妊娠合并肝病患者腸外營養(yǎng)支持的個體化方案演講人01妊娠合并肝病患者腸外營養(yǎng)支持的個體化方案02妊娠合并肝病的分類及其對營養(yǎng)代謝的復雜影響03妊娠合并肝病患者腸外營養(yǎng)支持的目標與適用原則04個體化腸外營養(yǎng)方案的制定與實施05PN支持的監(jiān)測與動態(tài)調整：“個體化”的核心是“動態(tài)化”06臨床實踐案例：個體化PN方案的“實戰(zhàn)考驗”07總結：個體化PN方案——妊娠合并肝病患者的“生命線”目錄01妊娠合并肝病患者腸外營養(yǎng)支持的個體化方案妊娠合并肝病患者腸外營養(yǎng)支持的個體化方案作為臨床營養(yǎng)支持與肝病妊娠管理領域的實踐者，我深知妊娠合并肝病患者群體的特殊性——她們承載著新生命的希望，卻因肝臟功能的“異常運轉”面臨雙重挑戰(zhàn)。在臨床工作中，我曾接診過一位妊娠合并急性脂肪肝的初產(chǎn)婦，入院時已出現(xiàn)肝性腦病前兆、完全性腸梗阻，常規(guī)營養(yǎng)支持方案難以兼顧母嬰安全。最終，通過精準的營養(yǎng)評估、動態(tài)的配方調整與多學科協(xié)作，母子平安度過危險期。這一案例讓我深刻體會到：妊娠合并肝病患者的腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）支持絕非簡單的“營養(yǎng)補充”，而是需要以“個體化”為核心，融合妊娠生理、肝病病理與營養(yǎng)代謝特點的系統(tǒng)性工程。本文將從疾病代謝特征、PN支持目標、方案制定與動態(tài)調整、并發(fā)癥預防及臨床實踐案例五個維度，系統(tǒng)闡述妊娠合并肝病患者PN支持的個體化策略。02妊娠合并肝病的分類及其對營養(yǎng)代謝的復雜影響妊娠合并肝病的分類及其對營養(yǎng)代謝的復雜影響妊娠合并肝病并非單一疾病，而是涵蓋妊娠期特發(fā)性肝病、妊娠期合并慢性肝病、妊娠期急性肝損傷等多種類型，不同類型的肝病對營養(yǎng)代謝的影響機制存在顯著差異，這構成了個體化PN方案的基礎。1妊娠期特發(fā)性肝病的代謝特點妊娠期特發(fā)性肝病主要包括妊娠期肝內膽汁淤積癥（IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP）、妊娠期急性脂肪肝（AcuteFattyLiverofPregnancy,AFLP）、妊娠期高血壓疾病相關肝損傷等，這類疾病的核心特點是“妊娠相關的生理性改變疊加病理性損傷”，導致營養(yǎng)代謝紊亂更為復雜。1妊娠期特發(fā)性肝病的代謝特點1.1妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）ICP以皮膚瘙癢、血清膽汁酸升高為主要特征，其代謝紊亂的核心機制是膽汁酸排泄障礙。膽汁酸不僅參與脂質消化吸收，還調節(jié)能量代謝——膽汁酸升高可抑制線粒體β氧化，導致脂肪代謝障礙，表現(xiàn)為血清甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。同時，膽汁酸缺乏導致脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收率下降50%-70%，其中維生素K依賴性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成減少，增加了產(chǎn)后出血風險。此外，ICP患者常因劇烈瘙癢影響進食，蛋白質攝入不足，易合并低蛋白血癥，進一步影響藥物代謝與胎兒營養(yǎng)供應。1妊娠期特發(fā)性肝病的代謝特點1.2妊娠期急性脂肪肝（AFLP）AFLP是妊娠晚期罕見但致命的并發(fā)癥，病理特征為肝細胞微囊泡脂肪變性，其代謝機制復雜：妊娠期激素變化（如雌激素、人絨毛膜促性腺激素）抑制脂肪酸β氧化，導致游離脂肪酸（FFA）在肝細胞內蓄積；同時，胎盤脂肪酸氧化酶缺陷加劇了脂質毒性。這種代謝紊亂直接導致“三重打擊”：肝功能嚴重受損（ALT、AST可升高10倍以上，膽紅素顯著升高）、凝血功能障礙（DIC發(fā)生率高達40%-60%）、低血糖（肝糖原儲備耗竭）。患者常出現(xiàn)完全性腸麻痹，無法耐受腸內營養(yǎng)（EN），對PN支持的依賴性與風險并存。1妊娠期特發(fā)性肝病的代謝特點1.3妊娠期高血壓疾病相關肝損傷重度子癇前期/HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）可導致肝缺血壞死、微血管血栓形成，其代謝特點為：高分解代謝狀態(tài)（靜息能量消耗較妊娠期升高15%-20%）、蛋白質丟失（尿蛋白丟失可達5-10g/d）、氧化應激增強（丙二醛升高，超氧化物歧化酶降低）。這種“高代謝-高消耗-高氧化”狀態(tài)，使得患者對蛋白質與抗氧化營養(yǎng)素的需求顯著增加，但同時肝功能受損限制了營養(yǎng)物質的代謝轉化能力。2慢性肝病合并妊娠的代謝挑戰(zhàn)慢性肝?。ㄈ缏砸倚透窝住⒏斡不?、自身免疫性肝病等）合并妊娠時，妊娠期的“生理性負荷”與肝病的“病理性損傷”形成“惡性循環(huán)”，代謝紊亂更為持久且難以糾正。2慢性肝病合并妊娠的代謝挑戰(zhàn)2.1肝硬化患者的代謝特征肝硬化患者存在“代謝三聯(lián)征”：①合成功能障礙：白蛋白合成能力下降（正常妊娠期需25-30g/d，肝硬化患者僅能合成10-15g/d），導致血漿膠體滲透壓降低，易出現(xiàn)腹水、胎兒生長受限（FGR）；②糖代謝異常：50%-70%的肝硬化患者存在胰島素抵抗（IR），妊娠期IR進一步加重，糖耐量異常發(fā)生率較正常妊娠增加3-5倍；③支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）比例失衡：正常比例為3.5-4.0，肝硬化患者可降至1.0-1.5，增加肝性腦?。℉E）風險。2慢性肝病合并妊娠的代謝挑戰(zhàn)2.2病毒性肝炎的代謝影響慢性乙型肝炎（CHB）患者妊娠期肝臟處于“高免疫應答狀態(tài)”，炎癥因子（如TNF-α、IL-6）升高可抑制食欲，并促進肌肉分解；同時，肝炎病毒復制可能干擾維生素D的活化，導致25-羥維生素D[25(OH)D]水平降低（發(fā)生率達60%-80%），影響鈣磷代謝與胎兒骨骼發(fā)育。若妊娠期抗病毒治療使用核苷（酸）類似物（如替諾福韋），還需關注藥物對線粒體功能的影響——替諾福韋可能抑制線粒體DNA聚合酶γ，導致脂肪變性，需在PN中增加抗氧化營養(yǎng)素（如輔酶Q10、維生素E）的供給。3妊娠期生理性代謝變化與肝病的疊加效應即使無基礎肝病，妊娠期本身即存在顯著的代謝變化：妊娠早期基礎代謝率（BMR）升高10%-15%，中晚期升高20%-25%；蛋白質需求增加（整個孕期需額外儲存910g蛋白質，其中胎兒占50%，胎盤占15%，其余為母體血容量增加、子宮及乳腺組織生長）；脂肪儲備增加（孕期需儲存3-4kg脂肪，主要在孕晚期）。當肝臟功能受損時，這些生理性變化難以代償：例如，正常妊娠晚期胰島素分泌增加50%-100%以維持血糖穩(wěn)定，而肝病患者胰島素滅活能力下降，更易發(fā)生嚴重高血糖；妊娠期血容量增加40%-50%，肝病患者白蛋白降低導致血漿容量進一步減少，影響營養(yǎng)物質的運輸。03妊娠合并肝病患者腸外營養(yǎng)支持的目標與適用原則妊娠合并肝病患者腸外營養(yǎng)支持的目標與適用原則PN支持在妊娠合并肝病患者中并非“萬能鑰匙”，其應用需嚴格把握“適用指征”，明確“核心目標”，并遵循“個體化原則”，避免過度營養(yǎng)或營養(yǎng)不足導致的母嬰風險。2.1PN支持的適用指征：何時需要PN？妊娠合并肝病患者PN支持的決策需基于“腸道功能狀態(tài)”與“營養(yǎng)需求缺口”的綜合評估，核心原則是“當腸內營養(yǎng)（EN）無法滿足目標需求的60%時，或存在EN禁忌時，啟動PN支持”。具體指征包括：1.1腸道功能衰竭-機械性梗阻：如AFLP導致的腸麻痹、重度子癇前期并發(fā)的腸系膜血栓形成，需絕對禁食，PN是唯一營養(yǎng)途徑；-功能性腸梗阻：ICP患者因膽汁淤積導致腸黏膜水腫、蠕動減弱，或肝硬化患者合并肝性腦病需限制蛋白質時，EN可能加重腹脹或誘發(fā)HE，需PN過渡；-短腸綜合征：妊娠期因腸扭轉、腸壞死行腸切除術后，殘留腸道＜100cm，無法通過EN滿足營養(yǎng)需求。3211.2嚴重營養(yǎng)不良且無法耐受EN-體重下降＞15%（孕前體重為基礎），或孕中晚期每周體重下降＞1.5kg；-血清白蛋白＜25g/L（肝硬化患者＜20g/L），或前白蛋白＜100mg/L；-連續(xù)7天無法經(jīng)口或EN攝入＞50%目標需求，如重度ICP患者因瘙癢無法進食，或慢性肝病合并妊娠劇吐。0302011.3特殊肝病類型的代謝需求-AFLP：需立即啟動PN，目標能量25-30kcal/kgd，以葡萄糖為主（避免加重脂肪肝），蛋白質1.2-1.5g/kgd（選用含BCAA的肝病專用氨基酸）；-肝硬化合并HE：需限制蛋白質（0.8-1.0g/kgd），選用富含BCAA的氨基酸溶液（如支鏈氨基酸占比35%-40%），同時補充精氨酸（促進尿素循環(huán)，降低血氨）。1.3特殊肝病類型的代謝需求2PN支持的核心目標：不止于“營養(yǎng)補充”妊娠合并肝病患者的PN目標需兼顧“母體-胎兒”雙重需求，同時改善肝功能、預防并發(fā)癥，具體包括：2.1維持母體營養(yǎng)狀態(tài)，保障器官功能-能量平衡：避免負氮平衡導致的肌肉消耗（妊娠期肌肉分解＞30%可影響分娩耐受性）；01-蛋白質合成：糾正低蛋白血癥，維持血漿膠體滲透壓（＞25mmHg），減少腹水形成；02-電解質與酸堿平衡：糾正肝硬化患者的低鈉、低鉀，或AFLP患者的代謝性酸中毒（pH＜7.25）。032.2支持胎兒生長發(fā)育，減少不良結局-提供足夠能量與蛋白質：孕晚期胎兒每日需蛋白質4-5g，能量300-350kcal，PN需確保胎兒營養(yǎng)供應，降低FGR（發(fā)生率在肝病妊娠中高達20%-30%）；-保障微量營養(yǎng)素供應：如葉酸（預防神經(jīng)管缺陷）、維生素D（促進鈣吸收，預防新生兒低鈣血癥）、DHA（促進胎兒大腦發(fā)育）。2.3改善肝功能，預防并發(fā)癥010203-提供抗氧化營養(yǎng)素：如N-乙酰半胱氨酸（NAC，補充谷胱甘肽前體）、維生素E（抑制脂質過氧化），減輕AFLP/ICP的氧化應激損傷；-調整氨基酸構成：通過BCAA/AAA比例優(yōu)化，降低血氨，預防HE進展；-避免加重肝臟負擔：控制葡萄糖輸注速率（≤4mg/kgmin），避免脂肪乳過量（＞1.5g/kgd），防止脂肪肝加重。2.3改善肝功能，預防并發(fā)癥3個體化原則：“一人一策”的精準支持“個體化”是妊娠合并肝病PN方案的核心，需基于以下維度綜合制定：3.1疾病類型與嚴重程度-ICP：以補充脂溶性維生素（維生素K10mg/d肌注，預防產(chǎn)后出血）、中鏈甘油三酯（MCT，無需膽汁酸吸收）為主，脂肪乳供能比≤20%；01-AFLP：嚴格限制脂肪乳（≤0.8g/kgd），以葡萄糖為主要供能物質，同時補充大劑量NAC（150mg/kgd）；02-肝硬化：優(yōu)先選用BCAA為主的氨基酸溶液（如肝安），補充白蛋白（20-40g/次，每周2-3次），維持血清白蛋白＞30g/L。033.2妊娠階段與胎兒狀況-孕早期（＜13周）：避免過度營養(yǎng)（能量25-30kcal/kgd），防止體重增長過快（增加妊娠期糖尿病風險）；01-孕中晚期（≥13周）：能量增至30-35kcal/kgd，蛋白質增加至1.5-2.0g/kgd，每日補充葉酸800μg、鈣1000mg、鐵27mg；01-胎兒生長受限（FGR）：需增加能量供給至35-40kcal/kgd，添加ω-3多不飽和脂肪酸（DHA200-300mg/d）改善胎盤血流。013.3肝功能與代謝指標010203-肝功能Child-Pugh分級：A級患者可常規(guī)PN，B級需減少脂肪乳供能（≤1.0g/kgd），C級需限制蛋白質（0.8-1.0g/kgd）并補充支鏈氨基酸；-血糖水平：目標血糖4.4-10.0mmol/L，使用胰島素持續(xù)泵注（起始劑量0.5-1.0U/h），根據(jù)血糖調整（每1-2小時監(jiān)測1次）；-凝血功能：INR＞1.5時，每日補充維生素K10mg肌注，INR＞2.0時需輸注新鮮冰凍血漿（FFP）。04個體化腸外營養(yǎng)方案的制定與實施個體化腸外營養(yǎng)方案的制定與實施PN方案的制定是“科學計算+臨床經(jīng)驗”的結合，需涵蓋能量、宏量營養(yǎng)素、微量營養(yǎng)素、輸注途徑等核心要素，并兼顧妊娠與肝病的雙重需求。1營養(yǎng)需求評估：精準計算“缺口”1.1能量需求：“基礎代謝+妊娠應激”的雙重疊加-基礎能量消耗（BEE）：采用Harris-Benedict公式計算男性：BEE=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.76×年齡（歲）；女性：BEE=655.10+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡（歲）。妊娠期需在BEE基礎上增加：孕早期+10%，孕中期+25%，孕晚期+50%；-應激系數(shù)：根據(jù)肝病嚴重程度調整：無應激（ICP輕度）1.1，中度應激（肝硬化Child-PughA級）1.3，重度應激（AFLP、肝硬化Child-PughC級）1.5-1.7；1營養(yǎng)需求評估：精準計算“缺口”1.1能量需求：“基礎代謝+妊娠應激”的雙重疊加-目標能量：BEE×應激系數(shù)×活動系數(shù)（臥床1.0，輕度活動1.1）。例如，一位孕32周、體重60kg的AFLP患者，BEE=655.10+9.56×60+1.85×155-4.68×25=1350kcal，應激系數(shù)1.6，目標能量=1350×1.6×1.0=2160kcal（約36kcal/kgd）。1營養(yǎng)需求評估：精準計算“缺口”1.2蛋白質需求：“合成代謝+胎兒生長”的雙重需求-總蛋白質需求：妊娠期蛋白質需增加25g/d（孕中晚期），肝病患者需額外補充10-15g/d（糾正負氮平衡），目標1.5-2.0g/kgd（肝硬化合并HE時0.8-1.0g/kgd）；-氨基酸選擇：-ICP/子癇前期：選用普通氨基酸溶液（如18AA），補充必需氨基酸（EAA）；-肝硬化/HE：選用肝病專用氨基酸（如15AA-800，BCAA占比35%），降低AAA比例；-AFLP：選用含BCAA的氨基酸溶液（如6AA），促進蛋白質合成，減少血氨。1營養(yǎng)需求評估：精準計算“缺口”1.3脂肪需求：“供能+必需脂肪酸”的雙重作用-脂肪乳劑量：0.8-1.5g/kgd（AFLP≤0.8g/kgd，肝硬化伴高脂血癥時≤1.0g/kgd）；-脂肪乳類型：-MCT/LCT混合乳：適用于ICP（MCT無需膽汁酸吸收，提供快速能源）；-ω-3魚油脂肪乳：適用于AFLP/肝硬化（具有抗炎、改善胰島素抵抗作用，劑量0.1-0.2g/kgd）；-結構脂肪乳（SME）：適用于短腸綜合征（水解更完全，減少肝臟負擔）；-輸注速率：≤0.11g/kgh（避免快速輸注導致脂肪廓礙延遲）。1營養(yǎng)需求評估：精準計算“缺口”1.4碳水化合物需求：“供能+避免肝損傷”的平衡-葡萄糖劑量：3-5g/kgd（AFLP避免＞4g/kgd，防止加重脂肪肝）；-輸注速率：≤4mg/kgmin（成人≤300g/d，避免高血糖、肝脂肪變性）；-胰島素使用：目標血糖4.4-10.0mmol/L，胰島素與葡萄糖比例1:4-1:6（如50g葡萄糖需5-10U胰島素），持續(xù)靜脈泵注，每1-2小時監(jiān)測血糖調整。1營養(yǎng)需求評估：精準計算“缺口”1.5微量營養(yǎng)素與電解質：“精準補充+動態(tài)監(jiān)測”-脂溶性維生素：-維生素A：妊娠期需求800-1000μg/d（過量可致胎兒畸形，ICP患者因吸收不良需補充，但不超過3000μg/d）；-維生素D：600-800IU/d（25(OH)D＜20ng/mL時需補充骨化三醇0.25-0.5μg/d）；-維生素E：14mg/d（AFLP患者需增至21mg/d，抗氧化）；-維生素K：10mg/d肌注（ICP/肝硬化患者，預防產(chǎn)后出血）；-水溶性維生素：按《中國腸外腸內營養(yǎng)臨床應用指南（2023版）》推薦劑量補充（維生素C100mg/d，維生素B13-5mg/d，B61.5mg/d，葉酸800μg/d）；1營養(yǎng)需求評估：精準計算“缺口”1.5微量營養(yǎng)素與電解質：“精準補充+動態(tài)監(jiān)測”-電解質：-鈉：80-100mmol/d（肝硬化腹水患者限鈉＜50mmol/d）；-鉀：40-80mmol/d（肝硬化患者易低鉀，需監(jiān)測血鉀，目標3.5-5.0mmol/L）；-鎂：8-12mmol/d（AFLP患者鎂消耗增加，目標血鎂＞0.7mmol/L）；-鈣：1.0-1.5g/d（妊娠期需鈣增加，補充鈣劑時避免與磷制劑混合）；-磷：0.8-1.2mmol/d（PN中添加磷酸鹽，目標血磷＞0.8mmol/L）。2PN配方設計：“量體裁衣”的組合方案以一位孕30周、體重55kg、AFLP患者為例，其PN配方設計如下：2PN配方設計：“量體裁衣”的組合方案2.1能量與宏量營養(yǎng)素-能量：55kg×30kcal/kgd=1650kcal；-蛋白質：55kg×1.5g/kgd=82.5g（選用15AA-800500mL，含氨基酸40g，需額外補充10%氨基酸250mL，總氨基酸65g，接近目標）；-脂肪乳：55kg×0.8g/kgd=44g（選用20%MCT/LCT混合乳220mL，含脂肪44g）；-葡萄糖：1650kcal-(65g×4kcal/g)-(44g×9kcal/g)=1650-260-396=994kcal，需葡萄糖248.5g（選用50%葡萄糖500mL，含葡萄糖250g，總葡萄糖500g，能量2000kcal，需調整減少葡萄糖劑量至300g）。2PN配方設計：“量體裁衣”的組合方案2.2微量營養(yǎng)素與電解質-水溶性維生素：添加復方維生素注射液（12種維生素）1支；-脂溶性維生素：添加脂溶性維生素注射液（4種維生素）1支；-電解質：10%氯化鉀40mL（含鉀40mmol），10%葡萄糖酸鈣20mL（含鈣2mmol），25%硫酸鎂8mL（含鎂4mmol），10%氯化鈉30mL（含鈉30mmol）。2PN配方設計：“量體裁衣”的組合方案2.3滲透壓與輸注途徑-總滲透壓：計算公式=（10%葡萄糖×10）+（50%葡萄糖×10）+（氨基酸滲透壓約700mOsm/L）+（脂肪乳滲透壓約300mOsm/L）≈(1000+5000+700+300)/3=2333mOsm/L（＞900mOsm/L需中心靜脈輸注）；-輸注途徑：選用PICC或中心靜脈導管（CVC），24小時勻速輸注（避免夜間快速輸注導致高血糖）。3PN輸注的注意事項-無菌操作：PN配置層流臺操作，導管接頭消毒，每72小時更換敷料；-輸注速率控制：起始輸注速率為目標速率的50%，24小時內逐步達標，避免“再喂養(yǎng)綜合征”（低磷、低鎂、低鉀）；-藥物配伍禁忌：避免將抗生素、肝素等與PN混合（如萬古霉素與PN沉淀，肝素與脂肪乳相互作用）。05PN支持的監(jiān)測與動態(tài)調整：“個體化”的核心是“動態(tài)化”PN支持的監(jiān)測與動態(tài)調整：“個體化”的核心是“動態(tài)化”PN方案并非一成不變，需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室指標、胎兒情況進行動態(tài)調整，這是確保PN支持安全有效的關鍵。1母體監(jiān)測：多維度評估反應1.1營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測-體重：每周稱重2次，目標孕中晚期每周增長0.3-0.5kg（AFLP患者可適當放寬至0.2kg）；-血清蛋白：每周2次白蛋白、前白蛋白（前白蛋白半衰期2-3天，更敏感反映近期營養(yǎng)狀況）；-氮平衡：24小時尿尿素氮（UUN）+4g（非尿素氮丟失），目標氮平衡≥0g/d（肝硬化患者可允許-2~-3g/d）。1母體監(jiān)測：多維度評估反應1.2肝功能與代謝監(jiān)測-肝功能：每2天1次ALT、AST、膽紅素、INR（AFLP患者需每日監(jiān)測，評估病情進展）；-血糖：每1-2小時監(jiān)測1次（使用血糖儀），穩(wěn)定后改為每4-6小時1次；-血脂：每周1次TG、TC（脂肪乳輸注期間避免＞4.0mmol/L）；-電解質與酸堿：每日監(jiān)測血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、血氣分析（AFLP患者需監(jiān)測乳酸，目標＜2mmol/L）。1母體監(jiān)測：多維度評估反應1.3并發(fā)癥監(jiān)測-導管相關感染：觀察穿刺部位紅腫熱痛，定期血培養(yǎng)（懷疑感染時）；01-肝性腦?。河^察意識狀態(tài)、撲翼樣震顫，監(jiān)測血氨（目標＜50μmol/L）；02-淤膽：監(jiān)測膽紅素、堿性磷酸酶（ALP），若PN超過2周膽紅素升高＞50%，需減少脂肪乳劑量。032胎兒監(jiān)測：保障胎兒安全-超聲監(jiān)測：每周1次，評估胎兒生長（腹圍、股骨長）、羊水指數(shù)（AFLP患者羊水減少時需調整PN液體量）；-胎心監(jiān)護：每日1次NST，反應型為正常，無反應型需進一步評估；-胎動計數(shù)：指導患者每日早中晚各數(shù)胎動1小時，每小時≥3次為正常。0103023動態(tài)調整策略：“根據(jù)反饋，精準調適”1-能量調整：體重增長過快（＞1kg/周）且血糖升高，減少葡萄糖10%-20%；體重不增且氮平衡負值增大，增加能量5%-10%；2-蛋白質調整：前白蛋白升高＞10mg/L，維持當前劑量；前白蛋白持續(xù)降低，增加蛋白質0.2g/kgd；3-脂肪乳調整：TG＞3.0mmol/L，暫停脂肪乳，待降至1.5mmol/L后恢復并減量50%；AFLP患者膽紅素升高＞100μmol/L，停用脂肪乳；4-氨基酸調整：血氨＞100μmol/L，減少氨基酸劑量20%，精氨酸10g/d靜滴促進尿素循環(huán)；5-液體量調整：AFLP患者伴少尿（＜500mL/24h），液體量限制在1000mL/d；肝硬化腹水患者每日體重減輕＜0.5kg，避免過度利尿。06臨床實踐案例：個體化PN方案的“實戰(zhàn)考驗”1病例資料患者，28歲，G1P0，孕32周+2天，因“上腹脹痛3天，意識模糊1天”入院。既往體健，否認肝病史。入院查體：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，神志嗜睡，皮膚黏膜黃染，腹部膨隆，移動性濁音陽性，撲翼樣震顫（+）。實驗室檢查：ALT320U/L，AST280U/L，TBil186μmol/L，DBil120μmol/L，GLU2.8mmol/L，Alb22g/L，PT28s，INR2.5，血氨120μmol/L，尿蛋白（++）。超聲：肝臟體積增大，呈“亮肝”，羊水指數(shù)5cm，估重1800g。診斷：妊娠期急性脂肪肝（AFLP），肝性腦?、蚣?，低蛋白血癥，F(xiàn)GR。2PN方案制定與調整2.1初始方案（入院第1-3天）-目標：糾正低血糖、低蛋白，抑制氧化應激，減少血氨。-配方：-能量：25kcal/kgd=1250kcal（55kg×25）；-蛋白質：1.0g/kgd=55g（15AA-800500mL+10%氨基酸100mL）；-葡萄糖：300g（50%葡萄糖300mL+10%葡萄糖500mL）；-脂肪乳：停用（TBil＞100μmol/L）；-微量營養(yǎng)素：復方維生素1支、脂溶性維生素1支、NAC150mg/kgd（8.25g/d）；2PN方案制定與調整2.1初始方案（入院第1-3天）-電解質：10%氯化鉀40mmol、10%葡萄糖酸鈣10mmol、25%硫酸鎂6mmol、10%氯化鈉20mmol；-胰島素：起始劑量0.5U/h，根據(jù)血糖調整（入院時GLU2.8mmol/L，先輸注50%葡萄糖40mL糾正低血糖，后續(xù)胰島素與葡萄糖比例1:6）。2PN方案制定與調整2.2調整方案（入院第4-7天）-調整依據(jù)：血糖穩(wěn)定（4.5-7.0mmol/L），血氨降至80μmol/L，但Alb20g/L，F(xiàn)GR持續(xù)。-調整措施：-能量增至30kcal/kgd=1650kcal（增加葡萄糖100g）；-蛋白質增至1.2g/kgd=66g（增加10%氨基酸100mL）；-脂肪乳嘗試0