妊娠期高血壓合并腎病的診療要點(diǎn)演講人目錄01.妊娠期高血壓合并腎病的診療要點(diǎn)07.總結(jié)03.臨床表現(xiàn)與臨床分型05.治療策略02.疾病概述與病理生理基礎(chǔ)04.診斷與鑒別診斷06.并發(fā)癥防治與長(zhǎng)期預(yù)后01妊娠期高血壓合并腎病的診療要點(diǎn)妊娠期高血壓合并腎病的診療要點(diǎn)作為產(chǎn)科臨床工作者，我們深知妊娠期高血壓疾?。℉ypertensiveDisordersofPregnancy,HDP）是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的主要原因之一，而當(dāng)其合并腎病時(shí)，病情復(fù)雜程度顯著增加，母嬰風(fēng)險(xiǎn)呈倍數(shù)上升。在臨床工作中，我曾接診一位32歲初產(chǎn)婦，妊娠28周時(shí)因血壓升高（165/105mmHg）、尿蛋白（++）入院，當(dāng)時(shí)僅以“子癇前期”處理，未重視腎功能異常（血肌酐128μmol/L），1周后突發(fā)少尿、肉眼血尿，最終診斷為“重度子癇前期合并急性腎損傷”，雖經(jīng)多學(xué)科協(xié)作搶救母嬰平安，但新生兒出生體重僅1200g，且產(chǎn)婦遺留慢性腎功能不全。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到，妊娠期高血壓合并腎病的診療需以病理生理為基礎(chǔ)，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以母嬰安全為核心。本文將結(jié)合最新指南與臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述其診療要點(diǎn)，旨在為同行提供規(guī)范化的臨床思維框架。02疾病概述與病理生理基礎(chǔ)定義與分類妊娠期高血壓合并腎病并非單一疾病，而是指妊娠期間或產(chǎn)后出現(xiàn)的血壓升高合并腎臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，其分類需兼顧妊娠期高血壓疾?。℉DP）的嚴(yán)重程度及腎病的病因、部位：1.根據(jù)HDP分類：包括妊娠期高血壓、子癇前期（輕度/重度）、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓。其中，子癇前期（尤其重度）是導(dǎo)致妊娠相關(guān)腎病的主要原因，占妊娠期急性腎損傷（AKI）的15%-20%。2.根據(jù)腎病病因：-妊娠相關(guān)性腎病：由HDP直接導(dǎo)致，如子癇前期腎損害、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）合并腎損傷、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）腎損傷等；定義與分類-妊娠合并慢性腎?。涸星凹创嬖谀I小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、糖尿病腎病等，妊娠期可能因血流動(dòng)力學(xué)改變加重病情；-妊娠期新發(fā)腎病：如妊娠期急性腎盂腎炎、尿路梗阻導(dǎo)致的腎積水、血栓性微血管?。═MA）等，需與HDP腎病鑒別。病理生理機(jī)制妊娠期高血壓合并腎病的核心病理生理是“全身小血管痙攣-內(nèi)皮損傷-多器官功能障礙”的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，腎臟作為高灌注器官，其病理改變尤為突出：1.血管內(nèi)皮損傷：胎盤缺血缺氧釋放抗血管生成因子（如sFlt-1、solubleendoglin），抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和胎盤生長(zhǎng)因子（PlGF），導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、通透性增加。腎臟入球小動(dòng)脈痙攣，腎血流量（RBF）下降40%-50%，腎小球?yàn)V過率（GFR）降低（正常妊娠GFR應(yīng)增加50%）。2.腎小球?yàn)V過屏障破壞：內(nèi)皮損傷后，腎小球基底膜（GBM）負(fù)電荷丟失，通透性增加，導(dǎo)致蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白≥300mg）；嚴(yán)重時(shí)足突融合，形成“子癇前期腎病樣”改變，類似微小病變腎病，但缺乏激素治療的病理基礎(chǔ)。病理生理機(jī)制3.腎小管間質(zhì)損傷：缺血缺氧導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落，可出現(xiàn)少尿、管型尿（顆粒管型、紅細(xì)胞管型）；間質(zhì)水腫炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，長(zhǎng)期可導(dǎo)致間質(zhì)纖維化。4.凝血功能異常：內(nèi)皮損傷激活血小板和凝血系統(tǒng)，纖維蛋白原升高，微血栓形成（如TMA），進(jìn)一步加重腎臟缺血，是腎功能急劇惡化的重要原因。流行病學(xué)與高危因素-發(fā)病率：妊娠期高血壓合并腎病占所有妊娠的2%-8%，其中慢性高血壓孕婦腎病發(fā)生率高達(dá)30%-40%，子癇前期并發(fā)腎損傷約5%-10%。-高危因素：-孕前因素：慢性高血壓、慢性腎?。ㄓ绕涫荌gA腎病、狼瘡性腎炎）、糖尿病、自身免疫性疾病、高齡（≥35歲）、肥胖（BMI≥28）、多胎妊娠；-妊娠期因素：子癇前期史、妊娠期糖尿病、胎盤異常（前置胎盤、胎盤早剝）、羊水過多。03臨床表現(xiàn)與臨床分型臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓合并腎病的臨床表現(xiàn)具有“隱匿進(jìn)展、多系統(tǒng)受累”的特點(diǎn)，需結(jié)合血壓、尿蛋白、腎功能及全身癥狀綜合判斷：1.血壓異常：-輕度：血壓≥140/90mmHg，但＜160/110mmHg，可無自覺癥狀；-重度：血壓≥160/110mmHg，常伴頭痛、視物模糊、上腹痛等預(yù)警癥狀（需警惕子癇、腦出血、胎盤早剝）。2.腎臟表現(xiàn)：-蛋白尿：最早出現(xiàn)的腎損傷標(biāo)志物，24小時(shí)尿蛋白≥300mg（或尿蛋白/肌酐比值≥0.3），重度者可≥5g/24h（腎病范圍蛋白尿），導(dǎo)致低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、水腫（嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸腹水）。臨床表現(xiàn)-腎功能異常：血肌酐（SCr）≥106μmol/L、尿素氮（BUN）≥7.14mmol/L、尿酸（UA）≥360μmol/L（妊娠期UA排泄減少，子癇前期常作為早期敏感指標(biāo)，較基礎(chǔ)值升高＞20%有臨床意義）。-尿沉渣異常：鏡下血尿（RBC＞3/HP）、白細(xì)胞尿（WBC＞5/HP），可見顆粒管型、透明管型，提示腎小管間質(zhì)損傷。-少尿/無尿：SCr每日升高≥26.5μmol/L或尿量＜400ml/24h（或＜17ml/h），提示急性腎損傷（AKI），是病情危重的標(biāo)志。臨床表現(xiàn)3.全身多系統(tǒng)受累：-血液系統(tǒng)：血小板＜100×10?/L（HELLP綜合征典型表現(xiàn)），微血管性溶血（LDH升高、間接膽紅素升高）；-肝臟：肝酶升高（ALT、AST＞40U/L），嚴(yán)重可出現(xiàn)肝包膜下血腫、肝破裂；-神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、嘔吐、視物模糊、皮質(zhì)盲，甚至抽搐（子癇）；-胎兒胎盤單位：胎兒生長(zhǎng)受限（FGR，發(fā)生率30%-50%）、羊水過少（AFI＜5cm）、胎盤早剝（發(fā)生率2%-5%）、死胎。臨床分型與病情評(píng)估基于臨床表現(xiàn)及器官受累程度，可分為以下類型，指導(dǎo)治療決策：|分型|診斷標(biāo)準(zhǔn)|風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)||------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|--------------||輕型腎病型|血壓≥140/90mmHg，24h尿蛋白0.3-3.0g，SCr＜106μmol/L，無其他器官受累|中危||重型腎病型|血壓≥160/110mmHg，24h尿蛋白＞3.0g，SCr≥106μmol/L，伴血小板減少或肝酶升高|高危|臨床分型與病情評(píng)估|急性腎損傷型|血壓升高伴SCr每日升高≥26.5μmol/L或尿量＜400ml/24h，需腎臟替代治療（RRT）|極高危||慢性腎病基礎(chǔ)上HDP|孕前存在蛋白尿/SCr升高，妊娠期血壓進(jìn)一步升高，24h尿蛋白較孕前增加≥1g或SCr升高≥30%|極高危|04診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容診斷需滿足“妊娠期高血壓疾病診斷+腎臟損傷證據(jù)”雙標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：-妊娠20周后出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，間隔4小時(shí)以上兩次測(cè)量；-伴或不伴蛋白尿（尿蛋白≥300mg/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3）；-排除孕前高血壓（孕前或妊娠20周前血壓≥140/90mmHg）、慢性腎炎等疾病。1.妊娠期高血壓疾病診斷（依據(jù)《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》）：-腎損傷標(biāo)志物：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥30mg/g（或尿蛋白定量≥300mg/24h）；2.腎臟損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考KDIGO指南）：診斷標(biāo)準(zhǔn)-腎功能下降：SCr≥106μmol/L或eGFR＜90ml/min/1.73m2（需注意妊娠期eGFR生理性升高，若較基礎(chǔ)值下降＞30%有臨床意義）；-急性腎損傷（AKI）：48小時(shí)內(nèi)SCr升高≥26.5μmol/L或7天內(nèi)SCr升高至基線1.5倍以上，或尿量＜0.5ml/kg/h＞12小時(shí)。鑒別診斷妊娠期高血壓合并腎病需與以下疾病鑒別，避免誤診誤治：鑒別診斷|疾病|鑒別要點(diǎn)||------------------------|-----------------------------------------------------------------------------||慢性腎炎急性發(fā)作|孕前存在持續(xù)性蛋白尿/血尿/高血壓，妊娠期加重，伴貧血（Hb＜100g/L）、低蛋白血癥顯著，腎臟超聲體積增大、皮質(zhì)變厚，腎活檢可確診（IgA腎病、系膜增生性腎炎等）。||妊娠期急性腎盂腎炎|寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、膀胱刺激征，尿培養(yǎng)細(xì)菌陽性（大腸埃希菌最常見），超聲可見腎盂擴(kuò)張、腎盂積膿。||血栓性微血管?。═MA）|微血管性溶血（外周血RBC碎片＞2%）、血小板減少、AKI，見于抗磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，需與HELLP綜合征鑒別。|鑒別診斷|疾病|鑒別要點(diǎn)||妊娠期急性脂肪肝（AFLP）|妊娠晚期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、低血糖（＜3.3mmol/L）、高尿酸血癥（顯著高于子癇前期），超聲可見“肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)”，肝活檢示微囊泡脂肪變。||藥物性腎損傷|有明確腎毒性藥物使用史（如非甾體抗炎藥、抗生素、造影劑），表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎（尿WBC增多、嗜酸性粒細(xì)胞尿）或急性腎小管壞死（尿鈉＞40mmol/L、FENa＞2%）。|輔助檢查1.常規(guī)檢查：-血常規(guī)：評(píng)估貧血（Hb↓）、血小板（PLT↓，提示HELLP綜合征或TMA）；-尿常規(guī)+尿沉渣：蛋白尿程度、RBC/WBC管型（提示腎小球/腎小管損傷）；-腎功能：SCr、BUN、UA（UA升高對(duì)子癇前期早期預(yù)警價(jià)值高）；-凝血功能：PT、APTT、纖維蛋白原（FIB），D-二聚體（D-Dimer升高提示高凝狀態(tài)）；-肝功能：ALT、AST、LDH（HELLP綜合征時(shí)LDH升高顯著）；-24小時(shí)尿蛋白定量：診斷蛋白尿“金標(biāo)準(zhǔn)”，需準(zhǔn)確留取（排除陰道分泌物污染）。輔助檢查2.特殊檢查：-腎臟超聲：評(píng)估腎臟大小、形態(tài)（慢性腎病常體積縮小、皮質(zhì)變薄）、腎盂積水（排除尿路梗阻）、腎血流阻力指數(shù)（RI＞0.8提示腎血管痙攣）；-眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、絮狀滲出、出血，反映全身小血管病變嚴(yán)重程度；-胎盤功能檢查：超聲估測(cè)胎兒體重（EFW＜第10百分位提示FGR）、臍動(dòng)脈S/D比值（＞3提示胎兒宮內(nèi)缺氧）；-腎活檢：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證！僅適用于：①孕前腎功能異常原因不明；②妊娠期持續(xù)性蛋白尿（＞3g/24h）或腎功能快速下降，懷疑原發(fā)性腎小球腎炎；③排除妊娠相關(guān)性腎病后需明確病理類型（如狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)）。05治療策略治療策略妊娠期高血壓合并腎病的治療原則是“降壓、解痙、保護(hù)腎功能、改善胎盤灌注、適時(shí)終止妊娠”，需多學(xué)科協(xié)作（產(chǎn)科、腎內(nèi)科、麻醉科、新生兒科），根據(jù)孕周、病情嚴(yán)重程度及胎兒狀況制定個(gè)體化方案。一般治療1.休息與體位：建議左側(cè)臥位，減輕下腔靜脈受壓，增加回心血量及腎血流量；保證充足睡眠（每日10-12小時(shí)），避免情緒激動(dòng)。2.飲食管理：-蛋白質(zhì)：腎功能正常者1.2-1.5g/kg/d（避免高蛋白飲食加重腎小球高濾過）；AKI者限制至0.6-0.8g/kg/d，補(bǔ)充必需氨基酸；-鹽：輕度水腫限鹽＜5g/d，重度水腫（伴胸腹水）限鹽＜3g/d；-熱量：30-35kcal/kg/d，保證胎兒營(yíng)養(yǎng)需求；-水分：無明顯水腫者不限水，AKI少尿者需控制入量（前一日尿量+500ml）。一般治療-母體：每日血壓、尿量、體重；每周2次尿蛋白、腎功能、凝血、肝功能；1-胎兒：每日胎動(dòng)計(jì)數(shù)，每周1次胎心監(jiān)護(hù)（NST），每2周1次超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)及血流。23.監(jiān)測(cè)與隨訪：降壓治療目標(biāo)血壓：收縮壓（SBP）130-155mmHg，舒張壓（DBP）80-105mmHg（避免血壓驟降導(dǎo)致胎盤灌注不足）。常用藥物：降壓治療|藥物|作用機(jī)制|用法|注意事項(xiàng)||------------------|----------------------------|-----------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------||拉貝洛爾|α、β受體阻滯劑，降低外周阻力|50-100mg口服，3-4次/日；或靜脈泵入（起始1-2mg/min）|支氣管哮喘、心衰者禁用；心率＜60次/分鐘減量。||硝苯地平|二氫吡啶類CCB，擴(kuò)張動(dòng)脈|10mg口服，3-4次/日（舌下含服可快速降壓）|避免與硫酸鎂聯(lián)用（增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻滯）；避免長(zhǎng)期使用（反射性心率加快）。|降壓治療|藥物|作用機(jī)制|用法|注意事項(xiàng)||硝普鈉|直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，起效快|0.5-10μg/kg/min靜脈泵入（僅用于高血壓急癥）|用藥不超過72小時(shí)（避免氰化物中毒）；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓（每5-10分鐘1次）。||尼卡地平|二氫吡啶類CCB，選擇性強(qiáng)|1mg/h靜脈泵入（妊娠期高血壓急癥首選）|與硫酸鎂聯(lián)用安全；注意低血壓（尤其產(chǎn)后）。||甲基多巴|中樞性α受體激動(dòng)劑|250mg口服，3次/日|副作用：嗜睡、抑郁、肝酶升高；適用于長(zhǎng)期降壓（但臨床已少用）。|禁忌藥物：ACEI（卡托普利、依那普利）、ARB（氯沙坦、纈沙坦）（致胎兒腎畸形、羊水過少、新生兒腎衰）；利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）（除非存在嚴(yán)重心衰、肺水腫，否則避免使用，減少血容量加重腎缺血）。解痙治療硫酸鎂是子癇前期預(yù)防及治療的一線藥物，通過抑制神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿釋放，預(yù)防抽搐：01-用法：負(fù)荷量4-6g靜脈緩慢推注（＞5分鐘），維持量1-2g/h靜脈泵入；02-監(jiān)測(cè)：膝腱反射存在、呼吸≥16次/分鐘、尿量≥25ml/h；血鎂濃度1.8-3.0mmol/L（＞5mmol/L可抑制呼吸，需用葡萄糖酸鈣拮抗）；03-停藥指征：血壓控制平穩(wěn)、產(chǎn)后24小時(shí)（無子癇發(fā)作者）、腎功能嚴(yán)重受損（GFR＜30ml/min，避免鎂蓄積中毒）。04腎臟保護(hù)治療1.控制蛋白尿：ACEI/ARB禁用妊娠期，可考慮小劑量阿托伐他?。?0mg/d，安全性數(shù)據(jù)有限）或黃葵膠囊（清熱利濕，減少尿蛋白）；2.改善腎血流：低分子肝素（LMWH，如那屈肝素4000IU皮下注射，1次/12小時(shí)）預(yù)防微血栓，尤其合并高凝狀態(tài)（D-Dimer升高、PLT減少）者；3.AKI治療：-糾正可逆因素：停用腎毒性藥物、解除尿路梗阻、控制感染；-液體管理：避免過度補(bǔ)液加重肺水腫，必要時(shí)膠體液（羥乙基淀粉）擴(kuò)容；-腎臟替代治療（RRT）：指征為：①少尿＞48小時(shí)或無尿＞24小時(shí)；②SCr＞265μmol/L或BUN＞28.6mmol/L；③嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（血鉀＞6.5mmol/L）；④代謝性酸中毒（pH＜7.2）；⑤肺水腫、腦水腫。首選連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。終止妊娠時(shí)機(jī)終止妊娠是治療妊娠期高血壓合并腎病的根本措施，需權(quán)衡母胎風(fēng)險(xiǎn)：終止妊娠時(shí)機(jī)|孕周|病情程度|處理原則||----------------|----------------------------|-----------------------------------------------------------------------------||＜28周|重度子癇前期、AKI、腎功能惡化|積極治療24-48小時(shí)病情無改善，終止妊娠（早產(chǎn)兒存活率低，需與家屬充分溝通風(fēng)險(xiǎn)）。||28-34周|輕型腎病型|期待治療，促胎肺成熟（地塞米松6mg肌注，q12h×4次），密切監(jiān)測(cè)母胎狀況，盡量延長(zhǎng)孕周至34周。||28-34周|重型腎病型、AKI、HELLP|積極治療48小時(shí)內(nèi)病情無改善，立即終止妊娠；若病情穩(wěn)定，可期待至34周。|終止妊娠時(shí)機(jī)|孕周|病情程度|處理原則||≥34周|任何類型腎病型|積極治療24-48小時(shí)后終止妊娠；若胎兒肺成熟（卵磷脂/鞘磷脂≥2），可立即終止。||孕前慢性腎病|腎功能不全（SCr＞132μmol/L）|妊娠前已存在腎功能不全，孕32周前終止；若GFR＜30ml/min，建議終止妊娠。|分娩方式：-陰道試產(chǎn)：適用于病情穩(wěn)定、宮頸成熟、無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者，縮短產(chǎn)程（避免長(zhǎng)時(shí)間宮縮加重心臟負(fù)荷）；-剖宮產(chǎn)：適用于病情危重（血壓難以控制、AKI、HELLP、胎盤早剝）、胎兒窘迫、頭盆不稱者。產(chǎn)后管理040301021.血壓監(jiān)測(cè)：產(chǎn)后血壓仍可能升高，需繼續(xù)降壓治療（拉貝洛爾、硝苯地平），多數(shù)產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常；2.腎功能隨訪：產(chǎn)后4-6周復(fù)查腎功能、尿蛋白定量；持續(xù)性蛋白尿（＞3個(gè)月）需腎內(nèi)科評(píng)估慢性腎??；3.避孕指導(dǎo)：避免使用含雌激素的避孕藥（加重血