靶向治療心臟毒性的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“確診右乳腺癌術后3年，靶向治療后胸悶、氣短1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前因“右乳腺浸潤性導管癌（T2N1M0，HER-2陽性）”行右乳腺癌改良根治術，術后規(guī)律行AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺）輔助化療4周期，后序貫曲妥珠單抗靶向治療1年，治療結束后定期復查未見明顯異常。2024年12月患者常規(guī)復查時發(fā)現(xiàn)右肺下葉小結節(jié)，穿刺活檢提示乳腺癌肺轉移，遂于2025年1月起接受吡咯替尼聯(lián)合ka培他濱方案靶向治療，具體為吡咯替尼400mg口服qd，ka培他濱1000mg/m2口服bid，每21天為1周期。目前已完成2周期治療，第3周期治療前1周患者無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，休息后可緩解，夜間可平臥，無胸痛、心悸，無下肢水腫，為進一步評估病情入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服纈沙坦80mgqd控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認藥物過敏史；無煙酒嗜好；育有1子，體??；家族中無類似疾病史。（二）入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高162-，體重65kg，BMI24.7kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，神經系統(tǒng)檢查未見異常。（三）輔助檢查結果1.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波低平，V4-V6導聯(lián)ST段輕度壓低（約0.05mV），無病理性Q波。2.心臟超聲（2025年3月11日）：左心室舒張末期內徑（LVEDD）50mm，左心室收縮末期內徑（LVESD）36mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）52%，左心室短軸縮短率（FS）28%；室間隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm；各房室腔大小正常，室壁運動協(xié)調，未見節(jié)段性室壁運動異常；二尖瓣、三尖瓣少量反流，主動脈瓣、肺動脈瓣未見明顯異常；E/E'比值10.5。3.實驗室檢查（2025年3月10日）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶42U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脫氫酶（LDH）180U/L；肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（參考值0-0.04ng/mL）；N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）850pg/mL（參考值0-125pg/mL）；電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35s。4.胸部CT（2025年3月12日）：右肺下葉轉移灶較前無明顯變化，雙肺未見明顯炎癥及胸腔積液，縱隔淋巴結無腫大，心臟大小形態(tài)未見明顯異常。（四）病情評估與診斷根據患者病史、癥狀及輔助檢查結果，目前主要診斷為：1.右乳腺癌術后肺轉移（IV期，HER-2陽性）；2.靶向治療相關性心臟毒性（吡咯替尼所致，1級心功能不全）；3.高血壓病2級（很高危組）。病情評估：患者目前存在活動后胸悶、氣短癥狀，cTnI及NT-proBNP升高，LVEF輕度下降（52%），心電圖提示心肌缺血改變，結合其近期接受吡咯替尼靶向治療史，考慮為靶向藥物所致的心臟毒性。患者高血壓病史較長，但目前血壓控制穩(wěn)定，無明顯高血壓急癥表現(xiàn)。整體病情相對穩(wěn)定，但需密切監(jiān)測心臟功能變化，及時干預，防止心臟毒性進一步加重。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與靶向治療致心功能不全、肺循環(huán)淤血有關。2.活動無耐力與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關。3.焦慮與擔心疾病預后、靶向治療中斷及心臟毒性風險有關。4.知識缺乏與對靶向治療心臟毒性的認識不足、自我護理知識缺乏有關。5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭加重、心律失常、藥物不良反應（如利尿劑所致電解質紊亂）。（二）護理目標1.生理目標：患者胸悶、氣短癥狀緩解，活動耐力提高，能夠耐受日常活動；cTnI、NT-proBNP恢復至正常范圍；LVEF維持在50%以上；血壓控制在130/80mmHg以下；無心力衰竭加重、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。2.心理目標：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護理，對疾病及治療有正確的認知。3.教育目標：患者及家屬掌握靶向治療心臟毒性的相關知識、自我監(jiān)測方法及應急處理措施，能夠自覺遵守醫(yī)囑進行自我護理。（三）護理計劃要點1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、癥狀變化、心電圖、心臟超聲及實驗室指標（心肌酶、肌鈣蛋白、NT-proBNP、電解質等），及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.癥狀護理：針對胸悶、氣短等癥狀，給予吸氧、體位護理、活動指導等措施，改善氣體交換。3.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予心肌保護藥物、降壓藥物及對癥治療藥物，密切觀察藥物療效及不良反應。4.心理護理：加強與患者的溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。5.健康指導：向患者及家屬進行靶向治療心臟毒性相關知識宣教，指導自我監(jiān)測及康復訓練。6.并發(fā)癥預防與護理：制定并發(fā)癥預防措施，密切觀察，一旦發(fā)生及時處理。三、護理過程與干預措施（一）病情監(jiān)測與評估1.生命體征監(jiān)測：給予患者心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度，每1小時記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每4小時記錄1次。入院當日監(jiān)測血壓波動在130-140/80-85mmHg，心率80-90次/分，呼吸18-22次/分，血氧飽和度96%-98%（未吸氧狀態(tài)）。發(fā)現(xiàn)患者在活動后（如如廁后）心率可升至100-105次/分，呼吸24-26次/分，血氧飽和度降至93%-94%，立即協(xié)助患者臥床休息，給予鼻導管吸氧2L/min，30分鐘后復測生命體征恢復至正常范圍。2.癥狀監(jiān)測：每班評估患者胸悶、氣短癥狀的程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式，采用NRS評分法評估胸悶程度（0-10分），入院時患者胸悶評分為3分（活動后），休息后可降至1分。記錄患者24小時出入量，觀察有無下肢水腫、頸靜脈怒張等心力衰竭表現(xiàn)，入院前3天患者出入量基本平衡，無下肢水腫。3.實驗室指標監(jiān)測：遵醫(yī)囑于入院第1天、第3天、第7天復查心肌酶譜、cTnI、NT-proBNP、電解質等指標。入院第3天復查結果顯示：cTnI0.06ng/mL（較前下降），NT-proBNP620pg/mL（較前下降），CK、CK-MB、LDH及電解質均在正常范圍。入院第7天復查：cTnI0.03ng/mL（恢復正常），NT-proBNP350pg/mL（較前進一步下降）。4.心電圖與心臟超聲監(jiān)測：入院第3天復查心電圖，顯示竇性心律，心率82次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波低平較前改善，V4-V6導聯(lián)ST段壓低消失。入院第7天復查心臟超聲：LVEDD49mm，LVESD35mm，LVEF55%（較前升高），E/E'比值9.2（較前下降），各房室腔大小及瓣膜功能未見明顯異常。（二）癥狀護理與生活指導1.氣體交換受損護理：指導患者采取半臥位或端坐位休息，減少回心血量，減輕心臟負擔。給予鼻導管吸氧2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。保持病室空氣流通，溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50%-60%）。避免患者情緒激動及劇烈活動，限制探視人數(shù)及時間，保證患者充分休息。患者入院后第2天夜間出現(xiàn)胸悶癥狀加重，評分為4分，伴有輕微咳嗽，無咳痰，立即給予調高氧濃度至3L/min，協(xié)助患者取半臥位，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，30分鐘后患者胸悶癥狀緩解，評分為1分。2.活動無耐力護理：根據患者心功能情況制定個性化活動計劃，采用NYHA心功能分級指導活動。入院時患者心功能為Ⅰ級（活動輕度受限），指導患者臥床休息為主，可在床上進行四肢主動及被動活動，如踝泵運動、屈伸膝關節(jié)等，每次10-15分鐘，每日3次。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，從床邊坐起、站立、緩慢行走開始，每次活動時間從5分鐘逐漸增加至15-20分鐘，每日2-3次，避免在飽餐、情緒激動后活動?；顒舆^程中密切觀察患者有無胸悶、氣短、頭暈、乏力等不適，一旦出現(xiàn)立即停止活動，臥床休息。入院第5天，患者可自行緩慢行走15分鐘，無明顯不適。3.飲食護理：給予低鹽、低脂、高蛋白、易消化飲食，鹽攝入量控制在每日3g以下，避免食用腌制食品、油炸食品及辛辣刺激性食物。增加富含維生素及膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜、水果、粗糧等，預防便秘。少食多餐，避免暴飲暴食，減輕心臟負擔。指導患者戒煙酒，多飲水（每日1500-2000mL，根據出入量調整）?；颊呷朐汉笫秤锌?，能夠遵醫(yī)囑執(zhí)行飲食計劃。4.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室光線柔和，溫度適宜。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡，可溫水泡腳或聽輕音樂促進睡眠?；颊呷朐呵?天存在入睡困難，每晚睡眠時間約5-6小時，給予心理疏導及睡前放松訓練后，睡眠質量逐漸改善，入院第5天起每晚睡眠時間可達7-8小時。（三）用藥護理1.心肌保護藥物：遵醫(yī)囑給予曲美他嗪20mg口服tid，改善心肌能量代謝；輔酶Q1010mg口服tid，保護心肌細胞膜；維生素C2g加入5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注qd，抗氧化、減輕心肌損傷。用藥前向患者解釋藥物的作用、用法用量及注意事項，指導患者按時服藥。觀察藥物不良反應，曲美他嗪偶可引起胃腸道不適，患者服藥期間未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。2.降壓藥物：繼續(xù)給予纈沙坦80mg口服qd控制血壓，每日監(jiān)測血壓變化，觀察血壓控制情況。患者服藥期間血壓穩(wěn)定在125-135/75-80mmHg，無頭暈、頭痛等低血壓表現(xiàn)。3.利尿劑：入院第2天患者胸悶癥狀加重時，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，用藥后密切觀察患者尿量變化及有無電解質紊亂。用藥后2小時內患者尿量約400mL，胸悶癥狀緩解，復查電解質血鉀3.7mmol/L，無低鉀血癥表現(xiàn)。后續(xù)根據患者病情，未常規(guī)使用利尿劑，僅在患者出現(xiàn)胸悶加重時臨時使用。4.靶向藥物調整：與醫(yī)生溝通后，考慮患者目前存在靶向治療相關性心臟毒性，決定暫停吡咯替尼靶向治療，待心臟功能恢復后再評估是否繼續(xù)治療。向患者及家屬解釋暫停靶向治療的原因，減輕其擔心疾病x的焦慮情緒，告知患者醫(yī)生會根據心臟功能恢復情況制定后續(xù)治療方案。（四）心理護理1.焦慮評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分為58分（中度焦慮）?；颊咧饕獡男呐K毒性會影響后續(xù)治療，害怕疾病x，同時對自身病情了解不足，存在恐懼心理。2.溝通與支持：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導。向患者詳細講解靶向治療心臟毒性的相關知識，包括發(fā)生機制、治療方法及預后，告知患者目前病情較輕，經過積極治療后心臟功能可逐漸恢復，增強其治療信心。邀請同病種恢復期患者與患者交流，分享治療經驗，減輕其孤獨感。3.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，關心患者的飲食、睡眠及心理狀態(tài)，共同參與患者的護理過程。向家屬講解患者目前的病情及護理要點，指導家屬如何給予患者心理支持及生活照顧，形成良好的家庭支持系統(tǒng)。4.放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10-15分鐘，具體方法為：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒，使腹部膨脹，再緩慢呼氣6秒，重復進行。通過放松訓練緩解患者的焦慮情緒，減輕心理壓力。入院第7天復查SAS評分為42分（輕度焦慮），患者焦慮情緒明顯緩解。（五）健康指導1.疾病知識宣教：向患者及家屬發(fā)放靶向治療心臟毒性健康宣教手冊，采用通俗易懂的語言講解疾病相關知識，包括靶向藥物引起心臟毒性的常見癥狀（如胸悶、氣短、心悸、乏力等）、危險因素及預防措施。告知患者定期復查的重要性，包括心電圖、心臟超聲、心肌酶譜等檢查的時間及意義。2.自我監(jiān)測指導：指導患者學會自我監(jiān)測生命體征，每日定時測量血壓、心率，記錄在健康日記中。教會患者識別胸悶、氣短等癥狀的加重跡象，如活動后癥狀明顯加重、休息后不緩解、夜間不能平臥、下肢水腫等，一旦出現(xiàn)上述情況應立即就醫(yī)。指導患者觀察藥物不良反應，如服用曲美他嗪后出現(xiàn)胃腸道不適、服用纈沙坦后出現(xiàn)頭暈等，及時告知醫(yī)護人員。3.生活方式指導：指導患者堅持低鹽、低脂、高蛋白飲食，避免暴飲暴食，戒煙酒。保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠。根據自身心功能情況進行適當?shù)幕顒?，如散步、太極拳等，避免劇烈運動及重體力勞動。保持心情舒暢，避免情緒激動及精神緊張。4.用藥指導：強調遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導患者按時按量服用藥物，告知藥物的用法用量、作用及注意事項。為患者制定用藥時間表，提醒患者按時服藥。（六）并發(fā)癥預防與護理1.心力衰竭加重：密切觀察患者有無胸悶、氣短加重、呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、下肢水腫等心力衰竭加重表現(xiàn)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及出入量變化。嚴格控制液體入量及輸液速度，避免加重心臟負擔。一旦出現(xiàn)心力衰竭加重跡象，立即協(xié)助患者取端坐位，給予高流量吸氧，遵醫(yī)囑給予利尿劑、血管擴張劑等藥物治療，并做好搶救準備。2.心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。告知患者避免情緒激動、勞累、濃茶、咖啡等誘發(fā)心律失常的因素。一旦出現(xiàn)心律失常，如室性早搏、房顫等，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，并監(jiān)測心電圖變化。3.電解質紊亂：定期復查電解質，尤其是使用利尿劑后，密切觀察患者有無低鉀血癥（如乏力、腹脹、心律失常等）、低鈉血癥（如惡心、嘔吐、嗜睡等）表現(xiàn)。指導患者食用富含鉀的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。一旦出現(xiàn)電解質紊亂，遵醫(yī)囑給予補充電解質治療，并監(jiān)測電解質變化。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情監(jiān)測及時到位：入院后對患者進行全面的病情評估，制定了詳細的監(jiān)測計劃，包括生命體征、癥狀、實驗室指標、心電圖及心臟超聲等監(jiān)測內容，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，如活動后生命體征異常、胸悶癥狀加重等，并給予及時干預，防止病情進一步發(fā)展。2.個性化護理措施落實：根據患者的病情特點及心理狀態(tài)，制定了個性化的護理計劃，如針對活動無耐力制定了循序漸進的活動計劃，針對焦慮情緒給予了心理疏導及放松訓練等。護理措施具有針對性和可操作性，能夠有效改善患者的癥狀及心理狀態(tài)。3.多學科協(xié)作配合密切：在護理過程中，與醫(yī)生保持密切溝通，及時反饋患者病情變化，共同制定治療及護理方案。如發(fā)現(xiàn)患者心臟毒性后，及時與醫(yī)生溝通暫停靶向治療，給予心肌保護藥物治療，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。4.健康宣教形式多樣：采用發(fā)放健康宣教手冊、口頭講解、示范操作等多種形式對患者及家屬進行健康宣教，內容通俗易懂，患者及家屬易于接受和掌握。通過健康宣教，提高了患者的自我管理能力，為患者出院后的康復奠定了基礎。（二）護理不足1.早期預警意識有待加強：患者在接受吡咯替尼靶向治療第2周期后出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，但其在門診復查時未及時告知醫(yī)生，導致入院時心臟毒性已出現(xiàn)一定程度x。反思在患者靶向治療期間的隨訪指導中，對患者癥狀自我監(jiān)測的強調不夠，未建立有效的癥狀上報機制。2.心理護理深度不夠：雖然對患者進行了心理疏導及放松訓練，患者焦慮情緒有所緩解，但在與患者溝通交流過程中，對患者內心深處的擔憂（如擔心靶向治療暫停后疾病x）挖掘不夠深入，未能給予更具針對性的心理支持。3.康復訓練計劃不夠完善：雖然制定了患者的活動計劃，但缺乏對患者出院后長期康復訓練的指導，如康復訓練的具體強度、頻率、持續(xù)時間等，不利于患者長期的心功能恢復。4.護理文x錄不夠細致：在護理文x錄中，對患者癥狀變化的描述不夠具體，如胸悶癥狀的