動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，52歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為退休教師。因“左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)震顫、伴疼痛1天，擬診內(nèi)瘺血栓形成”于202X年X月X日入院?；颊呒韧新阅I臟病5期病史3年，維持性血液透析治療3年，每周透析3次，每次4小時(shí)，透析通路為左前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺，此前內(nèi)瘺功能良好，血流量維持在200-250ml/min。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史，家族中無(wú)腎臟疾病遺傳史。（二）現(xiàn)病史患者于入院前1天（透析前1日）晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)左前臂內(nèi)瘺部位無(wú)明顯誘因出現(xiàn)震顫消失，伴局部輕度脹痛，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，休息后無(wú)緩解。當(dāng)日下午前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，聽(tīng)診內(nèi)瘺無(wú)雜音，建議前往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治?；颊咚煊诖稳粘縼?lái)我院就診，門(mén)診查體示左前臂內(nèi)瘺處觸診無(wú)震顫，聽(tīng)診無(wú)血管雜音，局部皮膚溫度略高于對(duì)側(cè)，無(wú)紅腫、破潰。門(mén)診以“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成”收入腎內(nèi)科病房。入院時(shí)患者精神尚可，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)惡心、嘔吐，食欲睡眠可，大便正常，24小時(shí)尿量約800ml，雙下肢輕度凹陷性水腫。（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：入院當(dāng)日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.9×1012/L，血紅蛋白89g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L；血生化：血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，尿酸456μmol/L，血鉀5.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷2.1mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）13.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）38.6s，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.8mg/L（FEU）。影像學(xué)檢查：入院當(dāng)日行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺超聲檢查，示左前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺吻合口以遠(yuǎn)2cm處頭靜脈內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性低回聲充填，范圍約2.5cm×0.8cm，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示該段血管內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，吻合口近心端橈動(dòng)脈血流速度減慢，峰值流速約35cm/s，遠(yuǎn)心端頭靜脈血流信號(hào)消失，提示左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。其他檢查：生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓165/95mmHg；體重62kg，較上次透析后體重增加3.5kg。內(nèi)瘺局部評(píng)估：左前臂內(nèi)瘺走行區(qū)皮膚完整，無(wú)紅腫、滲液，吻合口處及遠(yuǎn)端可觸及條索狀硬結(jié)，壓痛（+），觸診無(wú)震顫，聽(tīng)診無(wú)連續(xù)性血管雜音；右前臂無(wú)異常，雙下肢踝部凹陷性水腫（+）。（四）心理與社會(huì)評(píng)估患者得知內(nèi)瘺血栓形成后，擔(dān)心無(wú)法繼續(xù)維持透析，影響生命安全，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為頻繁詢(xún)問(wèn)病情、睡眠質(zhì)量下降?；颊呒覍賹?duì)疾病認(rèn)知不足，存在擔(dān)憂(yōu)但缺乏護(hù)理知識(shí)?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)?？筛采w大部分醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)支持系統(tǒng)完善，子女可定期陪同就診。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）疼痛：與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成導(dǎo)致血管阻塞、局部組織缺血有關(guān)患者入院時(shí)主訴左前臂內(nèi)瘺部位疼痛，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)分為5分，表現(xiàn)為局部持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)左前臂時(shí)疼痛加重，休息后無(wú)明顯緩解；查體示內(nèi)瘺走行區(qū)壓痛（+），局部皮膚溫度略高于對(duì)側(cè)。（二）體液過(guò)多：與腎功能不全導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)患者24小時(shí)尿量約800ml，較正常尿量減少；入院時(shí)體重較上次透析后增加3.5kg，超出透析間期體重增長(zhǎng)控制目標(biāo)（＜2.5kg）；雙下肢踝部凹陷性水腫（+），血壓165/95mmHg，高于正常范圍（透析患者血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg）；血生化示血鈉132mmol/L（輕度降低，提示水潴留）。（三）焦慮：與擔(dān)心內(nèi)瘺功能無(wú)法恢復(fù)、影響血液透析治療及生命安全有關(guān)患者表現(xiàn)為頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)“內(nèi)瘺還能治好嗎”“以后沒(méi)法透析怎么辦”，夜間入睡時(shí)間延長(zhǎng)，約需1-2小時(shí)才能入睡，睡眠中易醒；采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分為65分，屬于中度焦慮（SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮，50-59分為輕度，60-69分為中度，≥70分為重度）。（四）知識(shí)缺乏：與缺乏動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的預(yù)防、自我護(hù)理及應(yīng)急處理知識(shí)有關(guān)患者入院時(shí)自述“不知道內(nèi)瘺要每天摸震顫”“出現(xiàn)疼痛后以為休息下就好，沒(méi)及時(shí)來(lái)醫(yī)院”；家屬詢(xún)問(wèn)“平時(shí)怎么保護(hù)內(nèi)瘺，萬(wàn)一再堵了怎么辦”；患者無(wú)法準(zhǔn)確描述內(nèi)瘺自我監(jiān)測(cè)的方法（如觸診震顫、聽(tīng)診雜音的頻率與技巧），對(duì)透析間期體重控制的重要性認(rèn)知不足（此次體重增長(zhǎng)超標(biāo)）。（五）有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與可能采取的溶栓治療、抗凝藥物使用有關(guān)患者擬行尿激酶溶栓治療，尿激酶可激活纖維蛋白溶解酶原，增加纖維蛋白溶解活性，可能導(dǎo)致出血；患者血紅蛋白89g/L（輕度貧血），貧血狀態(tài)下血管壁彈性降低，出血風(fēng)險(xiǎn)增加；凝血功能雖目前正常，但溶栓及抗凝治療后可能出現(xiàn)PT、APTT延長(zhǎng)，進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)規(guī)范護(hù)理干預(yù)，患者內(nèi)瘺血栓溶解，內(nèi)瘺功能恢復(fù)，疼痛緩解，體液平衡改善，焦慮情緒減輕，掌握內(nèi)瘺自我護(hù)理知識(shí)，無(wú)出血等并發(fā)癥發(fā)生，順利回歸常規(guī)血液透析治療。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃疼痛護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃短期目標(biāo)（48小時(shí)內(nèi)）：患者左前臂內(nèi)瘺部位疼痛NRS評(píng)分降至3分以下，活動(dòng)時(shí)疼痛無(wú)明顯加重；長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：疼痛完全緩解，NRS評(píng)分降至0分。護(hù)理計(jì)劃：①遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效與不良反應(yīng)；②采取局部冷敷（溶栓前）、熱敷（溶栓后）緩解疼痛；③指導(dǎo)患者避免壓迫、活動(dòng)左前臂，減少疼痛刺激；④每4小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，記錄疼痛變化情況。體液過(guò)多護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：患者24小時(shí)尿量維持在800-1000ml，雙下肢水腫減輕至（±），血壓控制在140/90mmHg以下，體重較入院時(shí)下降2.5kg；長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：透析間期體重增長(zhǎng)控制在干體重的3%-5%（即＜1.86kg），水腫完全消退。護(hù)理計(jì)劃：①?lài)?yán)格記錄24小時(shí)出入量，每日晨起空腹測(cè)體重、血壓；②遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mgpoqd），觀察尿量變化；③指導(dǎo)患者限制水鈉攝入（每日飲水量=前1日尿量+500ml，食鹽攝入量＜3g/d）；④協(xié)助患者抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流；⑤做好透析前準(zhǔn)備，安排急診透析（入院后第2天），清除體內(nèi)多余體液。焦慮護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：患者SAS評(píng)分降至50分以下，夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，減少詢(xún)問(wèn)病情的頻率；長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者能主動(dòng)表達(dá)對(duì)病情的認(rèn)知，情緒穩(wěn)定，無(wú)明顯焦慮表現(xiàn)。護(hù)理計(jì)劃：①每日與患者溝通2次，每次15-20分鐘，傾聽(tīng)其擔(dān)憂(yōu)，用通俗語(yǔ)言解釋血栓形成原因、治療方案及預(yù)后；②邀請(qǐng)內(nèi)瘺功能恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心；③指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松技巧，緩解焦慮；④鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，給予患者情感支持；⑤每3天復(fù)評(píng)SAS評(píng)分，評(píng)估焦慮改善情況。知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃短期目標(biāo)（出院前）：患者能準(zhǔn)確描述內(nèi)瘺自我監(jiān)測(cè)方法（觸診震顫、聽(tīng)診雜音的頻率、部位、判斷標(biāo)準(zhǔn)），說(shuō)出透析間期體重控制、水鈉攝入的具體要求；長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1個(gè)月隨訪(fǎng)）：患者能正確執(zhí)行內(nèi)瘺自我護(hù)理，無(wú)內(nèi)瘺保護(hù)不當(dāng)行為。護(hù)理計(jì)劃：①制定個(gè)性化健康教育計(jì)劃，分3次進(jìn)行（入院當(dāng)日、溶栓后、出院前），每次30分鐘；②采用口頭講解+圖文手冊(cè)+視頻演示的方式，教授內(nèi)瘺自我監(jiān)測(cè)、保護(hù)、應(yīng)急處理（如無(wú)震顫/雜音時(shí)立即就醫(yī)）知識(shí)；③指導(dǎo)患者及家屬記錄透析間期體重、尿量，掌握水鈉攝入計(jì)算方法；④出院前進(jìn)行知識(shí)考核（口頭提問(wèn)+操作演示），確保掌握；⑤出院后1周、1個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)，強(qiáng)化知識(shí)記憶。出血風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃短期目標(biāo)（溶栓及抗凝治療期間）：患者無(wú)牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血等出血表現(xiàn)，PT、APTT維持在正常范圍的1.5倍以?xún)?nèi)；長(zhǎng)期目標(biāo)（整個(gè)住院期間）：無(wú)消化道出血、腦出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥。護(hù)理計(jì)劃：①溶栓前評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)（如有無(wú)消化道潰瘍、高血壓病史），完善血常規(guī)、凝血功能檢查；②溶栓期間（尿激酶靜脈滴注）每30分鐘觀察患者皮膚、黏膜有無(wú)出血，每6小時(shí)復(fù)查凝血功能；③指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便，防止血管壓力增加導(dǎo)致出血；④使用軟毛牙刷，避免牙齦損傷，避免肌內(nèi)注射；⑤若出現(xiàn)出血跡象，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)溶栓前疼痛護(hù)理：入院當(dāng)日（溶栓前），患者左前臂疼痛NRS評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后復(fù)評(píng)疼痛評(píng)分降至4分。同時(shí)給予局部冷敷，用毛巾包裹冰袋（溫度4℃左右）敷于內(nèi)瘺疼痛部位，每次15分鐘，間隔1小時(shí)重復(fù)1次，避免凍傷皮膚；指導(dǎo)患者將左前臂置于舒適體位（稍抬高，高于心臟水平10-15°），避免壓迫、活動(dòng)左前臂，減少血管牽拉導(dǎo)致的疼痛加重。每4小時(shí)記錄疼痛評(píng)分，12小時(shí)后疼痛評(píng)分維持在4分。溶栓后疼痛護(hù)理：入院當(dāng)日16:00遵醫(yī)囑給予尿激酶溶栓治療（20萬(wàn)U溶于0.9%氯化鈉注射液50ml，以2ml/min靜脈滴注），滴注完畢后30分鐘，患者訴疼痛略有緩解，NRS評(píng)分為3分；此時(shí)改為局部熱敷，用熱水袋（溫度40-45℃）敷于內(nèi)瘺部位，每次20分鐘，每日3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解組織缺血性疼痛。次日8:00復(fù)評(píng)，疼痛NRS評(píng)分降至1分；次日16:00，疼痛完全緩解，NRS評(píng)分為0分，停止鎮(zhèn)痛藥物使用及局部熱敷。（二）體液過(guò)多護(hù)理干預(yù)出入量與生命體征監(jiān)測(cè)：入院后立即為患者建立出入量記錄單，記錄每次飲水、進(jìn)食量（固體食物按含水量折算）及尿量、排便量；每日晨起空腹、穿相同衣物測(cè)體重，固定血壓計(jì)、測(cè)量部位（右上肢），每6小時(shí)測(cè)血壓1次。入院當(dāng)日24小時(shí)出入量：入量1200ml（飲水800ml+飲食含水量400ml），出量850ml（尿量800ml+大便50ml），體重62kg；入院后第2天（透析前）：入量900ml，出量950ml，體重61kg，血壓150/85mmHg；透析后（當(dāng)日18:00）：體重59.5kg，血壓135/80mmHg，24小時(shí)出量1800ml（尿量900ml+透析超濾量900ml）。藥物與飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg口服，每日早餐后服用，服藥后觀察尿量變化，入院后第2天尿量增至950ml；指導(dǎo)患者制定飲食計(jì)劃，如每日飲水量分配（晨起200ml、上午150ml、下午150ml、晚上200ml），避免飲用湯、粥、果汁等含水量高的食物；選擇低鹽食物（如清蒸魚(yú)、煮蔬菜），避免咸菜、腌制品，每日食鹽攝入量控制在2g左右（使用限鹽勺）?；颊呷朐汉蟮?天，雙下肢水腫減輕至（±），血壓維持在130-140/80-85mmHg，24小時(shí)尿量1000ml。透析護(hù)理：入院后第2天安排急診血液透析，采用低分子肝素抗凝（依諾肝素鈉4000Uiv），透析器為高通量透析器（FreseniusFX80），血流量200ml/min，透析液流量500ml/min，透析時(shí)間4小時(shí)，超濾量設(shè)定為2.5kg（根據(jù)入院后體重變化計(jì)算）。透析過(guò)程中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，觀察患者有無(wú)頭暈、惡心等低血壓癥狀，透析結(jié)束時(shí)超濾量完成2.3kg，患者無(wú)不適；透析后穿刺部位按壓15分鐘（力度以不出血且能觸及震顫為宜），觀察無(wú)出血后用無(wú)菌敷料覆蓋，指導(dǎo)患者避免揉搓穿刺部位。（三）焦慮護(hù)理干預(yù)心理溝通與信息支持：入院當(dāng)日，主動(dòng)與患者溝通，告知其“內(nèi)瘺血栓形成是透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，及時(shí)溶栓治療后大部分患者內(nèi)瘺功能可恢復(fù)，目前檢查顯示血栓范圍不大，治療成功率較高”，緩解其對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)；針對(duì)患者提出的“溶栓會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”，詳細(xì)解釋溶栓藥物的作用機(jī)制、可能的不良反應(yīng)及醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測(cè)措施，減少其對(duì)治療的恐懼。每日上午、下午各溝通1次，記錄患者的情緒變化，入院后第2天，患者詢(xún)問(wèn)病情的頻率從每小時(shí)1次減少至每日3次，夜間入睡時(shí)間縮短至40分鐘。同伴支持與放松訓(xùn)練：入院后第3天，邀請(qǐng)同病房1名內(nèi)瘺血栓溶解后恢復(fù)良好的患者與張某交流，該患者分享“去年我也出現(xiàn)過(guò)內(nèi)瘺血栓，溶栓后現(xiàn)在內(nèi)瘺用得很好，只要平時(shí)多注意監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理就沒(méi)事”，張某聽(tīng)后表示“原來(lái)有人和我一樣，現(xiàn)在覺(jué)得有信心多了”。同時(shí)指導(dǎo)張某進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練：取舒適臥位，用鼻緩慢吸氣4秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒，每次訓(xùn)練10分鐘，每日2次，訓(xùn)練時(shí)陪伴在旁，糾正呼吸節(jié)奏；睡前指導(dǎo)患者聽(tīng)舒緩音樂(lè)（如古典音樂(lè)），幫助入睡，入院后第4天，患者SAS評(píng)分降至45分，夜間可快速入睡，無(wú)易醒情況。家屬參與：與患者家屬溝通，告知其“家屬的支持對(duì)患者情緒影響很大，平時(shí)可以多和患者聊聊家常，避免提‘病情嚴(yán)重’‘治不好’之類(lèi)的話(huà)”，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者記錄體重、尿量，參與健康教育學(xué)習(xí)，家屬表示“會(huì)多陪伴患者，和她一起學(xué)護(hù)理知識(shí)”。入院后第5天，患者情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、家屬交流，無(wú)明顯焦慮表現(xiàn)。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)內(nèi)瘺自我監(jiān)測(cè)知識(shí)教授：入院當(dāng)日，采用“講解+操作演示”的方式，教患者觸診內(nèi)瘺震顫：用食指、中指指腹輕觸內(nèi)瘺吻合口及遠(yuǎn)端（距吻合口2-3cm處），感受“沙沙”樣震顫，每日早晚各1次，每次1-2分鐘；聽(tīng)診雜音：用聽(tīng)診器（鐘型聽(tīng)頭）置于震顫部位，聽(tīng)連續(xù)性“吹風(fēng)樣”雜音，若震顫、雜音減弱或消失，立即就醫(yī)。讓患者當(dāng)場(chǎng)操作，醫(yī)護(hù)人員在旁糾正，確保觸診部位、力度正確；發(fā)放圖文手冊(cè)，標(biāo)注震顫、雜音的檢查部位及判斷標(biāo)準(zhǔn)，便于患者復(fù)習(xí)。入院后第3天，患者能準(zhǔn)確觸診到內(nèi)瘺震顫（溶栓后已恢復(fù)），并說(shuō)出“震顫比昨天更明顯了，說(shuō)明內(nèi)瘺通了”。透析間期管理知識(shí)教授：入院后第2天，講解透析間期體重控制的重要性：“體重增長(zhǎng)過(guò)快會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致內(nèi)瘺血流量不足，每次增長(zhǎng)最好不超過(guò)干體重的3%（你的干體重是58kg，也就是不超過(guò)1.74kg）”，指導(dǎo)患者每日晨起空腹測(cè)體重，記錄在手冊(cè)上，若1天內(nèi)體重增長(zhǎng)超過(guò)0.5kg，減少飲水量。同時(shí)講解水鈉攝入計(jì)算方法：“每日飲水量=前1日尿量+500ml，你前1日尿量900ml，那今天飲水量就是1400ml，要分多次喝，別一次喝太多”，舉例說(shuō)明低鹽食物選擇（如用醋、蔥、姜代替鹽調(diào)味），避免高鹽食物（如咸菜、醬菜、加工肉）。入院后第4天，患者能說(shuō)出“我每天最多喝1400ml水，鹽吃2g，體重不超過(guò)59.74kg”。應(yīng)急處理與出院指導(dǎo)：入院后第5天（出院前），講解內(nèi)瘺異常的應(yīng)急處理：“如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺沒(méi)震顫、沒(méi)雜音，或者出現(xiàn)疼痛、紅腫，別等，馬上來(lái)醫(yī)院，越早處理效果越好”；教授內(nèi)瘺保護(hù)方法：避免左前臂提重物（＞5kg）、戴手表、測(cè)血壓、靜脈穿刺，洗澡時(shí)用防水貼保護(hù)內(nèi)瘺，避免用力揉搓。進(jìn)行知識(shí)考核：口頭提問(wèn)“內(nèi)瘺沒(méi)震顫怎么辦”，患者回答“立即來(lái)醫(yī)院”；讓患者演示觸診震顫，操作正確。出院時(shí)發(fā)放隨訪(fǎng)卡，注明出院后1周、1個(gè)月來(lái)院復(fù)查，留下科室聯(lián)系電話(huà)，方便患者咨詢(xún)。（五）出血風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)溶栓前評(píng)估與準(zhǔn)備：入院當(dāng)日溶栓前，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者“最近有沒(méi)有牙齦出血、大便發(fā)黑、月經(jīng)量增多”，檢查皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，完善血常規(guī)（血小板235×10?/L，無(wú)貧血加重）、凝血功能（PT13.5s，APTT38.6s，正常），確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血；準(zhǔn)備止血藥物（氨甲環(huán)酸）及急救物品（止血帶、無(wú)菌紗布），置于床旁，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。溶栓期間監(jiān)測(cè)：16:00開(kāi)始尿激酶靜脈滴注，滴注過(guò)程中每30分鐘觀察患者皮膚（有無(wú)新增瘀斑）、牙齦（有無(wú)出血）、鼻腔（有無(wú)鼻出血），詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹痛、黑便（排除消化道出血）；18:00（滴注完畢）復(fù)查凝血功能：PT16.8s（較前延長(zhǎng)3.3s），APTT52.3s（較前延長(zhǎng)13.7s），均在安全范圍（＜正常范圍1.5倍）；22:00再次復(fù)查凝血功能：PT15.2s，APTT48.6s，逐漸恢復(fù)正常，無(wú)出血跡象。日常護(hù)理與觀察：指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，避免用力過(guò)猛；避免劇烈咳嗽（若有咳嗽遵醫(yī)囑給予止咳藥），防止血管壓力增加；排便時(shí)避免用力（指導(dǎo)患者多吃膳食纖維豐富的食物，如芹菜、香蕉，預(yù)防便秘）。住院期間，患者無(wú)牙齦出血、皮膚瘀斑等出血表現(xiàn)，復(fù)查凝血功能均正常，未發(fā)生出血并發(fā)癥。（六）內(nèi)瘺功能恢復(fù)護(hù)理溶栓后內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)：溶栓后每1小時(shí)觸診內(nèi)瘺震顫、聽(tīng)診雜音，記錄變化情況：入院當(dāng)日18:00（溶栓后2小時(shí)），觸及微弱震顫，聽(tīng)診微弱雜音；次日6:00，震顫明顯，雜音清晰（連續(xù)性吹風(fēng)樣）；次日10:00復(fù)查超聲：左前臂內(nèi)瘺血栓消失，吻合口處血流速度峰值約85cm/s，遠(yuǎn)端頭靜脈血流信號(hào)恢復(fù)，血流量約220ml/min，提示內(nèi)瘺功能恢復(fù)。內(nèi)瘺鍛煉指導(dǎo)：內(nèi)瘺功能恢復(fù)后（溶栓后第2天），指導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)瘺鍛煉：用握力球（軟質(zhì)）進(jìn)行握球訓(xùn)練，每次握3秒、松2秒，每組10次，每日3組，鍛煉時(shí)避免過(guò)度用力，防止內(nèi)瘺損傷；指導(dǎo)患者左前臂適當(dāng)活動(dòng)（如緩慢屈伸肘關(guān)節(jié)），促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)內(nèi)瘺彈性。透析穿刺護(hù)理：溶栓后第2天進(jìn)行常規(guī)透析，穿刺前評(píng)估內(nèi)瘺情況（震顫、雜音清晰），選擇距吻合口3cm以上的頭靜脈進(jìn)行穿刺，采用繩梯式穿刺法（避免同一部位反復(fù)穿刺），穿刺角度30°-40°，穿刺后固定牢固，防止針頭脫出；透析過(guò)程中每30分鐘觀察穿刺部位有無(wú)滲血、腫脹，監(jiān)測(cè)血流量（維持在220-240ml/min），透析結(jié)束后用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)15分鐘，力度以不出血且能觸及震顫為宜，按壓后用彈力繃帶包扎（松緊度以能伸入1指為宜），2小時(shí)后取下繃帶，觀察無(wú)出血。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院7天，出院時(shí)：①內(nèi)瘺功能恢復(fù)：觸診震顫明顯，聽(tīng)診雜音清晰，超聲示內(nèi)瘺血流正常，血流量維持在220-250ml/min，可滿(mǎn)足常規(guī)透析需求；②疼痛緩解：NRS評(píng)分降至0分，無(wú)疼痛表現(xiàn)；③體液平衡：雙下肢水腫完全消退，血壓控制在130-140/80-85mmHg，透析間期體重增長(zhǎng)1.2kg（＜干體重3%），24小時(shí)尿量1000ml；④焦慮情緒：SAS評(píng)分降至42分，情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)表達(dá)對(duì)病情的認(rèn)知；⑤知識(shí)掌握：能準(zhǔn)確演示內(nèi)瘺自我監(jiān)測(cè)方法，說(shuō)出透析間期管理、應(yīng)急處理知識(shí)，知識(shí)考核合格率100%；⑥并發(fā)癥：無(wú)出血、內(nèi)瘺感染等并發(fā)癥發(fā)生，順利回歸常規(guī)血液透析治療。（二）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)溶栓前后的病情特點(diǎn)，分別采用冷敷（溶栓前減少局部充血、緩解疼痛）、熱敷（溶栓后促進(jìn)血液循環(huán)、減輕缺血性疼痛），結(jié)合鎮(zhèn)痛藥物，有效緩解疼痛，且未出現(xiàn)皮膚損傷。焦慮護(hù)理多維度：通過(guò)心理溝通、同伴支持、放松訓(xùn)練、家屬參與等多維度干預(yù)，不僅緩解患者焦慮情緒，還增強(qiáng)了患者及家屬的治療信心，提高了護(hù)理依從性。知識(shí)教育多樣化：采用“講解+操作+圖文+視頻+考核”的方式，結(jié)合患者的理解能力調(diào)整教育內(nèi)容與節(jié)奏，確保患者真正掌握知識(shí)，而非單純“灌輸”。（三）護(hù)理不足溶栓前病情觀察不夠細(xì)致：入院時(shí)僅重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)瘺震顫、疼痛情況，對(duì)患者潛在的