膀胱T2期癌護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男性，65歲，退休工人，因“間斷肉眼血尿3個月，加重伴尿頻尿急1周”于2025年7月10日入院?；颊呒韧形鼰熓?0年，每日約20支，未戒煙；高血壓病史10年，長期口服硝苯地平緩釋片（30mgqd），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史及藥物過敏史?；颊咭鸦?，育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，能承擔(dān)治療費用。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，無血塊，無尿頻、尿急、尿痛，無腰腹部疼痛，未予重視。1周前上述癥狀加重，血尿顏色變深，伴尿頻（白天約8-10次/日，夜間約3-4次/日）、尿急，偶有下腹部墜脹感，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，尿常規(guī)示：紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（+）；泌尿系超聲提示：膀胱壁增厚，右側(cè)壁可見一大小約2.5-×2.0-的低回聲結(jié)節(jié)，突向膀胱腔內(nèi)，考慮膀胱占位性病變。為求進一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“膀胱占位性病變”收入泌尿外科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重68kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。下腹部無膨隆，恥骨上膀胱區(qū)無壓痛，未觸及包塊。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-）；腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），糖類抗原19-9（CA19-9）18U/mL（正常參考值0-37U/mL），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.1ng/mL（正常參考值0-3.3ng/mL）。2.影像學(xué)檢查：泌尿系CT平掃+增強：膀胱右側(cè)壁可見一大小約2.8-×2.2-的軟組織密度結(jié)節(jié)，邊界欠清，增強掃描動脈期明顯強化，靜脈期強化程度下降，病灶侵犯膀胱壁肌層，未突破漿膜層；雙側(cè)腎盂、輸尿管無擴張積水，雙側(cè)腎臟大小、形態(tài)及密度未見明顯異常；盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，未見腹水征。3.膀胱鏡檢查+病理活檢：膀胱鏡下見膀胱右側(cè)壁距輸尿管口約1.5-處有一菜花樣腫物，大小約2.6-×2.1-，基底較寬，表面黏膜充血、糜爛，活檢鉗取3塊組織送病理檢查。病理結(jié)果回報：（膀胱右側(cè)壁）浸潤性尿路上皮癌，Ⅱ級，浸潤深度達(dá)肌層（T2期），未見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯。4.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）心理社會評估患者得知自己患有癌癥后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、食欲下降，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，害怕癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。與家屬溝通時多次提及“自己年紀(jì)大了，怕下不了手術(shù)臺”“以后生活不能自理給家人添麻煩”。家屬對患者病情較為關(guān)心，但缺乏膀胱癌相關(guān)疾病知識及術(shù)后護理常識，希望得到醫(yī)護人員的詳細(xì)指導(dǎo)?；颊咂綍r社交活動較少，主要社交對象為家人及老同事，生病后與外界交流減少，情緒較為低落。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后生活質(zhì)量有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管、機體抵抗力下降有關(guān)。3.排尿形態(tài)異常與膀胱腫瘤侵犯、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)。4.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、膀胱痙攣有關(guān)。5.知識缺乏與缺乏膀胱T2期癌治療及術(shù)后康復(fù)護理知識有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：出血、膀胱穿孔、尿瘺、深靜脈血栓形成等。（二）護理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠及食欲恢復(fù)正常。2.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)及尿常規(guī)檢查無異常。3.患者術(shù)后排尿功能逐漸恢復(fù)，拔除導(dǎo)尿管后能自主排尿，無明顯尿頻、尿急、尿痛等不適。4.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下。5.患者及家屬掌握膀胱T2期癌治療及術(shù)后康復(fù)護理知識，能正確進行自我護理。6.患者住院期間無出血、膀胱穿孔、尿瘺、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時有效的處理。（三）護理計劃要點1.心理護理：加強與患者的溝通交流，耐心傾聽其訴求，向患者及家屬講解膀胱T2期癌的治療方案、手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)過程，介紹成功案例，增強患者治療信心；指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練、音樂療法等方式緩解焦慮情緒。2.感染預(yù)防：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備及腸道準(zhǔn)備，術(shù)后保持手術(shù)切口清潔干燥，定期換藥；妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流管通暢，每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以稀釋尿液，減少尿路感染機會；監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)及尿常規(guī)變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。3.排尿功能護理：術(shù)前指導(dǎo)患者進行盆底肌功能鍛煉，術(shù)后保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液顏色、性狀及量；定時夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能；拔除導(dǎo)尿管后觀察患者排尿情況，指導(dǎo)患者進行排尿訓(xùn)練。4.疼痛護理：評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如物理鎮(zhèn)痛（冷敷、熱敷）、藥物鎮(zhèn)痛（非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥）；指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練等方法緩解疼痛。5.健康教育：向患者及家屬講解膀胱T2期癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者術(shù)后飲食、活動、傷口護理、導(dǎo)尿管護理等注意事項；告知患者術(shù)后復(fù)查的時間、項目及重要性；指導(dǎo)患者戒煙，避免接觸致癌物質(zhì)。6.并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切觀察患者生命體征、手術(shù)切口情況、尿液顏色及量、腹部癥狀及體征等，及時發(fā)現(xiàn)出血、膀胱穿孔、尿瘺等并發(fā)癥；指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上活動及下床活動，穿著彈力襪，預(yù)防深靜脈血栓形成。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.心理干預(yù)：患者入院后第1天，責(zé)任護士主動與患者進行溝通，建立良好的護患關(guān)系。通過與患者的交談，了解其焦慮的具體原因，針對患者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后的問題，向患者詳細(xì)介紹本次手術(shù)的術(shù)式（經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)+膀胱灌注化療）、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗及醫(yī)院的設(shè)備條件，同時向患者展示同類疾病患者術(shù)后康復(fù)的案例圖片及視頻，讓患者直觀了解手術(shù)效果。指導(dǎo)患者每晚睡前聽30分鐘舒緩的音樂，進行深呼吸放松訓(xùn)練（用鼻緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后用口緩慢呼氣，重復(fù)5-10次），以緩解焦慮情緒。經(jīng)過3天的心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，食欲恢復(fù)正常。2.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部X線片、泌尿系CT等，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確無誤。術(shù)前1天為患者進行皮膚準(zhǔn)備，范圍為下腹部、會陰部及大腿上1/3處，剃除毛發(fā)，并用溫水清潔皮膚。術(shù)前晚給予患者肥皂水灌腸，以清潔腸道，減少術(shù)后感染機會。術(shù)前12小時禁食、6小時禁飲，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予患者肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g及阿托品0.5mg，以鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌。指導(dǎo)患者術(shù)前訓(xùn)練床上排便、排尿，避免術(shù)后因體位改變而出現(xiàn)排便、排尿困難。3.健康教育：向患者及家屬講解術(shù)前注意事項，如禁食禁飲的目的、皮膚準(zhǔn)備的重要性、腸道準(zhǔn)備的方法及意義等。指導(dǎo)患者術(shù)前戒煙，告知患者吸煙會增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，同時也會影響傷口愈合?；颊弑硎纠斫獠⒃敢馀浜?，從入院后第2天開始戒煙。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年7月15日在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)+膀胱灌注化療，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予患者持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次。術(shù)后第1天患者體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口及引流管護理：術(shù)后患者下腹部有一手術(shù)切口（長約2-），用無菌敷料覆蓋，責(zé)任護士每日觀察傷口有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、疼痛。術(shù)后第1天傷口敷料干燥，無滲血滲液，傷口周圍皮膚無紅腫?；颊咝g(shù)后留置導(dǎo)尿管1根，接無菌引流袋，妥善固定導(dǎo)尿管，避免扭曲、受壓，保持引流管通暢。每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端2次，每日更換引流袋1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。觀察尿液顏色、性狀及量，術(shù)后第1天尿液呈淡紅色，約1500ml；術(shù)后第2天尿液顏色逐漸變淺，呈淡黃色，量約1800ml；術(shù)后第3天尿液顏色正常，量約2000ml。3.膀胱灌注化療護理：患者術(shù)后第2天開始進行膀胱灌注化療，化療藥物為吡柔比星30mg+生理鹽水50ml。灌注前向患者講解膀胱灌注化療的目的、方法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，緩解患者的緊張情緒。灌注時協(xié)助患者取仰臥位，嚴(yán)格無菌操作，將導(dǎo)尿管插入膀胱后，先排空膀胱內(nèi)尿液，再將化療藥物緩慢注入膀胱內(nèi)，注入完畢后拔除導(dǎo)尿管。指導(dǎo)患者分別采取仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位，每個體位保持30分鐘，共2小時，以保證藥物與膀胱壁充分接觸。灌注后鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2500ml，以促進藥物排泄，減少藥物對尿路黏膜的刺激。灌注后觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀及惡心、嘔吐、脫發(fā)等不良反應(yīng)，患者灌注后出現(xiàn)輕微尿頻、尿急癥狀，無惡心、嘔吐及脫發(fā)，告知患者為藥物刺激所致，多飲水后癥狀可緩解，第2天尿頻、尿急癥狀明顯減輕。4.疼痛護理：術(shù)后患者出現(xiàn)下腹部輕微疼痛，疼痛評分2分。責(zé)任護士指導(dǎo)患者采用深呼吸放松訓(xùn)練緩解疼痛，同時給予下腹部熱敷（溫度40-45℃，每次15-20分鐘，每日2次）。術(shù)后第1天患者疼痛評分降至1分，無明顯不適。5.飲食與活動護理：術(shù)后6小時患者麻醉清醒后，給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯），術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食（如粥、面條），術(shù)后第2天改為普通飲食。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合。術(shù)后第1天協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動，術(shù)后第2天鼓勵患者下床活動，先在床邊坐起，適應(yīng)后再在病房內(nèi)緩慢行走，每日活動2-3次，每次15-20分鐘?；顒訒r注意保護導(dǎo)尿管，避免牽拉、脫落。6.排尿功能訓(xùn)練：術(shù)后第3天開始定時夾閉導(dǎo)尿管，每2小時開放1次，以訓(xùn)練膀胱功能。開放導(dǎo)尿管時觀察患者尿液排出情況，確保膀胱排空。術(shù)后第5天拔除導(dǎo)尿管，拔除后指導(dǎo)患者進行排尿訓(xùn)練，告知患者有尿意時及時排尿，避免憋尿。拔除導(dǎo)尿管后第1天患者排尿5次，每次尿量約300ml，無尿頻、尿急、尿痛等不適；第2天排尿4次，每次尿量約400ml，排尿功能恢復(fù)良好。（三）出院前護理1.健康教育：患者術(shù)后恢復(fù)良好，定于2025年7月22日出院。出院前責(zé)任護士向患者及家屬進行詳細(xì)的健康教育，內(nèi)容包括：①飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，戒煙酒；②活動指導(dǎo)：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，可適當(dāng)進行散步、太極拳等輕度運動；③傷口護理：保持手術(shù)切口清潔干燥，若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等情況，及時來院就診；④膀胱灌注化療指導(dǎo)：告知患者膀胱灌注化療需要堅持6-8個療程，每個療程間隔1周，下次灌注時間為2025年7月29日，灌注前需排空膀胱，灌注后按要求變換體位并多飲水；⑤復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后第1個月、第3個月、第6個月各復(fù)查1次膀胱鏡，之后每6個月復(fù)查1次，同時復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、泌尿系超聲等檢查；⑥自我護理：指導(dǎo)患者觀察尿液顏色、性狀及量，若出現(xiàn)肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，及時就醫(yī)。2.心理支持：出院前再次與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者表示對術(shù)后恢復(fù)充滿信心，焦慮情緒基本消失。鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，合理安排生活，適當(dāng)參加社交活動，提高生活質(zhì)量。告知患者家屬多關(guān)心、支持患者，幫助患者順利度過康復(fù)期。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理針對性強：針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護士通過詳細(xì)的病情講解、成功案例分享、放松訓(xùn)練指導(dǎo)等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性?；颊邚娜朐簳r的入睡困難、食欲下降，到出院時的睡眠及食欲恢復(fù)正常，心理狀態(tài)明顯改善。2.膀胱灌注化療護理細(xì)致：在膀胱灌注化療過程中，責(zé)任護士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，詳細(xì)指導(dǎo)患者灌注后的體位變換及飲水要求，密切觀察患者的不良反應(yīng)，及時給予相應(yīng)的處理，確保了化療的順利進行?；颊咴诠嘧⑦^程中僅出現(xiàn)輕微的尿路刺激癥狀，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。3.排尿功能訓(xùn)練及時有效：術(shù)后及時為患者進行膀胱功能訓(xùn)練，定時夾閉導(dǎo)尿管，拔除導(dǎo)尿管后指導(dǎo)患者進行排尿訓(xùn)練，促進了患者排尿功能的快速恢復(fù)?；颊甙纬龑?dǎo)尿管后2天內(nèi)即可自主排尿，無排尿功能障礙。（二）護理不足1.健康教育形式單一：在健康教育過程中，主要采用口頭講解的方式，缺乏圖文并茂的宣傳資料，患者及家屬對部分知識點的理解和記憶不夠深刻。例如，在講解膀胱灌注化療的體位變換時，患者雖然當(dāng)時表示理解，但出院前復(fù)述時仍有部分內(nèi)容遺忘。2.對患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)不夠具體：雖然指導(dǎo)患者術(shù)后進行適當(dāng)?shù)幕顒?，但對康?fù)鍛煉的強度、頻率、具體動作等指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者在術(shù)后活動時存在一定的盲目性。例如，患者術(shù)后第2天下床活動時，由于不知道活動強度應(yīng)如何控制，出現(xiàn)輕微的疲勞感。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護理過程中，雖然與患者溝通較多，但與患者家屬的溝通相對較少，對家屬的護