蛛網(wǎng)膜下腔出血

珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。

一、概念病因先天性動(dòng)脈瘤（最常見(jiàn)）、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya?。?、感染性腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血壓驟升和飲酒血液三、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)可見(jiàn)于各年齡組；多有明顯誘因而無(wú)前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性；眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；

發(fā)病后2－3天低到高熱。頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征三、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－再出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性并發(fā)癥。出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；多見(jiàn)于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；

CT和CSF檢查提示新的出血。并發(fā)癥－腦血管痙攣

死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí)）；遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。三、臨床表現(xiàn)頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項(xiàng)目）

CSF呈血性。腦血管造影

確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一般治療絕對(duì)臥床4－6W；

避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等）；

煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；

心電監(jiān)護(hù)；

保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。五、治療脫水降顱壓

20％甘露醇、速尿、白蛋白等。防止再出血（止血）

6－氨基乙酸（EACA）、白眉蛇血凝酶、止血敏、止血芳酸（PAMBA）、vitK3等。防治腦血管痙攣

Ca+桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。五、治療其他療法腰穿放出腦脊液10-20ml／次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。手術(shù)治療去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)。在發(fā)病后24－72小時(shí)進(jìn)行。五、治療存在的護(hù)理診斷意識(shí)障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)

頭痛躁動(dòng)與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。。體溫過(guò)高與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關(guān)潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。尿道感染存在的護(hù)理診斷便秘長(zhǎng)期臥床運(yùn)動(dòng)量減少，飲食中纖維過(guò)少引起。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床休息有關(guān)有外傷的危險(xiǎn)生活自理缺陷與需絕對(duì)臥床有關(guān)。焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境及生活規(guī)律改變有關(guān)

意識(shí)障礙

1、密切觀察病情變化，最好有專人陪伴。嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命體征的變化，并做好護(hù)理記錄；2、絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束。3、保持呼吸道通暢、吸氧，定時(shí)翻身、拍背。4維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量。

頭痛躁動(dòng)

1、評(píng)估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度.遵醫(yī)囑予以對(duì)癥處理。

2、臥床休息4-6W，頭部制動(dòng)，盡量讓病人保持頭高，側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時(shí)清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道。

3、遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。

4、觀察病人頭痛的情況及有無(wú)腦疝先兆的癥狀.

體溫過(guò)高高熱使腦組織代謝增加，腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞損害，對(duì)高熱患者給予物理降溫以冷敷為主，同時(shí)加強(qiáng)口腔會(huì)陰護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥。觀察體溫變化，評(píng)估病人高熱的程度

1）體溫超過(guò)39，采取物理降溫，頭置冰袋或冰帽，室溫在18~20，減少蓋被。

2）多喝水2500ml/d,必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體

3）出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干澡

4）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及降溫藥物，并觀察療效。

5）嚴(yán)密觀察體溫變化，每4小時(shí)1次測(cè)量并記錄。潛在的并發(fā)癥主要是預(yù)防再出血及腦疝，告訴患者再出血多發(fā)生在發(fā)病的2～4周內(nèi)，情緒激動(dòng)、用力排便、咳嗽、打噴嚏等為誘因，因此，絕對(duì)臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免搬動(dòng)和過(guò)早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。防止再出血。當(dāng)突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、抽搐發(fā)作、意識(shí)障礙加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。其次是預(yù)防肺內(nèi)感染和壓瘡的發(fā)生，病人可以每2小時(shí)更換一次體位，動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)頭部，保持床鋪干燥平整、無(wú)渣屑，骨突出部位墊軟枕并予以按摩，同時(shí)注意保暖預(yù)防感冒。再次是預(yù)防口腔感染及泌尿系感染的發(fā)生，急性期不能進(jìn)食的病人，每日給予2次口腔護(hù)理或含漱液漱口，防止口腔炎的發(fā)生，尿失禁的病人，予以持續(xù)導(dǎo)尿，應(yīng)做好導(dǎo)管護(hù)理，翻身時(shí)妥善固定好尿管，引流袋不高于引流管，防止尿液逆流，會(huì)陰處注意干燥清潔，防止泌尿系炎癥的發(fā)生。便秘1、給予易消化、富含維生素的飲食及水果，多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。2、囑患者排便時(shí)不要太用力，排便用力會(huì)使心臟負(fù)荷加重，增加心臟的缺血缺氧。3、用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、使用氣墊床保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2、被動(dòng)翻身，按摩受壓部位。3、勤翻身，每1～2小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部持續(xù)受壓。

有外傷的危險(xiǎn)加用床檔，防止墜床。囑家屬禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。生活自理缺陷（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。緊張焦慮（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法。

睡眠形態(tài)紊亂評(píng)估并記錄病人的睡眠狀況

睡眠期間避免不必要的操作,限制探視

必要時(shí)給予輔助睡眠藥物

觀察病人有效睡眠的時(shí)間和質(zhì)量

謝謝！thankyou!

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)復(fù)習(xí)導(dǎo)入，溫故知新小朋友們會(huì)背古詩(shī)嗎？古朗月行（節(jié)選）［唐］李白小時(shí)不識(shí)月，呼作白玉盤。又疑瑤臺(tái)鏡，飛在青云端。第1課時(shí)贈(zèng)汪倫［唐］李白李白乘舟將欲行，忽聞岸上踏歌聲。

桃花潭水深千尺，不及汪倫送我情。李白是我國(guó)唐代著名的詩(shī)人，號(hào)“青蓮居士”，被后人譽(yù)為“詩(shī)仙”。他一生寫了很多古詩(shī)，有將近一千首，他的詩(shī)想象豐富，風(fēng)格豪放，主觀抒情色彩濃烈。其中，他的絕句清新明麗，以簡(jiǎn)潔明快的語(yǔ)言表達(dá)無(wú)盡的情思。8靜夜思齊讀詩(shī)題，這三個(gè)字你們認(rèn)識(shí)嗎？能給它們找找伙伴嗎？安靜、夜晚、思念能連起來(lái)說(shuō)說(shuō)題目的意思嗎？初讀感知，認(rèn)識(shí)生字自由讀古詩(shī)，把生字圈出來(lái)，比一比，看哪些同學(xué)能準(zhǔn)確認(rèn)讀這些生字。夜思床光舉望低疑故yèsīchuánɡɡuānɡyíjǔwànɡdīɡù說(shuō)一說(shuō)哪幾個(gè)字是整體認(rèn)讀音節(jié)，哪幾個(gè)字是三拼音節(jié)。理解“故鄉(xiāng)”一詞，說(shuō)一說(shuō)詩(shī)人的故鄉(xiāng)是哪兒，我們的故鄉(xiāng)是哪兒。你們給這些生字寶寶找個(gè)朋友吧！夜思床光疑舉望低故

夜色思考車床月光懷疑

舉手失望

低頭故鄉(xiāng)生字寶寶離開(kāi)了它的拼音朋友和詞語(yǔ)伙伴，你們還認(rèn)識(shí)它嗎？齊讀。夜思床光舉望低疑故摘星星思故夜舉光疑望低床識(shí)記字形認(rèn)識(shí)新偏旁：故攵①熟字加偏旁：“古”和“故”，“木”和“床”，“田”和“思”。②形近字比較：“底”和“低”，“忘”和“望”，“凝”和“疑”字形相近。③利用生活經(jīng)驗(yàn)給生字組詞：“光”和“夜”是常見(jiàn)字，給生字組詞，如：月光、燈光，月夜、黑夜。方法猜謎語(yǔ)謎語(yǔ)一：此木雖寬，供人臥躺。謎語(yǔ)二：他是何方人氏，老愛(ài)腳踢石子。謎底：床謎底：低指導(dǎo)書寫，加深記憶思床前光低故鄉(xiāng)你知道有哪些筆順規(guī)則嗎？筆順規(guī)則例字一般規(guī)則從上到下三竟音從左到右理利明湖先橫后豎十王干先撇后捺人八入先外后內(nèi)問(wèn)同司先外后內(nèi)再封口國(guó)圓園圈先中間后兩邊小水筆順規(guī)則例字補(bǔ)充規(guī)則帶點(diǎn)的字點(diǎn)在上部或左上，先寫點(diǎn)衣立為點(diǎn)在右上或字里，后寫點(diǎn)發(fā)我瓦兩面包圍左、右上包圍的字，先外后里句廳座屋左下包圍的字，先里后外遠(yuǎn)邊建廷筆順規(guī)則例字補(bǔ)充規(guī)則三面包圍缺口朝上的字，先里后外兇畫擊缺口朝下的字，先外后里同用風(fēng)缺口朝右的字，先上后里再左下巨匠區(qū)四面包圍全包圍的字，先外后里再封口圓國(guó)團(tuán)sī書寫指導(dǎo)注意“田”字的豎在豎中線上，臥鉤是關(guān)鍵筆畫。xiānɡ書寫指導(dǎo)兩個(gè)撇折轉(zhuǎn)折處基本對(duì)齊。

正確的書寫姿勢(shì)：寫字要注意身坐直，本放正，筆拿穩(wěn)，眼離書本一尺，手離筆尖一寸，胸離桌子一拳。第2課時(shí)播放音樂(lè)，感受意境《思鄉(xiāng)曲》聽(tīng)音樂(lè)，體會(huì)樂(lè)曲所體現(xiàn)的意境。圖中的人在干什么？他在想些什么？朗讀詩(shī)句，感悟詩(shī)韻靜夜思[唐]李白床前明月光，疑是地上霜。舉頭望明月，低頭思故鄉(xiāng)。////////這首詩(shī)講的是什么意思呢？小組討論交流，不懂的地方互相問(wèn)一問(wèn)。床前明月光，疑是地上霜。一輪明月當(dāng)空照，銀色的月光灑在床前，就像地上結(jié)了一層霜。這里是把月光比作霜。舉頭望明月，低頭思故鄉(xiāng)。李白抬起頭來(lái)，