醫(yī)院感染控制手冊及操作流程標(biāo)準(zhǔn)一、引言醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者安全與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的核心環(huán)節(jié)。本手冊基于《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)編制，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供系統(tǒng)、可操作的感染控制指引，適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床、醫(yī)技、后勤等所有部門及人員。二、總則（一）目的規(guī)范醫(yī)院感染預(yù)防與控制的全過程管理，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療安全水平。（二）適用范圍本手冊適用于醫(yī)院內(nèi)所有診療活動(dòng)、人員行為及環(huán)境管理，涵蓋門急診、住院部、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科等所有功能區(qū)域。（三）基本原則1.預(yù)防為主：通過標(biāo)準(zhǔn)化操作阻斷感染傳播鏈，將防控措施融入日常診療行為。2.分級(jí)防控：根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如普通病房、隔離病房、特殊感染病區(qū)）實(shí)施差異化管理。3.全員參與：感染控制是全體醫(yī)務(wù)人員、后勤人員及患者/家屬的共同責(zé)任。4.科學(xué)規(guī)范：以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，定期更新防控策略，確保措施符合最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。三、核心感染控制要素（一）手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是預(yù)防感染最經(jīng)濟(jì)有效的措施，需嚴(yán)格遵循“五時(shí)機(jī)”與規(guī)范操作：1.執(zhí)行時(shí)機(jī)：接觸患者前（如問診、查體前）；進(jìn)行清潔/無菌操作前（如換藥、置管、配藥前）；接觸患者后（如協(xié)助患者翻身、處理排泄物后）；接觸患者周圍環(huán)境后（如觸碰床欄、病歷夾后）；接觸血液、體液、分泌物、排泄物或其污染物品后。2.操作規(guī)范：流動(dòng)水洗手：取適量洗手液，按“七步洗手法”（內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕）揉搓≥15秒，流水沖凈后干手。速干手消毒劑：無可見污染時(shí)首選，取足量消毒劑覆蓋雙手，揉搓至干燥（步驟同洗手）。3.設(shè)施配備：診療區(qū)域應(yīng)設(shè)置非接觸式水龍頭、速干手消毒劑、干手用品，手衛(wèi)生設(shè)施配置密度需滿足臨床需求（如每2張病床旁或診室配置1套）。（二）消毒與滅菌管理根據(jù)醫(yī)療器械/物品的感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)施分類處置：1.診療器械/物品分類：高度危險(xiǎn)性物品（如手術(shù)器械、穿刺針）：必須滅菌（首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品可用低溫滅菌）。中度危險(xiǎn)性物品（如呼吸機(jī)管路、胃鏡）：滅菌或高水平消毒（如含氯消毒劑浸泡、熱力消毒）。低度危險(xiǎn)性物品（如病床欄桿、聽診器）：低水平消毒（如季銨鹽類消毒劑擦拭）或清潔。2.環(huán)境表面消毒：日常清潔：采用濕式清潔，遵循“由潔到污”順序（如先病房內(nèi)清潔區(qū)，后污染區(qū)），高頻接觸表面（如床欄、呼叫按鈕）每日至少2次消毒。污染后處理：被血液、體液污染時(shí)，先用吸濕材料清除污染物，再用有效氯500mg/L消毒劑擦拭，作用30分鐘后清水擦凈。3.消毒劑使用要求：定期監(jiān)測消毒劑濃度（如含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測），確保有效濃度；不同消毒劑不得混合使用，開啟后按說明書規(guī)定時(shí)限使用（如啟封的含氯消毒劑≤24小時(shí)）。（三）隔離措施實(shí)施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防將所有患者視為潛在感染源，落實(shí)以下措施：手衛(wèi)生；戴手套（接觸血液、體液、分泌物時(shí)）；穿隔離衣/防護(hù)服（可能發(fā)生噴濺時(shí)）；戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏（防止體液飛濺入眼、口、鼻）；安全處置銳器（使用后立即放入防刺容器，禁止回套針帽）。2.基于傳播途徑的隔離根據(jù)感染病原體的傳播方式（接觸、空氣、飛沫），采取針對性隔離：接觸隔離（如多重耐藥菌感染、諾如病毒）：患者安置單間或同病種同室，醫(yī)務(wù)人員穿隔離衣、戴手套，診療器械專用，出院后終末消毒（床單元、環(huán)境表面用含氯消毒劑擦拭）。飛沫隔離（如流感、百日咳）：患者安置單間或同病種同室，醫(yī)務(wù)人員戴外科口罩，患者外出需戴口罩，近距離操作（<1米）時(shí)加戴護(hù)目鏡?？諝飧綦x（如肺結(jié)核、麻疹）：患者安置負(fù)壓病房，醫(yī)務(wù)人員戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95及以上），病房通風(fēng)/空氣消毒（如紫外線照射、空氣凈化器），患者外出需戴醫(yī)用防護(hù)口罩。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集感染性廢物：被患者血液、體液污染的物品（如棉球、引流袋），裝入黃色醫(yī)療廢物袋。損傷性廢物：銳器（如針頭、手術(shù)刀），放入防刺、防滲漏的專用銳器盒。病理性廢物：人體組織、臟器（如手術(shù)切除標(biāo)本），雙層包裝后冷藏暫存，由專人轉(zhuǎn)運(yùn)。藥物性廢物：過期藥品、廢藥液，按化學(xué)性廢物處置（如化療藥物廢物需專用收集裝置）。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設(shè)施；廢物產(chǎn)生后≤48小時(shí)由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前需稱重、登記，暫存時(shí)間≤72小時(shí)（病理性廢物≤24小時(shí)）。（五）抗菌藥物合理使用1.管理原則嚴(yán)格掌握使用指征，避免無指征用藥（如病毒性感染）；根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)性用藥需結(jié)合臨床診斷、感染部位及流行病學(xué)特點(diǎn)。2.監(jiān)測與干預(yù)定期分析抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）、使用率，對異常使用科室/醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)；開展多學(xué)科協(xié)作（MDT），對復(fù)雜感染病例進(jìn)行會(huì)診，優(yōu)化用藥方案。四、重點(diǎn)部門感染控制操作流程（一）手術(shù)室感染控制1.術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)間環(huán)境：術(shù)前1小時(shí)開啟空氣凈化系統(tǒng)（潔凈手術(shù)室≥30分鐘），監(jiān)測塵埃粒子數(shù)（Ⅰ級(jí)手術(shù)室≥30萬級(jí)）。器械滅菌：手術(shù)器械必須壓力蒸汽滅菌，植入物需每批次生物監(jiān)測合格后方可使用。2.術(shù)中管理人員管理：限制手術(shù)間人數(shù)（Ⅰ級(jí)手術(shù)間≤6人），進(jìn)入者需更換手術(shù)衣、帽、口罩，禁止在手術(shù)間內(nèi)頻繁走動(dòng)。無菌操作：手術(shù)器械臺(tái)保持干燥，污染器械與無菌器械分區(qū)放置，縫合針、刀片等銳器使用傳遞盤，禁止徒手傳遞。3.術(shù)后處理器械處理：污染器械立即送消毒供應(yīng)中心，特殊感染手術(shù)器械（如朊病毒、氣性壞疽）需先在手術(shù)室用含氯消毒劑浸泡60分鐘，再送消毒供應(yīng)中心。環(huán)境消毒：手術(shù)結(jié)束后，用含氯消毒劑擦拭所有表面，開啟空氣凈化系統(tǒng)≥30分鐘，連臺(tái)手術(shù)需再次消毒。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）感染控制1.患者管理床頭隔離：多重耐藥菌感染患者床頭掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，專人診療，器械專用。體位管理：無禁忌時(shí)，患者床頭抬高30°，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。2.設(shè)備與環(huán)境呼吸機(jī)管理：管路每周更換1-2次，冷凝水及時(shí)傾倒（禁止逆流），終末消毒時(shí)用含氯消毒劑浸泡管路。床單元消毒：患者轉(zhuǎn)出后，床單元（床墊、床欄、床板）用含氯消毒劑擦拭，床墊可紫外線照射或臭氧消毒。3.探視管理探視者需穿隔離衣、戴口罩、手衛(wèi)生，探視時(shí)間≤30分鐘，嬰幼兒、免疫力低下者禁止探視。（三）檢驗(yàn)科生物安全管理1.標(biāo)本處理標(biāo)本采集：使用帶安全裝置的采血針，采集后立即加蓋，放入生物安全袋（外貼“生物危害”標(biāo)識(shí)）。實(shí)驗(yàn)室操作：打開標(biāo)本管前需消毒管口，離心時(shí)使用密封蓋，防止氣溶膠產(chǎn)生。2.實(shí)驗(yàn)室消毒臺(tái)面消毒：每日工作結(jié)束后，用含氯消毒劑擦拭，污染時(shí)立即消毒?？諝庀荆好咳兆贤饩€照射1小時(shí)（無人時(shí)），或空氣凈化器持續(xù)運(yùn)行。3.職業(yè)防護(hù)實(shí)驗(yàn)人員需戴手套、口罩，必要時(shí)穿防護(hù)服，發(fā)生銳器傷時(shí)立即擠出傷口血液，流水沖洗，消毒后就醫(yī)。五、感染監(jiān)測與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測主動(dòng)監(jiān)測：感控專職人員每日查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，識(shí)別感染病例；被動(dòng)監(jiān)測：臨床科室填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，感控科定期匯總分析。2.消毒滅菌效果監(jiān)測滅菌器械：每月進(jìn)行生物監(jiān)測（如壓力蒸汽滅菌包內(nèi)放置生物指示劑）；環(huán)境表面：每月監(jiān)測菌落數(shù)（如物體表面≤10CFU/cm2，空氣≤4CFU/皿）。3.抗菌藥物監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)：使用率、使用強(qiáng)度、聯(lián)合用藥率、病原學(xué)送檢率；分析重點(diǎn)：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥合理性（用藥時(shí)機(jī)、療程、品種選擇）。（二）質(zhì)量改進(jìn)1.PDCA循環(huán)計(jì)劃（P）：針對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題（如手衛(wèi)生依從性低），制定改進(jìn)目標(biāo)（如提升至95%）與措施（如增加手消劑配備、加強(qiáng)培訓(xùn)）。執(zhí)行（D）：落實(shí)改進(jìn)措施，如開展手衛(wèi)生培訓(xùn)、設(shè)置督導(dǎo)員。檢查（C）：每周抽查手衛(wèi)生依從性，對比目標(biāo)值。處理（A）：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將有效措施納入制度，未解決問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。2.根因分析（RCA）對感染暴發(fā)或嚴(yán)重不良事件，通過“魚骨圖”“5Why”等工具分析根本原因（如手衛(wèi)生依從性低可能因設(shè)施不足、培訓(xùn)不到位），制定針對性改進(jìn)措施。3.培訓(xùn)與考核新員工入職需接受感染控制培訓(xùn)（理論+實(shí)操），考核合格后方可上崗；定期開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如多重耐藥菌防控、新消毒技術(shù)），采用情景模擬、案例分析等方式提升實(shí)操能力。六、感染暴發(fā)應(yīng)急處置（一）報(bào)告流程臨床科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似同種同源感染病例（如同一病房短期內(nèi)發(fā)生5例肺炎克雷伯菌感染），立即報(bào)告感控科（白天≤2小時(shí)，夜間≤6小時(shí)）；感控科核實(shí)后，2小時(shí)內(nèi)報(bào)告分管院長及屬地衛(wèi)生行政部門。（二）調(diào)查與控制1.現(xiàn)場調(diào)查組成調(diào)查組（感控、臨床、微生物、護(hù)理人員），開展病例定義（如感染時(shí)間、部位、病原體）、流行曲線繪制（分析時(shí)間分布）、危險(xiǎn)因素調(diào)查（如器械使用、環(huán)境消毒）。2.控制措施隔離患者：將感染患者單間隔離，暫停接收新患者；加強(qiáng)消毒：對污染環(huán)境、器械進(jìn)行強(qiáng)化消毒（如增加消毒頻次、使用高水平消毒劑）；追溯感染源：通過微生物檢測（如環(huán)境采樣、器械培養(yǎng)）查找感染源，對密切接觸者進(jìn)行篩查。（三）總結(jié)與改進(jìn)分析暴發(fā)原因（如器械滅菌失敗、手衛(wèi)生執(zhí)行不到位），制定整改措施（如更換滅菌設(shè)備、加強(qiáng)督導(dǎo)）；召開總結(jié)會(huì)，向醫(yī)務(wù)人員反饋調(diào)查結(jié)果，完善感染控制制度。七、附件（示例）（一）手衛(wèi)生依從性檢查表檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果（是/否）---------------------------------------------------------------------時(shí)機(jī)正確符合“五時(shí)機(jī)”要求操作規(guī)范揉搓時(shí)間≥15秒，覆蓋所有手部皮膚設(shè)施可用手消劑在有效期，干手用品充足（二）消毒效果監(jiān)測記錄表監(jiān)測項(xiàng)目監(jiān)測區(qū)域監(jiān)測方法結(jié)果（CFU/單位）合格標(biāo)準(zhǔn)