醫(yī)療兜底協(xié)議書范本甲方：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方可能面臨醫(yī)療費用支出的不確定性，為保障甲方在醫(yī)療過程中的經(jīng)濟(jì)利益，確保其能夠獲得必要的醫(yī)療救治，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定，就醫(yī)療兜底事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)范圍乙方將為甲方提供涵蓋但不限于疾病診斷、治療方案制定、住院治療、手術(shù)、藥品供應(yīng)、康復(fù)護(hù)理等一系列與疾病救治相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)內(nèi)容將根據(jù)甲方實際病情及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療規(guī)范確定。2.醫(yī)療費用范圍本協(xié)議所涉及的醫(yī)療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、床位費、護(hù)理費、手術(shù)費、醫(yī)療器械使用費等因甲方接受醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的所有合理費用。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定提供必要、合理的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自身病情及治療方案，對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行監(jiān)督。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)獲得乙方提供的醫(yī)療費用兜底保障。2.義務(wù)如實向乙方告知自身健康狀況、病史、過敏史等與病情相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。積極配合乙方進(jìn)行各項檢查、治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度和醫(yī)囑。按照本協(xié)議約定及乙方要求及時支付相關(guān)費用（如有）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與病情相關(guān)的信息。根據(jù)甲方病情及醫(yī)療實際需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)，包括選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生及治療方案。按照本協(xié)議約定及法律法規(guī)規(guī)定，在甲方符合條件時，有權(quán)要求甲方支付相應(yīng)費用（如有）。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備提供本協(xié)議約定醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。及時向甲方告知病情診斷結(jié)果、治療方案及可能產(chǎn)生的醫(yī)療費用等重要信息。對甲方的病情及個人信息嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)第三方。在甲方醫(yī)療費用超出一定額度（具體額度由雙方另行約定）時，啟動醫(yī)療費用兜底程序，確保甲方能夠繼續(xù)獲得必要的醫(yī)療救治。三、醫(yī)療費用兜底程序及標(biāo)準(zhǔn)1.費用監(jiān)控乙方應(yīng)建立健全醫(yī)療費用監(jiān)控機(jī)制，實時跟蹤甲方的醫(yī)療費用支出情況。當(dāng)甲方累計醫(yī)療費用達(dá)到[X]元時，乙方應(yīng)及時通知甲方，并告知其后續(xù)費用的支付安排。2.兜底啟動若甲方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，自身支付的醫(yī)療費用達(dá)到其經(jīng)濟(jì)承受能力極限，且無力繼續(xù)支付后續(xù)必要的醫(yī)療費用時，乙方應(yīng)啟動醫(yī)療費用兜底程序。乙方將對甲方尚未支付的合理醫(yī)療費用進(jìn)行審核確認(rèn)，并按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的支付責(zé)任。3.兜底標(biāo)準(zhǔn)乙方承擔(dān)的醫(yī)療費用兜底金額以甲方實際發(fā)生的、符合國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本協(xié)議約定的合理醫(yī)療費用為限，但最高不超過[具體兜底金額上限]元。對于超出該上限的醫(yī)療費用，由甲方自行承擔(dān)或通過其他合法途徑解決。四、費用支付方式及時間1.支付方式乙方承擔(dān)的醫(yī)療費用兜底部分，將根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與乙方之間的結(jié)算方式進(jìn)行支付。乙方可選擇直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費用，或在甲方先行墊付后，憑有效票據(jù)向乙方報銷。2.支付時間若乙方直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費用，應(yīng)在收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用結(jié)算通知后的[X]個工作日內(nèi)完成支付。若甲方先行墊付，乙方應(yīng)在收到甲方提交的有效報銷憑證后的[X]個工作日內(nèi)審核完畢，并將報銷款項支付至甲方指定的銀行賬戶。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方故意隱瞞或虛報病情相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方做出錯誤的醫(yī)療決策或增加不必要的醫(yī)療費用支出，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方未按照本協(xié)議約定及乙方要求支付相關(guān)費用（如有），每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停提供醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費用及違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定及國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方病情延誤或遭受其他損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定及時啟動醫(yī)療費用兜底程序或支付兜底費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方賠償因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且所有費用結(jié)算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等