演講人：日期:白血病基本知識目錄CATALOGUE01概述與定義02分類與類型03病因與風(fēng)險因素04臨床表現(xiàn)05診斷流程06治療策略PART01概述與定義白血病是一類起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病，其特征是骨髓中異常白細胞（白血病細胞）不受控制地增殖，抑制正常造血功能。造血系統(tǒng)惡性腫瘤分類依據(jù)非白血性白血病根據(jù)病程分為急性（進展迅速）和慢性（進展緩慢）；根據(jù)細胞來源分為髓系白血?。ˋML、CML）和淋巴系白血?。ˋLL、CLL）。屬于特殊類型白血病，外周血白細胞計數(shù)正?；驕p少且未檢出白血病細胞，需通過骨髓活檢確診，易被漏診或誤診。白血病基本概念白血病年發(fā)病率約為6-8/10萬，占所有惡性腫瘤的3%，兒童白血病占兒童癌癥的30%以上，以急性淋巴細胞白血病（ALL）為主。流行病學(xué)數(shù)據(jù)全球發(fā)病率成人以急性髓系白血?。ˋML）和慢性淋巴細胞白血?。–LL）高發(fā)，60歲以上人群發(fā)病率顯著上升；兒童高峰發(fā)病年齡為2-5歲。年齡分布發(fā)達國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家，男性發(fā)病率普遍高于女性（CLL男女比例約2:1），可能與遺傳和環(huán)境因素交互作用有關(guān)。地域與性別差異病理生理機制基因突變驅(qū)動染色體易位（如費城染色體t(9;22)）、FLT3-ITD突變、TP53缺失等導(dǎo)致細胞周期調(diào)控失常，促進白血病細胞增殖與抗凋亡。骨髓微環(huán)境異常白血病細胞通過黏附分子（如VLA-4）與骨髓基質(zhì)細胞相互作用，獲得生存優(yōu)勢并逃避免疫監(jiān)視。造血功能抑制異?？寺≌紦?jù)骨髓空間，抑制正常紅系、粒系和巨核系造血，導(dǎo)致貧血、感染和出血等臨床表現(xiàn)。PART02分類與類型急性白血病病程緩慢，成熟或部分成熟的白細胞逐漸積累，早期癥狀隱匿（如疲勞、淋巴結(jié)腫大），后期可能轉(zhuǎn)化為急性病變。慢性髓性白血病（CML）和慢性淋巴細胞白血?。–LL）是主要亞型。慢性白血病病理機制差異急性白血病多與染色體易位（如AML中的t(8;21)）相關(guān)，而慢性白血病常伴隨特定基因突變（如CML的BCR-ABL融合基因）。病情進展迅速，未成熟白細胞（原始細胞）在骨髓中異常增殖，短期內(nèi)抑制正常造血功能，表現(xiàn)為貧血、感染和出血傾向。需緊急化療或干細胞移植干預(yù)。急性與慢性之分淋巴細胞性與髓細胞性淋巴細胞性白血?。ˋLL/LBL）起源于淋巴系祖細胞，多見于兒童，表現(xiàn)為骨髓和淋巴結(jié)中淋巴細胞惡性增殖。ALL占兒童白血病的80%，對化療敏感但易復(fù)發(fā)。免疫表型鑒別通過流式細胞術(shù)檢測CD13、CD33（髓系標(biāo)志）或CD19、CD20（淋巴系標(biāo)志）進行分型診斷。髓細胞性白血病（AML/CML）源自髓系干細胞，AML以髓母細胞浸潤為特征，成人高發(fā)；CML以粒細胞增多為主，與費城染色體密切相關(guān)。常見亞型簡介急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）AML的特殊亞型，伴PML-RARA融合基因，易發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），全反式維甲酸（ATRA）靶向治療有效。01毛細胞白血病（HCL）罕見慢性B細胞腫瘤，特征為“毛狀”胞漿突起，脾腫大顯著，BRAFV600E突變常見，克拉屈濱治療預(yù)后良好。02幼淋巴細胞白血?。≒LL）介于CLL和ALL之間的侵襲性亞型，TP53突變率高，對傳統(tǒng)化療耐藥，需采用CD52單抗或BTK抑制劑。03非白血性白血病外周血白細胞計數(shù)正?；蚪档停瑹o原始細胞檢出，需骨髓活檢確診，易漏診，常見于老年或低增生性AML患者。04PART03病因與風(fēng)險因素遺傳易感性家族遺傳史直系親屬中有白血病患者的人群患病風(fēng)險顯著增高，尤其是同卵雙胞胎中若一方患病，另一方風(fēng)險可提高20%-25%。染色體異常TP53、RUNX1等抑癌基因的胚系突變可破壞DNA修復(fù)機制，導(dǎo)致骨髓細胞惡性增殖。如唐氏綜合征（21三體）患者因額外的21號染色體導(dǎo)致造血干細胞分化異常，白血病發(fā)病率較常人高10-20倍?；蛲蛔兝鄯e電離輻射長期接觸X射線、γ射線或核輻射會直接損傷造血干細胞DNA，廣島原子彈幸存者的白血病發(fā)病率較普通人群高50倍。苯及其衍生物化療藥物環(huán)境暴露因素職業(yè)暴露于苯（如石油化工、制鞋業(yè)）可干擾骨髓微環(huán)境，使急性髓系白血病風(fēng)險增加3-5倍，潛伏期可達5-15年。烷化劑（如環(huán)磷酰胺）和拓撲異構(gòu)酶抑制劑（如依托泊苷）在治療其他癌癥時可能誘發(fā)治療相關(guān)白血?。╰-AML），占繼發(fā)性白血病的10%-20%。免疫抑制狀態(tài)器官移植后使用環(huán)孢素等免疫抑制劑的患者，因T細胞監(jiān)控功能受損，EB病毒相關(guān)淋巴增殖性疾病可進展為白血病。其他誘發(fā)風(fēng)險病毒感染人類T細胞白血病病毒-1（HTLV-1）通過Tax蛋白激活I(lǐng)L-2通路，導(dǎo)致成人T細胞白血病/淋巴瘤，流行區(qū)（如日本九州）發(fā)病率達1‰。慢性炎癥刺激骨髓增生異常綜合征（MDS）患者因持續(xù)炎癥因子（如TNF-α）刺激，5年內(nèi)轉(zhuǎn)化為白血病的概率高達30%-40%。PART04臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱與感染傾向紅細胞生成受抑制引發(fā)貧血，表現(xiàn)為面色蒼白、活動后心悸、頭暈及顯著疲勞感，嚴(yán)重時可影響日常生活能力。乏力與貧血表現(xiàn)出血傾向血小板減少導(dǎo)致皮膚瘀點、瘀斑、鼻衄或牙齦出血，部分患者可能出現(xiàn)消化道或泌尿系統(tǒng)出血，需警惕顱內(nèi)出血風(fēng)險。由于白血病細胞抑制正常造血功能，中性粒細胞減少導(dǎo)致免疫力下降，患者易反復(fù)出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，且對抗生素反應(yīng)差。常見早期癥狀典型體征與進展中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤疾病進展期可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物模糊等顱內(nèi)壓增高癥狀，腦脊液檢查可見白血病細胞，提示預(yù)后不良。骨關(guān)節(jié)疼痛骨髓內(nèi)白血病細胞增殖導(dǎo)致壓力增高，引發(fā)四肢長骨或胸骨壓痛，兒童患者可能以關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)，易誤診為生長痛或關(guān)節(jié)炎。肝脾淋巴結(jié)腫大淋巴細胞白血病患者常見淺表淋巴結(jié)無痛性腫大，肝脾因白血病細胞浸潤而進行性增大，觸診質(zhì)地中等，可伴隨腹脹或壓迫癥狀。腫瘤溶解綜合征化療后大量白血病細胞崩解，釋放鉀、磷、尿酸等物質(zhì)，引發(fā)急性腎衰竭、心律失常甚至猝死，需提前進行水化及降尿酸處理。粒細胞缺乏性感染中性粒細胞絕對值低于0.5×10?/L時，患者可能發(fā)生敗血癥、侵襲性真菌感染等，需隔離防護并經(jīng)驗性使用廣譜抗生素。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性早幼粒細胞白血病易誘發(fā)DIC，表現(xiàn)為廣泛出血、休克及多器官衰竭，需緊急輸注血小板及血漿制品干預(yù)。相關(guān)并發(fā)癥PART05診斷流程血液學(xué)檢查方法通過自動化血液分析儀檢測紅細胞、白細胞及血小板數(shù)量，評估是否存在貧血、白細胞異常增多或減少等現(xiàn)象，并觀察血涂片中是否有幼稚細胞。全血細胞計數(shù)（CBC）由經(jīng)驗豐富的檢驗科醫(yī)師人工鏡檢，識別異常細胞形態(tài)（如原始細胞、Auer小體等），輔助判斷白血病類型及分化階段。外周血涂片鏡檢利用熒光標(biāo)記的單克隆抗體檢測細胞表面抗原，精確區(qū)分白血病細胞的免疫表型特征（如CD34、CD19、CD13等），對急性白血病亞型分類具有決定性意義。流式細胞術(shù)免疫分型通過PT、APTT、D-二聚體等指標(biāo)評估患者凝血狀態(tài)，尤其關(guān)注急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）可能并發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。凝血功能檢測2014骨髓活檢流程04010203骨髓穿刺術(shù)在髂后上棘或胸骨部位局部麻醉后，使用骨髓穿刺針抽取0.5-1ml骨髓液，立即制作骨髓涂片用于細胞形態(tài)學(xué)分析，同時進行骨髓液抗凝處理以備后續(xù)檢測。骨髓組織活檢采用骨髓活檢針獲取約1-2cm骨髓組織條，經(jīng)福爾馬林固定后行石蠟包埋切片，用于評估骨髓增生程度、纖維化情況及腫瘤細胞浸潤模式。標(biāo)本分裝與處理將骨髓液分裝至EDTA抗凝管（用于流式細胞術(shù)）、肝素抗凝管（用于細胞遺傳學(xué)）及無菌試管（用于分子生物學(xué)檢測），確保各檢測項目樣本質(zhì)量符合要求。術(shù)后監(jiān)測與并發(fā)癥處理密切觀察患者穿刺部位出血、感染等并發(fā)癥，對血小板減少患者加壓包扎至少30分鐘，必要時預(yù)防性輸注血小板。分子診斷技術(shù)熒光原位雜交（FISH）采用特異性DNA探針檢測染色體易位（如PML-RARA、BCR-ABL1）、缺失（如5q-、7q-）或擴增等異常，具有高靈敏度且不受細胞分裂期限制。實時定量PCR（RQ-PCR）通過設(shè)計特異性引物定量檢測融合基因（如RUNX1-RUNX1T1）或突變基因（如FLT3-ITD）的轉(zhuǎn)錄本水平，用于微小殘留?。∕RD）監(jiān)測及療效評估。二代測序（NGS）高通量檢測數(shù)百種白血病相關(guān)基因突變（如TP53、NPM1、CEBPA等），提供全面的分子譜特征，指導(dǎo)靶向治療選擇及預(yù)后分層。數(shù)字PCR（ddPCR）絕對定量檢測低頻突變（如IDH1/2突變），靈敏度可達0.01%，特別適用于治療后殘留突變克隆的追蹤監(jiān)測。PART06治療策略化學(xué)療法原則分階段治療化學(xué)療法通常分為誘導(dǎo)緩解、鞏固強化和維持治療三個階段。誘導(dǎo)階段旨在快速減少白血病細胞數(shù)量，鞏固階段清除殘留病灶，維持階段則防止復(fù)發(fā)。01聯(lián)合用藥策略采用多種藥物組合（如蒽環(huán)類、抗代謝藥、烷化劑等）以增強療效并減少耐藥性，同時需根據(jù)患者耐受性調(diào)整劑量。個體化劑量調(diào)整需綜合考慮患者年齡、肝腎功能、并發(fā)癥等因素，避免過度毒性（如骨髓抑制、心臟毒性），同時確保治療有效性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防針對高風(fēng)險患者（如急性淋巴細胞白血?。?，需通過鞘內(nèi)注射或放療預(yù)防白血病細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)。020304針對慢性髓性白血?。–ML）的酪氨酸激酶抑制劑（如伊馬替尼、達沙替尼）可特異性阻斷異常信號通路，顯著提高生存率。用于急性髓性白血?。ˋML）伴FLT3突變患者（如米哚妥林），可抑制白血病細胞增殖，但需聯(lián)合化療以提高療效。如CAR-T細胞療法或單抗（如貝林妥歐單抗），通過定向攻擊表達特定抗原的白血病細胞，尤其適用于復(fù)發(fā)/難治性B細胞白血病。去甲基化藥物（阿扎胞苷）或組蛋白去乙?；敢种苿ǚ⒅Z他）可調(diào)控基因表達，適用于老年AML或不適合強化療患者。靶向治療選擇BCR-ABL抑制劑FLT3抑制劑CD19/CD22靶向療法表觀遺傳學(xué)藥物骨髓移植概述供者選擇優(yōu)先級首選HLA全相合同胞供者，其次為HLA相合無關(guān)供者或部分相合家庭成員，需通過高分辨率配型技術(shù)（如PCR-SSO）確保匹配精度