褥瘡分期及護(hù)理護(hù)士演講人：日期:目錄CONTENTS1褥瘡基礎(chǔ)知識2分期標(biāo)準(zhǔn)體系3各期特征詳述4護(hù)理評估方法5護(hù)理干預(yù)策略6預(yù)防與教育措施褥瘡基礎(chǔ)知識01PART組織受壓缺血壞死褥瘡是因局部組織長期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，造成持續(xù)缺血、缺氧及營養(yǎng)不良，最終引發(fā)組織潰爛和壞死的病理過程。剪切力與摩擦力作用微環(huán)境惡化定義與病理機(jī)制除垂直壓力外，患者體位變動時產(chǎn)生的剪切力會損傷深層血管，而皮膚與床面摩擦?xí)茐慕琴|(zhì)層，加速潰瘍形成。潮濕（如汗液、尿液）會軟化皮膚屏障，增加細(xì)菌感染風(fēng)險，進(jìn)一步加重組織損傷。高危人群識別長期臥床患者如脊髓損傷、中風(fēng)或術(shù)后需絕對臥床者，因活動能力喪失導(dǎo)致壓力無法緩解。感覺障礙患者糖尿病患者或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者因痛覺減退，無法感知壓迫而延誤干預(yù)。營養(yǎng)不良群體老年人群低蛋白血癥、維生素缺乏者皮膚修復(fù)能力差，更易發(fā)生褥瘡。皮膚彈性下降、皮下脂肪減少及基礎(chǔ)疾病多，使其成為褥瘡高發(fā)人群。骨突受壓區(qū)域仰臥位時枕部、肩胛骨和肘部易受累；側(cè)臥位則髖部、踝部及耳廓需重點關(guān)注。體位相關(guān)部位醫(yī)療器械接觸處鼻胃管、氧氣面罩或石膏固定器等器械長期接觸皮膚可能引發(fā)器械相關(guān)性褥瘡。骶尾部、足跟、股骨大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)等骨突部位因缺乏肌肉緩沖，受壓風(fēng)險最高。常見發(fā)生部位分期標(biāo)準(zhǔn)體系02PARTNPUAP/EPUAP分期框架表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或完整/破裂的漿液性水皰，可見真皮層暴露但無皮下脂肪顯露，創(chuàng)面呈粉紅色且無腐肉。2期（部分皮層缺失）3期（全層皮膚缺失）4期（全層組織缺失）皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，指壓不褪色，可能伴隨疼痛、溫度變化或硬結(jié)，提示潛在深層組織損傷風(fēng)險。皮下脂肪組織暴露但骨骼/肌腱未直接可見，可能存在潛行或竇道，創(chuàng)面底部可見腐肉或焦痂等壞死組織。潰瘍深達(dá)骨骼、肌腱或肌肉，伴有廣泛組織壞死，常伴隨潛行、竇道及感染征象，需警惕骨髓炎等并發(fā)癥。1期（非蒼白性發(fā)紅）組織損傷深度通過評估表皮、真皮、皮下脂肪、筋膜及肌肉骨骼的受累程度進(jìn)行精確分層，如3期強(qiáng)調(diào)脂肪層暴露而4期涉及深層結(jié)構(gòu)破壞。創(chuàng)面特征分析根據(jù)是否存在腐肉、焦痂、潛行隧道等特征性表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，例如2期潰瘍需排除創(chuàng)傷性皮膚撕裂傷。生理指標(biāo)變化結(jié)合局部溫度、硬度、疼痛感等動態(tài)指標(biāo)，尤其對1期褥瘡需通過毛細(xì)血管再灌注試驗確認(rèn)缺血程度。并發(fā)癥關(guān)聯(lián)性將感染跡象（膿性滲出、惡臭）、壞死范圍等作為分期輔助依據(jù)，指導(dǎo)臨床干預(yù)優(yōu)先級判定。分期分類依據(jù)精準(zhǔn)治療指導(dǎo)醫(yī)療資源調(diào)配明確分期可針對性選擇敷料（如2期使用水膠體敷料，4期需清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓治療），避免過度或不足干預(yù)。依據(jù)分期數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如4期占比）優(yōu)化院內(nèi)壓瘡防治資源配置，優(yōu)先保障高?？剖业淖o(hù)理人力與設(shè)備投入。預(yù)后評估價值法律風(fēng)險規(guī)避3-4期褥瘡愈合周期長達(dá)數(shù)月，分期體系可量化預(yù)測創(chuàng)面閉合時間及功能恢復(fù)可能性。規(guī)范分期記錄為醫(yī)療糾紛提供客觀證據(jù)，證明護(hù)理措施與損傷程度匹配性，降低訴訟風(fēng)險。臨床應(yīng)用重要性各期特征詳述03PART受壓部位出現(xiàn)邊界清晰的紅斑，指壓后不褪色，局部皮膚溫度可能升高或降低，常伴有疼痛或灼熱感。第一期臨床表現(xiàn)皮膚完整但發(fā)紅此階段僅累及表皮層，及時解除壓力并采取護(hù)理措施（如減壓墊、翻身護(hù)理）可完全恢復(fù)，避免進(jìn)展為更深層損傷?？赡嫘該p傷常見于骨突部位如骶尾、足跟、肘部，需結(jié)合患者活動能力、營養(yǎng)狀態(tài)綜合評估風(fēng)險。高危部位識別第二期傷口特征部分皮層缺失表皮和部分真皮層破損，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或完整/破裂的漿液性水皰，創(chuàng)面呈粉紅色，無壞死組織。局部感染風(fēng)險需使用無菌敷料（如水膠體敷料）保護(hù)創(chuàng)面，結(jié)合清創(chuàng)（僅限壞死組織）和壓力再分布措施（如氣墊床）。因皮膚屏障破壞，易受細(xì)菌感染，需每日觀察滲出液性質(zhì)（漿液性、膿性）及周圍皮膚紅腫熱痛情況。護(hù)理重點損傷延伸至皮下脂肪層，但未累及肌肉、肌腱或骨骼，創(chuàng)面可見黃色壞死組織或紅色肉芽組織，可能伴潛行或竇道。全層皮膚缺失組織壞死深入肌肉、骨骼，暴露的肌腱或骨可能發(fā)黑，常伴有惡臭分泌物，易引發(fā)全身性感染（如敗血癥）。第四期深度潰瘍創(chuàng)面被焦痂或腐肉完全覆蓋，需清創(chuàng)后才能確定實際深度，此類患者多合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良或糖尿病等基礎(chǔ)疾病。不可分期階段第三期及以上特點護(hù)理評估方法04PART國際通用的壓瘡風(fēng)險評估工具，通過感知能力、活動能力、移動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個維度評分，總分≤12分提示極高風(fēng)險，需啟動強(qiáng)化干預(yù)措施。Braden量表適用于老年患者評估，涵蓋身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力和失禁情況5項指標(biāo)，評分≤14分表明壓瘡風(fēng)險顯著增加。Norton量表整合年齡、性別、皮膚類型、營養(yǎng)狀態(tài)等10項參數(shù)，尤其適用于ICU和術(shù)后患者，分層標(biāo)注風(fēng)險等級（低/中/高/極高）。Waterlow量表初步評估工具選用風(fēng)險因素量化分析壓力強(qiáng)度與持續(xù)時間使用壓力分布監(jiān)測儀量化骨突部位壓力值，持續(xù)超過32mmHg（毛細(xì)血管閉合壓）超過2小時即可能導(dǎo)致組織缺血性損傷。剪切力評估通過體位變動角度測量和床面傾斜度計算，評估患者半臥位時骶尾部所受剪切力，角度＞30°時風(fēng)險倍增。微環(huán)境監(jiān)測采用溫濕度傳感器記錄皮膚接觸面數(shù)據(jù)，濕度＞60%或溫度持續(xù)＞37℃提示局部代謝需求增加，加速組織損傷。動態(tài)監(jiān)測流程建立電子化體位更換日志，結(jié)合壓力緩解墊使用情況，確保骨突部位壓力間斷性解除，夜間需額外關(guān)注執(zhí)行依從性。每2小時翻身記錄采用標(biāo)準(zhǔn)化光源和標(biāo)尺每周拍攝創(chuàng)面，通過圖像分析軟件測量面積、深度及壞死組織比例，客觀記錄愈合趨勢。創(chuàng)面進(jìn)展攝影存檔當(dāng)患者出現(xiàn)Ⅲ期以上褥瘡或合并感染征象時，自動觸發(fā)傷口護(hù)理師、營養(yǎng)科醫(yī)師和感染控制團(tuán)隊的聯(lián)合評估流程。多學(xué)科會診觸發(fā)機(jī)制護(hù)理干預(yù)策略05PART傷口處理技術(shù)要點減壓與體位調(diào)整結(jié)合氣墊床、泡沫敷料等減壓工具，每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免傷口部位持續(xù)受壓。感染控制定期進(jìn)行傷口細(xì)菌培養(yǎng)，針對性使用抗菌敷料（如含銀離子敷料）或局部抗生素，避免全身抗生素濫用導(dǎo)致耐藥性。清創(chuàng)與敷料選擇根據(jù)褥瘡分期（Ⅰ-Ⅳ期）采用機(jī)械清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)，優(yōu)先選用水膠體敷料（Ⅰ-Ⅱ期）或藻酸鹽敷料（Ⅲ-Ⅳ期）以促進(jìn)濕性愈合環(huán)境。按WHO階梯鎮(zhèn)痛原則，輕度疼痛使用對乙酰氨基酚，中重度疼痛聯(lián)合弱阿片類藥物（如曲馬多），并評估藥物不良反應(yīng)。疼痛控制措施藥物干預(yù)采用冷敷（急性期）或熱敷（慢性期）緩解局部疼痛，輔以音樂療法、放松訓(xùn)練等心理干預(yù)降低痛覺敏感度。非藥物療法通過側(cè)臥30°傾斜體位或楔形枕支撐，減少傷口直接受壓，降低機(jī)械性疼痛刺激。體位優(yōu)化營養(yǎng)與水分管理高蛋白飲食計劃每日蛋白質(zhì)攝入量需達(dá)1.5-2.0g/kg體重，優(yōu)先選擇乳清蛋白、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白，促進(jìn)膠原蛋白合成。水分平衡監(jiān)測每日記錄出入量，確保尿量>1500ml/日，避免脫水導(dǎo)致血液黏稠度增加而加重局部缺血。增加維生素C（500mg/日）、鋅（15mg/日）及精氨酸攝入，加速組織修復(fù)；監(jiān)測血清白蛋白（目標(biāo)>35g/L）糾正低蛋白血癥。微量營養(yǎng)素補(bǔ)充預(yù)防與教育措施06PART常規(guī)預(yù)防方案定期體位變換每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免骨突部位（如骶尾、足跟、髖部）持續(xù)受壓，使用減壓墊或氣墊床分散壓力，降低局部組織缺血風(fēng)險。01皮膚評估與清潔每日檢查受壓區(qū)域皮膚是否發(fā)紅、破損或溫度異常，使用pH值平衡的清潔劑輕柔清洗，保持干燥，避免尿液或汗液長期刺激導(dǎo)致皮膚軟化。營養(yǎng)支持干預(yù)根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定高蛋白、高維生素飲食計劃，補(bǔ)充鋅、維生素C等促進(jìn)傷口愈合的營養(yǎng)素，糾正低蛋白血癥等營養(yǎng)不良問題。壓力緩解工具應(yīng)用為高風(fēng)險患者配備動態(tài)壓力交替氣墊床、泡沫敷料或硅膠墊，結(jié)合翻身記錄表確保措施落實。020304患者及家屬指導(dǎo)自我檢查方法教學(xué)指導(dǎo)家屬使用鏡子輔助觀察患者背部、臀部等難以自查的區(qū)域，識別早期褥瘡跡象（如非蒼白性紅斑），并記錄皮膚變化。01正確搬運(yùn)與體位擺放技巧演示如何采用“抬離而非拖動”的方式移動患者，避免摩擦力和剪切力損傷皮膚；教導(dǎo)家屬使用枕頭支撐側(cè)臥位時保持30°傾斜以減少髖部壓力。02居家環(huán)境改造建議推薦使用透氣性床單、避免粗糙織物接觸皮膚，調(diào)整室溫以減少出汗，并指導(dǎo)如何自制簡易減壓工具（如填充稻殼的布袋）。03緊急處理流程培訓(xùn)明確告知家屬若發(fā)現(xiàn)皮膚破損或滲液，應(yīng)立即停止受壓并聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，禁止自行涂抹藥膏或使用偏方處理傷口。04長期隨訪機(jī)制多學(xué)科協(xié)作隨訪由傷口護(hù)理?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師和康復(fù)醫(yī)師組成團(tuán)隊，每季度評估患者皮膚狀況、營養(yǎng)指標(biāo)及護(hù)理措施有效性，動態(tài)調(diào)整預(yù)防方案。心理支持與依從性強(qiáng)化針對長期照護(hù)