2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案醫(yī)保目錄解讀與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄管理規(guī)定，以下哪種藥品可優(yōu)先納入目錄調(diào)整范圍？A.近3年獲得國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)的創(chuàng)新藥B.年銷售額超過(guò)50億元的仿制藥C.已被3個(gè)省級(jí)醫(yī)保目錄收錄的中成藥D.臨床必需但價(jià)格高昂的罕見(jiàn)病用藥答案：D2.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄中甲類、乙類藥品的支付規(guī)則，正確的是：A.甲類藥品由醫(yī)保全額支付，患者無(wú)需自付B.乙類藥品需患者先自付10%-30%，剩余部分按比例報(bào)銷C.所有乙類藥品的自付比例由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定D.中藥飲片統(tǒng)一按甲類藥品管理答案：B3.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，對(duì)“談判藥品”續(xù)約規(guī)則的調(diào)整不包括：A.對(duì)連續(xù)2年實(shí)際采購(gòu)量超過(guò)約定量200%的藥品，重新談判價(jià)格B.療效明確、成本效益比顯著的藥品可直接續(xù)約C.因仿制藥上市導(dǎo)致市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)充分的談判藥品，需重新競(jìng)價(jià)D.所有談判藥品續(xù)約時(shí)自動(dòng)維持原支付標(biāo)準(zhǔn)答案：D4.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管中，“智能監(jiān)控系統(tǒng)”核心數(shù)據(jù)不包括：A.參保人員就診頻次與費(fèi)用分布B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)C.醫(yī)師處方金額與藥品占比D.參保人員家庭收入信息答案：D5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目套取基金的，最輕處罰是：A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.處騙取金額2倍罰款C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任答案：A6.2025年醫(yī)保目錄新增的“雙通道”藥品管理要求中，不包含：A.參?；颊呖稍诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買B.藥店需與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接C.藥品價(jià)格不得高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)D.藥店可額外收取15%的藥事服務(wù)費(fèi)答案：D7.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管中“飛行檢查”的特點(diǎn)是：A.提前3個(gè)工作日通知被檢查機(jī)構(gòu)B.重點(diǎn)核查投訴舉報(bào)或數(shù)據(jù)異常的機(jī)構(gòu)C.僅檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)賬目D.檢查結(jié)果無(wú)需向社會(huì)公開(kāi)答案：B8.關(guān)于醫(yī)保目錄中“中藥飲片”的管理，正確的是：A.所有中藥飲片均納入醫(yī)保支付范圍B.各省可自行調(diào)整中藥飲片目錄，但需報(bào)國(guó)家備案C.毒性中藥飲片不得納入醫(yī)保支付D.中藥飲片的支付比例統(tǒng)一為甲類標(biāo)準(zhǔn)答案：B9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的行為中，屬于“過(guò)度醫(yī)療”的是：A.為糖尿病患者開(kāi)具3個(gè)月用量的常規(guī)口服藥B.對(duì)感冒患者進(jìn)行胸部CT檢查C.按臨床路徑為術(shù)后患者使用抗生素D.經(jīng)患者同意后使用醫(yī)保目錄外藥品答案：B10.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“非臨床必需”藥品的判定標(biāo)準(zhǔn)不包括：A.療效不明確的輔助用藥B.適應(yīng)癥已被更優(yōu)品種覆蓋的藥品C.臨床指南推薦的一線用藥D.濫用導(dǎo)致醫(yī)保基金浪費(fèi)的藥品答案：C11.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管中，對(duì)參保人員的違規(guī)行為處理，正確的是：A.冒用他人醫(yī)?？ň驮\的，暫停其醫(yī)保待遇6個(gè)月B.倒賣醫(yī)保藥品獲利的，僅需退回基金無(wú)需處罰C.重復(fù)享受醫(yī)保待遇的，只需補(bǔ)繳差額D.虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的，處騙取金額1倍罰款答案：A12.關(guān)于醫(yī)保目錄“支付標(biāo)準(zhǔn)”的表述，錯(cuò)誤的是：A.支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保基金支付藥品費(fèi)用的上限B.實(shí)際銷售價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際價(jià)格支付C.支付標(biāo)準(zhǔn)僅適用于醫(yī)保基金，患者自付部分不受限制D.談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)即為約定的醫(yī)保采購(gòu)價(jià)答案：C13.2025年起實(shí)施的“醫(yī)保基金區(qū)域總額預(yù)算”管理中，不包含的考核指標(biāo)是：A.次均門診費(fèi)用增長(zhǎng)率B.住院率C.參保人員滿意度D.藥占比答案：C14.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保協(xié)議管理的必要條件不包括：A.具備24小時(shí)售藥服務(wù)能力B.配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師C.與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接D.藥品經(jīng)營(yíng)許可證在有效期內(nèi)答案：A15.醫(yī)保監(jiān)管中“大數(shù)據(jù)篩查”的重點(diǎn)異常指標(biāo)不包括：A.某科室月均使用高值耗材數(shù)量同比增長(zhǎng)300%B.某醫(yī)師開(kāi)具的中藥注射劑占其處方金額的60%C.某藥店月均醫(yī)保結(jié)算人次超過(guò)周邊同類藥店均值2倍D.某參保人年度住院次數(shù)3次，均為同一種常見(jiàn)病答案：D16.關(guān)于醫(yī)保目錄中“兒童用藥”的傾斜政策，錯(cuò)誤的是：A.兒童專用劑型優(yōu)先納入調(diào)整B.尚無(wú)明確兒童適應(yīng)癥但臨床必需的藥品，可標(biāo)注兒童適用劑量C.兒童用藥的支付標(biāo)準(zhǔn)可高于成人同品種D.已上市的兒童仿制藥可簡(jiǎn)化評(píng)審程序答案：C17.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“串換藥品”套取醫(yī)保基金的典型行為是：A.將醫(yī)保目錄外的保健品替換為目錄內(nèi)藥品記賬B.按患者要求開(kāi)具超量藥品C.對(duì)住院患者重復(fù)收取床位費(fèi)D.未按規(guī)定填寫(xiě)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)答案：A18.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“西藥和中成藥通用名準(zhǔn)入”原則意味著：A.同一通用名下僅保留1個(gè)規(guī)格納入目錄B.不同企業(yè)生產(chǎn)的同一通用名藥品均自動(dòng)納入目錄C.通用名已納入目錄的藥品，其新劑型需重新申請(qǐng)D.進(jìn)口原研藥與國(guó)產(chǎn)仿制藥執(zhí)行不同支付標(biāo)準(zhǔn)答案：C19.醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管權(quán)限不包括：A.查閱復(fù)制財(cái)務(wù)賬目和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)B.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查C.凍結(jié)機(jī)構(gòu)銀行賬戶D.要求提供藥品購(gòu)銷合同答案：C20.參保人員利用“虛假住院”騙取醫(yī)?；鸬模嘶鼗鹜?，還可能面臨：A.暫停醫(yī)保待遇1-3年B.處騙取金額5倍以上罰款C.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任D.僅批評(píng)教育答案：A二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的基本原則包括：A.保障基本、動(dòng)態(tài)調(diào)整B.突出臨床價(jià)值、強(qiáng)化基金平衡C.鼓勵(lì)創(chuàng)新、支持中醫(yī)藥發(fā)展D.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、兼顧地方差異答案：ABCD2.以下藥品不得納入醫(yī)保目錄的情形有：A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品C.預(yù)防性疫苗（國(guó)家免疫規(guī)劃除外）D.臨床價(jià)值不明確但價(jià)格昂貴的藥品答案：ABC3.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象包括：A.頻繁發(fā)生醫(yī)保結(jié)算異常的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.新納入?yún)f(xié)議管理的定點(diǎn)零售藥店C.異地就醫(yī)結(jié)算量較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)答案：ABCD4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中的義務(wù)包括：A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄B.向參保人員如實(shí)告知自費(fèi)項(xiàng)目C.按規(guī)定保管醫(yī)保結(jié)算相關(guān)資料D.配合醫(yī)保部門開(kāi)展監(jiān)督檢查答案：ABCD5.2025年醫(yī)保目錄“談判準(zhǔn)入”藥品的特點(diǎn)有：A.通常為臨床必需、療效確切但價(jià)格較高的藥品B.支付標(biāo)準(zhǔn)有效期一般為2年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需優(yōu)先配備使用D.患者使用時(shí)自付比例低于普通乙類藥品答案：ABC6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“行刑銜接”的情形包括：A.騙取基金數(shù)額超過(guò)5萬(wàn)元B.造成基金損失重大社會(huì)影響C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人組織騙保D.首次發(fā)現(xiàn)輕微騙保行為答案：ABC7.關(guān)于醫(yī)保目錄“診療項(xiàng)目”管理，正確的有：A.國(guó)家制定基本目錄，省級(jí)可適當(dāng)調(diào)整B.需符合臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜原則C.美容、整形項(xiàng)目不納入支付范圍D.新技術(shù)新項(xiàng)目可通過(guò)專家評(píng)審納入臨時(shí)支付范圍答案：ABCD8.參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為包括：A.將本人醫(yī)保卡借給他人使用B.利用醫(yī)保藥品進(jìn)行倒賣獲利C.重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保并重復(fù)報(bào)銷D.因急診在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)后按規(guī)定報(bào)銷答案：ABC9.2025年醫(yī)保監(jiān)管強(qiáng)化“信用管理”的措施包括：A.建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用檔案B.對(duì)嚴(yán)重失信機(jī)構(gòu)實(shí)施聯(lián)合懲戒C.信用評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保資金撥付掛鉤D.參保人員失信行為不納入個(gè)人征信答案：ABC10.醫(yī)保目錄“支付范圍”標(biāo)注的常見(jiàn)類型有：A.限某病確診患者使用B.限二線治療失敗后使用C.限三級(jí)醫(yī)院住院患者使用D.限兒童或特定年齡段使用答案：ABD三、判斷題（每題1分，共10分）1.醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”無(wú)需患者自付，全部由醫(yī)保基金支付。（×）2.定點(diǎn)零售藥店可以拒絕為參保人員提供醫(yī)保目錄外藥品的購(gòu)藥服務(wù)。（×）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)升級(jí)引入的新診療項(xiàng)目，可直接按醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)。（×）4.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，需先辦理備案手續(xù)方可享受直接結(jié)算。（√）5.醫(yī)保談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)有效期滿后，自動(dòng)退出目錄。（×）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“分解住院”降低次均費(fèi)用的行為屬于違規(guī)。（√）7.省級(jí)醫(yī)保部門可自行調(diào)整國(guó)家醫(yī)保目錄中的西藥品種。（×）8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)，可作為監(jiān)管部門調(diào)查的線索。（√）9.參保人員因交通事故受傷的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（√）10.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議后，可立即重新申請(qǐng)簽約。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的主要流程。答案：主要流程包括：①需求征集（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)、專家等提交調(diào)整建議）；②形式審查（篩選符合基本條件的藥品）；③專家評(píng)審（從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等維度評(píng)分）；④談判競(jìng)價(jià)（對(duì)價(jià)格較高的藥品開(kāi)展談判或競(jìng)價(jià)）；⑤結(jié)果公示（征求社會(huì)意見(jiàn)）；⑥發(fā)布執(zhí)行（最終目錄向社會(huì)公布并實(shí)施）。2.列舉醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管中“欺詐騙保”的4種常見(jiàn)手段。答案：常見(jiàn)手段包括：①虛構(gòu)診療項(xiàng)目（如虛開(kāi)檢查單、治療單）；②串換藥品耗材（將目錄外藥品替換為目錄內(nèi)記賬）；③掛床住院（患者未實(shí)際住院但收取費(fèi)用）；④偽造醫(yī)療文書(shū)（虛開(kāi)診斷證明、病歷）；⑤誘導(dǎo)參保人員重復(fù)住院（無(wú)指征住院）。3.說(shuō)明醫(yī)保目錄中“乙類藥品”與“談判藥品”在支付規(guī)則上的區(qū)別。答案：區(qū)別在于：①乙類藥品一般需患者先自付一定比例（如10%-30%），剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷；②談判藥品通常不設(shè)先行自付比例，直接按醫(yī)保比例報(bào)銷（部分高值藥品可能設(shè)置年度限額）；③談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家統(tǒng)一談判確定，乙類藥品支付標(biāo)準(zhǔn)按省級(jí)采購(gòu)價(jià)或國(guó)家限定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；④談判藥品需嚴(yán)格限定使用范圍（如適應(yīng)癥、人群），乙類藥品無(wú)額外使用限制。4.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金使用中的主要責(zé)任。答案：主要責(zé)任包括：①嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄、診療規(guī)范，合理使用基金；②真實(shí)記錄并保存醫(yī)療文書(shū)、費(fèi)用明細(xì)等資料；③向參保人員如實(shí)告知自費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用；④配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，提供相關(guān)數(shù)據(jù)和材料；⑤對(duì)本機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)保行為進(jìn)行內(nèi)部管理，杜絕騙保行為。五、案例分析題（10分）2025年3月，某市醫(yī)保局通過(guò)智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)：某二級(jí)醫(yī)院呼吸科月均開(kāi)具“注射用頭孢曲松鈉”（醫(yī)保甲類）1200支，遠(yuǎn)超同級(jí)別醫(yī)院均值400支；進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，該科室存在以下情況：①部分患者病歷中無(wú)感染指征記錄；②藥品出庫(kù)單顯示實(shí)際采購(gòu)價(jià)為15元/支，但醫(yī)保結(jié)算價(jià)為25元/支；③多名患者住院期間同時(shí)使用同類抗生素。問(wèn)題：該醫(yī)院可能存在哪些醫(yī)保違規(guī)行為？依據(jù)哪些法規(guī)或政策進(jìn)行處理？答案：可能存在的違規(guī)行為：①過(guò)度使用抗生素（無(wú)指征用藥