2025年開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案(完整版)2025年打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案一、總體要求（一）指導思想以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持人民至上、生命至上，把維護醫(yī)保基金安全作為重大政治任務(wù)，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等突出問題，以“零容忍”態(tài)度向欺詐騙保行為亮劍，推動形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的長效機制，確保每一分“救命錢”都用在刀刃上。（二）基本原則1.系統(tǒng)治理。堅持查、打、防、治、建一體推進，打通數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)事前預警、事中攔截、事后追溯全鏈條閉環(huán)。2.精準打擊。運用“醫(yī)保大數(shù)據(jù)+AI模型+專家復核”三維研判，鎖定高風險機構(gòu)、科室、醫(yī)師、病種、藥品、耗材，避免“撒胡椒面”式檢查。3.協(xié)同聯(lián)動。醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、財政、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、審計、金融監(jiān)管八部門同題共答，同步上案、同步詢問、同步凍結(jié)、同步移送。4.寬嚴相濟。對主動自查、及時退贓、配合調(diào)查的，依法從輕、減輕或免予處罰；對頂風作案、團伙作案、金額巨大的，依法從嚴從重處罰并公開曝光。5.標本兼治。把整改、問責、改革、立制貫通起來，做到查辦一案、警示一片、治理一域。（三）主要目標1.2025年底前，實現(xiàn)全國統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查覆蓋率100%，重點案件復查率100%，大額費用票據(jù)抽檢比例不低于20%。2.全年查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)不低于2萬家，解除或暫停服務(wù)協(xié)議不少于3000家，移送司法機關(guān)案件不少于2500件，追回醫(yī)?；鸩簧儆?00億元。3.建成全國統(tǒng)一智能監(jiān)管子系統(tǒng)“醫(yī)保鷹眼3.0”，風險預警準確率達到92%以上，攔截可疑結(jié)算單據(jù)9000萬條以上。4.出臺《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例》配套規(guī)章3部、行業(yè)標準5項、數(shù)據(jù)交換規(guī)范7項，基本形成全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系。5.群眾滿意度達到90%以上，醫(yī)保基金運行安全評估等級保持在A級。二、整治重點（一）定點醫(yī)療機構(gòu)1.虛假住院：偽造住院病歷、虛增住院天數(shù)、空床住院、體檢式住院。2.虛假治療：虛記手術(shù)、虛開高值耗材、虛做檢驗檢查項目、術(shù)中加價。3.分解住院：將一次住院分解為多次，規(guī)避年度總額或次均費用限制。4.高編診斷：低病高編、高靠分值、診斷升級，套取DRG/DIP高分組。5.藥品耗材回扣：串換、倒賣、虛設(shè)藥房、虛開發(fā)票、二次議價返點。（二）定點零售藥店1.串換藥品：將保健品、化妝品、日用品串換為醫(yī)保藥品刷卡結(jié)算。2.超量售藥：不按處方劑量，超量、超次、超范圍銷售，特別是麻醉、精神、抗腫瘤、抗排異藥品。3.虛假購藥：偽造處方、冒名購藥、空刷醫(yī)保卡、回購藥品二次銷售。（三）參保人1.冒名就醫(yī)：使用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥。2.倒賣藥品：利用門診慢特病待遇套取高價藥后轉(zhuǎn)賣。3.虛假發(fā)票：偽造、變造醫(yī)療票據(jù)報銷。（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)1.違規(guī)結(jié)算：擅自擴大支付范圍、提高支付標準、虛列項目。2.內(nèi)外勾結(jié)：泄露參保人信息、篡改數(shù)據(jù)、幫助騙保。（五）第三方服務(wù)商1.商保公司：與醫(yī)院合謀虛假理賠、重復報銷。2.信息技術(shù)公司：篡改上傳數(shù)據(jù)、屏蔽預警規(guī)則。3.物流平臺：配合藥品回流、虛構(gòu)流向。三、組織領(lǐng)導國家醫(yī)保局牽頭成立專項整治行動指揮部，局長任總指揮，分管副局長任副總指揮，成員由八部門司局級負責同志組成。指揮部下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、飛行檢查、案件查辦、技術(shù)研判、宣傳輿情、督導考核六個工作組，實行實體化運作。各?。▍^(qū)、市）參照成立相應(yīng)機構(gòu)，市、縣兩級醫(yī)保部門主要負責同志親自掛帥，確?！耙桓妥硬宓降住薄Ｋ?、實施步驟（一）動員部署階段（1月）1.1月5日前，國家醫(yī)保局召開全國視頻會議，對整治行動作出全面部署。2.1月15日前，各省完成方案細化、專班組建、人員抽調(diào)和培訓。3.1月31日前，所有統(tǒng)籌區(qū)在官網(wǎng)、公眾號、醫(yī)院大廳、藥店櫥窗張貼整治公告，公布舉報電話、郵箱、微信小程序二維碼，暢通“隨手拍”渠道。（二）自查自糾階段（2—3月）1.定點醫(yī)藥機構(gòu)對2023—2024年醫(yī)保基金使用情況全面自查，建立問題、整改、責任、時限“四張清單”。2.參保人可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”App一鍵自查個人就醫(yī)購藥記錄，發(fā)現(xiàn)被冒名可在線申訴。3.對3月31日前主動退回違規(guī)金額并整改到位的，依法從輕處理；對走過場、瞞報漏報的，列入重點檢查名單。（三）集中檢查階段（4—9月）1.國家層面組織100個飛行檢查組，每組配備臨床、藥學、財務(wù)、信息、審計、公安六類專業(yè)骨干，采取“四不兩直”方式進駐。2.省級組織交叉互查，每省至少檢查其他省份50家機構(gòu)，檢查結(jié)果雙方簽字確認，互查成績納入年度考核。3.市縣級對轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)現(xiàn)場檢查全覆蓋，重點復查2024年被處罰機構(gòu)。4.對血液透析、腫瘤放化療、骨科高值耗材、基因檢測、輔助生殖、醫(yī)療美容、ICU、精神康復、中醫(yī)理療、口腔種植等10個重點領(lǐng)域開展“穿透式”核查。5.建立“日清周結(jié)”機制：當日檢查、當日取證、當周出具初步意見書，對重大案件當周移交公安機關(guān)。（四）案件查辦階段（貫穿全年）1.公安機關(guān)組建“獵騙”專班，對醫(yī)保部門移送的案件，24小時內(nèi)決定是否立案，7日內(nèi)反饋回執(zhí)。2.檢察機關(guān)提前介入重大疑難案件，引導偵查取證，確?！靶行蹄暯印睙o縫隙。3.審判機關(guān)開辟“醫(yī)保騙?！本G色通道，對事實清楚、證據(jù)確鑿的案件，三個月內(nèi)審結(jié)。4.對涉案金額50萬元以上或團伙作案10人以上的，一律列為部督、省督案件，掛牌督辦。（五）整改提升階段（10—12月）1.對查實的違規(guī)費用，醫(yī)保部門在10個工作日內(nèi)完成追回；對拒不履行的，申請法院強制執(zhí)行并列入失信名單。2.對管理漏洞，同步下發(fā)《監(jiān)管建議書》，倒逼醫(yī)藥機構(gòu)修訂內(nèi)部制度，強化藥品耗材進銷存、醫(yī)囑、計費、財務(wù)四賬合一。3.對系統(tǒng)性問題，推動價格、招采、支付、薪酬、監(jiān)管五項改革聯(lián)動，降低違法收益，提高違法成本。4.對典型案件，全年分四批集中曝光，每批不少于100例，同步制作動漫、短視頻、情景劇，在抖音、快手、B站、地鐵電視全網(wǎng)推送。五、技術(shù)支撐（一）升級“醫(yī)保鷹眼3.0”1.構(gòu)建“一人一檔”就醫(yī)軌跡圖譜，自動標識異常頻次、異常費用、異常機構(gòu)。2.引入大語言模型，對病歷進行語義解析，自動發(fā)現(xiàn)“診斷與用藥不符”“手術(shù)記錄與收費不符”等7大類36項邏輯錯誤。3.接入公安人口庫、死亡庫、出入境庫，實時比對死亡人員就醫(yī)、出國人員結(jié)算等異常數(shù)據(jù)。4.開通“醫(yī)保信用分”，對機構(gòu)、醫(yī)師、藥師、參保人分別賦分，低于600分的列入重點監(jiān)管名單。（二）推廣區(qū)塊鏈應(yīng)用1.在高值耗材領(lǐng)域試點“一物一碼”全程追溯，掃碼即可查看生產(chǎn)、流通、使用、結(jié)算、報銷全鏈條信息，防止“串換、回流、虛售”。2.在門診慢特病用藥領(lǐng)域試點“處方鏈”，醫(yī)師開具、藥師審核、藥店配藥、參保人簽收四個環(huán)節(jié)實時上鏈，不可篡改。（三）強化數(shù)據(jù)共享1.打通衛(wèi)健電子病歷、公安戶籍、市場監(jiān)管企業(yè)注冊、藥監(jiān)藥品批文、稅務(wù)發(fā)票、銀行流水、快遞物流七類數(shù)據(jù)，建立“醫(yī)保+”大數(shù)據(jù)池。2.對數(shù)據(jù)提供不及時、不完整、不準確的部門，由國家醫(yī)改領(lǐng)導小組進行通報并扣減年度醫(yī)改考核分數(shù)。六、執(zhí)法規(guī)范（一）統(tǒng)一檢查標準制定《2025版醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查規(guī)范》，細化住院、門診、藥店、耗材、檢驗、影像、護理、康復8大類1020項違規(guī)情形，配套拍攝30個現(xiàn)場教學片，解決“同案不同罰”問題。（二）統(tǒng)一裁量基準修訂《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理行政處罰裁量基準》，將違法金額、頻次、主觀惡意、整改態(tài)度、社會危害五要素量化賦分，對應(yīng)減輕、從輕、一般、從重、頂格五檔處罰，執(zhí)法人員只需“對號入座”，壓縮自由裁量空間。（三）統(tǒng)一文書模板編制詢問筆錄、現(xiàn)場檢查筆錄、證據(jù)先行登記保存通知書、行政處罰決定書等38種制式文書，全部嵌入全國醫(yī)保行政執(zhí)法系統(tǒng)，一鍵生成、電子簽章、在線送達。（四）統(tǒng)一執(zhí)法證件全國醫(yī)保行政執(zhí)法人員統(tǒng)一換發(fā)新式執(zhí)法證，內(nèi)置芯片記錄執(zhí)法軌跡，與“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)實時對接，無證執(zhí)法一律不得啟動檢查。七、考核評價（一）建立“紅黃牌”制度對年度考核排名后三位的省級醫(yī)保局亮黃牌，限期整改；連續(xù)兩年亮黃牌的亮紅牌，約談主要負責同志并扣減中央財政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補助資金10%。（二）建立“賽馬”機制每月通報各省飛行檢查、案件移送、基金追回、曝光案例、群眾舉報、整改完成六項核心指標，連續(xù)兩次排名末位的，國家醫(yī)保局組織約談并在主流媒體刊登整改承諾。（三）建立“終身問責”機制對因監(jiān)管失職導致醫(yī)?；鹬卮髶p失的，無論是否調(diào)離轉(zhuǎn)崗，一律倒查責任；對形成系統(tǒng)性騙保窩案的，同步追究上級醫(yī)保部門責任。八、宣傳引導（一）開展“醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月”4月份在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一開展，組織“五進”活動：進醫(yī)院、進藥店、進社區(qū)、進鄉(xiāng)村、進工地，發(fā)放折頁1億份、張貼海報100萬張、播放短視頻10萬條。（二）打造“醫(yī)保藍”品牌設(shè)計監(jiān)管IP形象“藍盾衛(wèi)士”，推出表情包、盲盒、帆布袋、口罩等文創(chuàng)產(chǎn)品，讓基金監(jiān)管理念深入人心。（三）建立“吹哨人”制度對內(nèi)部員工舉報騙保的，一經(jīng)查實按追回金額1%—3%給予獎勵，最高不超過10萬元，并嚴格保密。九、保障措施（一）人員保障1.國家層面從衛(wèi)健、公安、審計、銀保監(jiān)等部門抽調(diào)200名業(yè)務(wù)骨干集中辦公。2.各省統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)政、監(jiān)督、稽核、信息、財務(wù)、法務(wù)等人員，確保市本級專職監(jiān)管人員不少于30人，縣本級不少于10人。（二）經(jīng)費保障1.中央財政安排專項資金20億元，用于飛行檢查、智能監(jiān)控、舉報獎勵、宣傳教育。2.地方財政配套資金不低于中央資金的1:1，納入年度預算，實行專賬管理、?？顚Ｓ?。（三）培訓保障1.舉辦全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管大練兵，設(shè)置理論知識、系統(tǒng)操作、現(xiàn)場模擬、文書制作、執(zhí)法禮儀、應(yīng)急處突六個模塊，覆蓋省、市、縣三級3500名業(yè)務(wù)骨干。2.建立“醫(yī)保監(jiān)管師資庫”，遴選200名專家錄制200學時線上課程，全年開放，累計學習不少于100萬人次。（四）應(yīng)急保障1.制定《醫(yī)保基金監(jiān)管突發(fā)事件應(yīng)急預案》，對重大輿情、集體上訪、暴力抗法、系統(tǒng)攻擊等情形，分級響應(yīng)、快速處置。2.建立“輿情監(jiān)測哨兵”，7×24小時巡查微博、抖音、小紅書、知乎等平臺，發(fā)現(xiàn)負面信息30分鐘內(nèi)預警、2小時內(nèi)回應(yīng)、24小時內(nèi)發(fā)布權(quán)威信息。十、時間安排（甘特圖）1月：動員部署、公告張貼、舉報渠道開通2—3月：自查自糾、數(shù)據(jù)篩查、線索交辦4—5月：飛行檢查、交叉互查、集中辦案6—7月：深度核查、公安介入、司法移送8—9月：掛牌督辦、集中曝光、整改督導10月：整改驗收、制度修訂、信用評價11月：回頭看、查漏補缺、考核評比12月：總結(jié)表彰、經(jīng)驗固化、長效建設(shè)十一、工作模板（節(jié)選）（一）飛行檢查工作清單（住院類）1.抽取病歷：隨機抽取出院病歷50份，重點抽取死亡、住院超30天、手術(shù)級別4級以上、單人次費用超均值3倍病例。2.核對醫(yī)囑與收費：逐條比對護理級別、用藥劑量、耗材數(shù)量、手術(shù)項目、檢驗檢查次數(shù)，標記差異。3.核對藥品耗材“三賬”：實物賬、HIS賬、財務(wù)賬，差異超過2%的視為違規(guī)。4.核對檢驗檢查原始圖像：CT/MRI/病理切片保存率應(yīng)達100%，缺失或圖像與報告不符的視為虛假。5.詢問患者：電話回訪或床邊訪談，核實是否本人住院、是否接受手術(shù)、是否使用高值耗材。6.現(xiàn)場拍照：對缺失病歷、篡改病歷、空床住院場景拍照取證，使用水印相機記錄時間、地點、檢查人員。7.制作底稿：逐項填寫《住院類飛行檢查底稿》，檢查人、被檢查人雙方簽字確認。（二）詢問筆錄模板（藥店串換藥品）時間：____年__月__日__時__分至__時__分地點：__________醫(yī)保行政執(zhí)法詢問室詢問人：__________執(zhí)法證號：__________記錄人：__________執(zhí)法證號：__________被詢問人：姓名____性別__出生年月____身份證號__________職務(wù)____告知事項：1.你有如實回答問題的義務(wù)，不得拒絕、阻撓、拖延；2.你有陳述、申辯和申請回避的權(quán)利；3.本次詢問全程錄音錄像。問：請介紹你店2024年醫(yī)保結(jié)算基本情況。答：……問：系統(tǒng)顯示你店某日刷卡銷售“阿托伐他汀鈣片”800盒，但同期進銷存僅入庫200盒，如何解釋？答：……（以下略）（三）行政處罰決定書摘要（虛構(gòu)住院）當事人：某市人民醫(yī)院違法事實：2024年3月至8月，通過虛記手術(shù)、虛開高值耗材、偽造檢驗圖像，騙取醫(yī)?；?63.58萬元。處罰依據(jù)：《社會保險法》第八十七條、《醫(yī)?；鹗?/p>