了什么”到“兒子最近有沒有打電話”，慢慢打開她的話匣子。她后來坦言：“以前覺得別人看我腿都嫌棄，現(xiàn)在你們不躲不閃，我心里舒服多了?！?1病情可視化：用手機拍照記錄潰瘍變化，做成對比圖給她看，從“滲液多、顏色暗”到“滲液少、肉芽紅”，直觀的變化比說教更有力量。03社會支持：聯(lián)系她的攤主老鄰居視頻通話，鄰居說：“你好好治，攤位我?guī)湍憧粗饶愫昧嗽蹅冊僖黄饠[攤！”她掛了視頻抹著眼淚笑：“原來大家沒嫌棄我?！?2針對“知識缺乏”術(shù)前教育：李女士擬行大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)，我們用模型演示手術(shù)過程：“醫(yī)生會在大腿根開個小口子，把病變的大隱靜脈抽出來，就像拔一根細(xì)管子，小腿上的小切口是為了處理分支靜脈，總共5-6個0.5cm的小傷口。”她緊張地問：“會不會留疤？”我指著病房術(shù)后患者的腿說：“您看，這些小疤恢復(fù)后不明顯，比您現(xiàn)在的‘蚯蚓’好看多了?！毙g(shù)后指導(dǎo)：提前教她術(shù)后6小時可抬高下肢，24小時后可下床活動（預(yù)防深靜脈血栓），避免久站；彈力襪要穿3個月，白天穿、晚上脫。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理下肢靜脈曲張的并發(fā)癥像“不定時炸彈”，我們重點盯防3類：深靜脈血栓（DVT）術(shù)后是DVT高發(fā)期（發(fā)生率約5%-10%）。李女士術(shù)后6小時，我每2小時觸摸她的小腿：“阿姨，您覺得這條腿有沒有比另一條脹？”她搖頭。但術(shù)后第2天，她主訴“左小腿肚子發(fā)緊”，我立即觸診：左小腿周徑比右側(cè)大2cm，皮膚溫度略高——這是DVT的早期信號！立即報告醫(yī)生，查D-二聚體升高，下肢超聲提示肌間靜脈血栓。護理措施：絕對臥床，抬高患肢20-30，禁止按摩（避免血栓脫落）；低分子肝素抗凝（皮下注射，注意觀察注射部位有無瘀斑）；監(jiān)測凝血功能（INR維持在2-3）；心理安撫：“阿姨，咱們發(fā)現(xiàn)得早，打幾天針血栓就能穩(wěn)定，之后慢慢吸收?！膘o脈性潰瘍感染李女士的潰瘍雖在好轉(zhuǎn)，但仍有感染風(fēng)險。我們每天觀察：潰瘍有無異味（厭氧菌感染會有腐臭味）、周圍皮膚有無紅腫熱痛（蜂窩織炎）、體溫是否升高（＞38.5℃提示全身感染）。有天換藥時，我聞到輕微臭味，立即增加換藥頻率（每天1次），加用含碘敷料（加強殺菌），3天后臭味消失。術(shù)后出血大隱靜脈剝脫術(shù)后，切口可能滲血（尤其是分支靜脈處理不徹底時）。李女士術(shù)后第1天，左小腿切口敷料有少量滲血，我按壓局部5分鐘，滲血停止；術(shù)后24小時引流量80ml（正常＜100ml），之后逐漸減少。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)槔钆恐贫恕盎丶抑改稀?，重點強調(diào)“三堅持、三避免”：堅持穿彈力襪“白天穿，晚上脫，至少穿3個月；洗的時候用中性皂液，手洗不要擰，陰干；如果襪子松了（彈性下降），及時換新的?！蔽疫f給她一張彈力襪穿戴步驟圖，上面畫著“從腳尖開始卷著穿，避免指甲刮破”。堅持適度運動“別久站，但也別躺著不動！每天散步30分鐘，做踝泵運動（早中晚各10次），游泳是最好的運動（水的壓力幫助靜脈回流）。”她笑著說：“我這輩子沒游過泳，試試廣場舞總行吧？”“可以，但別跳太久，半小時夠了?！眻猿侄ㄆ趶?fù)查“術(shù)后1個月、3個月、6個月來門診，做下肢靜脈超聲，看看深靜脈有沒有問題，淺靜脈有沒有復(fù)發(fā)。”避免久站久坐“擺攤時別一直站著，隔1小時坐5分鐘，墊個小板凳把腿抬高；坐車別蹺二郎腿，每隔半小時活動腳踝?！北苊馔鈧澳壬掀つw薄，磕著碰著容易破，洗澡別用太熱的水（血管擴張加重充血），指甲剪短，別抓撓皮膚（色素沉著的地方癢是吧？抹點保濕乳，別硬抓）。”避免腹壓增高“便秘會增加腹壓，多吃粗糧（燕麥、紅薯）、多喝水；咳嗽要及時治，別使勁憋；體重控制在65kg以內(nèi)（您現(xiàn)在68kg，減3kg對腿有好處）?！弊詈?，我把她的“潰瘍愈合對比圖”打印出來，貼在她的病歷本里：“阿姨，這是您的‘戰(zhàn)斗成果’，回家后要是腿有不舒服，隨時給我打電話。”她攥著圖掉眼淚：“多虧你們，我又能回菜市場了！”08總結(jié)總結(jié)從李女士的護理中，我深刻體會到：下肢靜脈曲張的護理不是“治腿”，而是“治人”。它需要我們從生物-心理-社會的整體視角出發(fā)，既要用專業(yè)知識處理潰瘍、預(yù)防血栓，也要用同理心化解患者的焦慮；既要教會患者穿彈力襪的技巧，也要幫他們重建回歸正常生活的信心。