創(chuàng)傷性休克急診急救標(biāo)準(zhǔn)化流程演講人：日期:目錄CONTENTS1基礎(chǔ)理論與識別2緊急評估與分級3核心搶救措施4?？铺幹藐P(guān)鍵環(huán)節(jié)5并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)測6團(tuán)隊(duì)協(xié)作與質(zhì)量控制基礎(chǔ)理論與識別01PART循環(huán)灌注不足創(chuàng)傷性休克是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，組織氧供與需求失衡，引發(fā)細(xì)胞代謝障礙和器官功能損害。神經(jīng)-體液代償機(jī)制炎癥介質(zhì)風(fēng)暴創(chuàng)傷性休克的定義與病理機(jī)制機(jī)體通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，優(yōu)先保證心腦血流，但長期代償可能加重微循環(huán)障礙。創(chuàng)傷后大量釋放的細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-6）會加劇毛細(xì)血管滲漏和心肌抑制，形成惡性循環(huán)。早期臨床表現(xiàn)與預(yù)警指征代償期表現(xiàn)皮膚濕冷、心率增快（>100次/分）、脈壓差縮?。?lt;20mmHg），尿量輕度減少（0.5-1ml/kg/h）。失代償期標(biāo)志老年患者可能僅表現(xiàn)為淡漠或嗜睡，兒童常以毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（>3秒）為首發(fā)征象。意識障礙（GCS≤13）、無尿（<0.5ml/kg/h）、乳酸持續(xù)升高（>4mmol/L）、MAP<65mmHg持續(xù)30分鐘以上。特殊人群特征重點(diǎn)超聲掃描每15分鐘重復(fù)FAST檢查結(jié)合生命體征，出血量>500ml時(shí)可見明確液性暗區(qū)，需啟動(dòng)緊急輸血流程。動(dòng)態(tài)監(jiān)測方案聯(lián)合評分系統(tǒng)將FAST結(jié)果與休克指數(shù)（HR/SBP）、堿缺失（BD<-6）結(jié)合，預(yù)測需手術(shù)干預(yù)的準(zhǔn)確率達(dá)92%以上。針對心包腔、肝腎隱窩、脾腎間隙及盆腔四個(gè)區(qū)域進(jìn)行床旁超聲檢查，快速識別腹腔內(nèi)出血（敏感性>85%）。快速風(fēng)險(xiǎn)評估工具（如FAST評估）緊急評估與分級02PARTABCDE初級評估流程優(yōu)先確?；颊邭獾劳〞?，檢查是否存在異物阻塞、舌后墜或頜面部損傷，必要時(shí)采用托下頜、氣管插管或環(huán)甲膜穿刺等緊急干預(yù)措施。01觀察胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率及氧飽和度，識別張力性氣胸、連枷胸等致命性損傷，及時(shí)給予高流量吸氧或機(jī)械通氣支持。02循環(huán)（Circulation）管理快速評估脈搏、血壓及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，針對大出血患者立即加壓止血并建立靜脈通路，優(yōu)先輸注平衡鹽溶液或血液制品以維持有效循環(huán)血量。03通過GCS評分判斷意識狀態(tài)，排查顱內(nèi)高壓或脊髓損傷，瞳孔反射異常者需緊急影像學(xué)檢查以排除腦疝風(fēng)險(xiǎn)。04徹底檢查全身有無隱蔽性創(chuàng)傷，同時(shí)注意保暖避免低體溫，防止凝血功能障礙惡化。05呼吸（Breathing）評估與支持暴露與環(huán)境控制（Exposure）神經(jīng)功能（Disability）篩查氣道（Airway）評估與處理代償期休克表現(xiàn)為心率增快、脈壓差縮小但血壓正常，皮膚濕冷伴輕度乳酸升高（2-4mmol/L），需快速補(bǔ)液并密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化。失代償期休克出現(xiàn)顯著低血壓（收縮壓<90mmHg）、少尿及意識模糊，乳酸水平顯著升高（>4mmol/L），需立即啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行液體復(fù)蘇與血管活性藥物支持。不可逆休克持續(xù)嚴(yán)重低血壓伴多器官功能衰竭，乳酸>10mmol/L且對治療無反應(yīng)，預(yù)后極差，需權(quán)衡積極干預(yù)與倫理考量。休克嚴(yán)重程度分層標(biāo)準(zhǔn)基于GCS、收縮壓及呼吸頻率的動(dòng)態(tài)評分系統(tǒng)，用于預(yù)測患者存活率并指導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)決策，分值越低提示需更高等級創(chuàng)傷中心救治。創(chuàng)傷評分系統(tǒng)應(yīng)用（如RTS,ISS）修訂創(chuàng)傷評分（RTS）通過解剖學(xué)損傷范圍量化創(chuàng)傷嚴(yán)重度，總分>16分定義為嚴(yán)重創(chuàng)傷，需啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)響應(yīng)并優(yōu)先處理威脅生命的損傷。損傷嚴(yán)重程度評分（ISS）結(jié)合RTS與ISS可提高預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確性，例如ISS≥25且RTS≤4的患者死亡率顯著增高，需早期干預(yù)性手術(shù)或ICU高級生命支持。聯(lián)合評分策略核心搶救措施03PART氣道評估與開放立即評估患者氣道通暢性，采用仰頭抬頦法或托頜法開放氣道，必要時(shí)使用口咽通氣道或鼻咽通氣道輔助。對存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重頜面部創(chuàng)傷者，優(yōu)先考慮氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。氣道管理與氧療策略高流量氧療支持給予儲氧面罩或無創(chuàng)通氣（如CPAP），維持SpO?≥90%。對呼吸衰竭或嚴(yán)重低氧血癥患者，需行機(jī)械通氣并采用肺保護(hù)性通氣策略，避免氣壓傷。持續(xù)監(jiān)測與調(diào)整動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)PaO?、PaCO?及乳酸水平調(diào)整氧濃度和通氣參數(shù)，避免氧中毒或二氧化碳潴留。限制性液體復(fù)蘇技術(shù)要點(diǎn)010203目標(biāo)血壓控制在活動(dòng)性出血未控制前，維持收縮壓80-90mmHg（MAP50-60mmHg），避免過量輸液導(dǎo)致稀釋性凝血病或再出血。優(yōu)先使用等滲晶體液（如乳酸林格液）而非膠體液。輸血策略對失血量＞30%的患者，按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板，糾正凝血功能障礙。采用血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)個(gè)體化輸血方案。容量反應(yīng)性評估通過被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）或每搏量變異度（SVV）判斷容量反應(yīng)性，避免盲目補(bǔ)液加重組織水腫或心功能負(fù)擔(dān)。外出血直接壓迫對腹腔或胸腔出血，緊急行床旁超聲（FAST）評估，確診后立即安排介入栓塞或手術(shù)止血。骨盆骨折伴出血者優(yōu)先使用骨盆帶固定。創(chuàng)傷性內(nèi)出血處理藥物輔助止血靜脈輸注氨甲環(huán)酸（首劑1g，維持0.5g/8h），減少纖溶亢進(jìn)。對凝血功能異常者補(bǔ)充維生素K或凝血酶原復(fù)合物。對四肢或體表出血點(diǎn)使用無菌敷料加壓包扎，必要時(shí)應(yīng)用止血帶（記錄使用時(shí)間，每小時(shí)松解1-2分鐘）。避免盲目鉗夾深部血管，防止神經(jīng)損傷。活動(dòng)性出血控制原則?？铺幹藐P(guān)鍵環(huán)節(jié)04PARTmassivetransfusion方案啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)出血伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定當(dāng)患者出現(xiàn)無法控制的活動(dòng)性出血，且收縮壓持續(xù)低于90mmHg或乳酸水平＞4mmol/L，需立即啟動(dòng)大量輸血方案（MTP）。01凝血功能嚴(yán)重紊亂實(shí)驗(yàn)室檢查顯示國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5、纖維蛋白原＜1.5g/L或血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L，提示凝血功能障礙，需聯(lián)合輸注紅細(xì)胞、血漿及血小板。02創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）≥25對于高能量創(chuàng)傷（如多發(fā)骨折、內(nèi)臟破裂）患者，若ISS評分達(dá)到臨界值，應(yīng)提前啟動(dòng)MTP以預(yù)防繼發(fā)性凝血病。03輸血需求預(yù)測模型觸發(fā)基于創(chuàng)傷評分系統(tǒng)（如TASH評分）預(yù)測輸血量＞10單位紅細(xì)胞/24小時(shí)，需立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化輸血流程。04損傷控制性手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷合并低溫酸中毒01當(dāng)患者核心體溫＜35℃、pH＜7.2或堿缺失＞6mmol/L時(shí)，需優(yōu)先實(shí)施止血、清創(chuàng)等簡化手術(shù)，避免長時(shí)間手術(shù)加重生理紊亂。不可逆性出血源需快速干預(yù)02如肝脾破裂、大血管損傷等，需通過填塞、臨時(shí)性血管栓塞等控制出血，為后續(xù)確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。合并嚴(yán)重顱腦損傷的腹部創(chuàng)傷03在顱腦損傷需緊急減壓的情況下，腹部手術(shù)應(yīng)限于必要止血，避免因長時(shí)間操作加重顱內(nèi)高壓。資源受限或團(tuán)隊(duì)能力不足04在非理想手術(shù)環(huán)境下（如野戰(zhàn)醫(yī)院），優(yōu)先選擇損傷控制策略以保障患者存活。2014血管活性藥物使用規(guī)范04010203去甲腎上腺素作為一線藥物推薦初始劑量0.05-0.1μg/kg/min，用于糾正分布性休克導(dǎo)致的低血壓，需通過中心靜脈導(dǎo)管給藥并監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。多巴胺的限定使用場景僅適用于心動(dòng)過緩合并低血壓患者，劑量控制在5-10μg/kg/min，避免高劑量導(dǎo)致心律失?；騼?nèi)臟缺血。血管加壓素聯(lián)合治療在去甲腎上腺素劑量＞0.3μg/kg/min仍無效時(shí)，可加用血管加壓素0.01-0.04U/min，尤其適用于膿毒癥相關(guān)休克。正性肌力藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)對心輸出量降低（CI＜2.2L/min/m2）且容量充足者，可選用多巴酚丁胺2-20μg/kg/min，需持續(xù)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SvO?）。并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)測05PART凝血功能障礙糾正流程通過凝血功能檢測（如PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)等）快速識別凝血異常，針對性地補(bǔ)充凝血因子、血小板或新鮮冰凍血漿，糾正纖溶亢進(jìn)。早期評估與干預(yù)抗凝與止血平衡目標(biāo)導(dǎo)向性輸血策略對于創(chuàng)傷合并凝血功能障礙患者，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-二聚體、FDP等指標(biāo)，合理使用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸），同時(shí)避免過度抗凝導(dǎo)致出血加重。根據(jù)血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)血栓彈力儀（ROTEM）結(jié)果制定個(gè)體化輸血方案，優(yōu)先維持纖維蛋白原水平>1.5g/L，血小板>50×10?/L。低體溫預(yù)防與管理主動(dòng)復(fù)溫措施采用加溫輸液設(shè)備（如40-42℃液體）、暖風(fēng)毯或體腔灌洗等技術(shù)維持核心體溫>36℃，避免因低體溫加重凝血障礙和酸中毒。1環(huán)境溫度控制急救環(huán)境中需保持室溫25-28℃，減少患者暴露時(shí)間，濕紗布覆蓋創(chuàng)面以減少蒸發(fā)散熱。2監(jiān)測與預(yù)警持續(xù)監(jiān)測核心體溫（如食道或膀胱探頭），對體溫<35℃者啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作復(fù)溫流程，包括血管內(nèi)升溫導(dǎo)管等侵入性手段。3循環(huán)支持腎臟保護(hù)通過液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持MAP≥65mmHg，必要時(shí)采用PICCO或超聲評估容量反應(yīng)性，避免過度輸液導(dǎo)致肺水腫。避免腎毒性藥物，監(jiān)測尿量及肌酐變化，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）適用于嚴(yán)重酸中毒或高鉀血癥患者。呼吸支持腸道功能維護(hù)對ARDS高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施保護(hù)性通氣策略（潮氣量6-8mL/kg，PEEP個(gè)體化設(shè)定），結(jié)合俯臥位通氣或ECMO改善氧合。早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌調(diào)節(jié)微生態(tài)，預(yù)防腸道菌群移位及多器官功能障礙綜合征（MODS）。器官功能支持要點(diǎn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與質(zhì)量控制06PART多學(xué)科協(xié)作（MDT）角色分工針對創(chuàng)傷性休克可能需緊急手術(shù)的情況，提前完成術(shù)前準(zhǔn)備（如備血、麻醉評估）。麻醉科與外科待命協(xié)作優(yōu)先處理休克患者的血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治黾按才猿暀z查，為病因診斷提供數(shù)據(jù)支持。檢驗(yàn)科與影像科快速響應(yīng)確保靜脈通路建立、藥物輸注、生命體征監(jiān)測的時(shí)效性與準(zhǔn)確性，同時(shí)記錄搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)。護(hù)士團(tuán)隊(duì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作負(fù)責(zé)快速識別休克類型，制定初步復(fù)蘇方案，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員執(zhí)行關(guān)鍵操作（如氣管插管、深靜脈置管）。急診科醫(yī)生主導(dǎo)評估與決策從入院到完成初步復(fù)蘇（液體復(fù)蘇、出血控制）需在60分鐘內(nèi)完成，每延遲5分鐘死亡率顯著上升。黃金1小時(shí)原則首診醫(yī)生需在15分鐘內(nèi)完成ABC（氣道、呼吸、循環(huán)）評估并啟動(dòng)輸血或手術(shù)預(yù)案。15分鐘關(guān)鍵干預(yù)窗口