1.高血壓性心臟病病例分析

［病例摘要］

男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月

五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以

后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)

痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白

色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)

院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前

有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40

年，不飲酒。

查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg,神清合

作，半臥位，口唇輕度發(fā)維，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺

不大：兩肺叩清.左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整.心率92

次/分，心前區(qū)可聞IH/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm,有壓

痛，肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動(dòng)濁音（?），腸鳴音減弱；雙下肢

明顯可凹性水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)Hbl29g/L,WBC6.7X109/L,尿蛋白（++）,比重

1.016,鏡檢（-）,BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT

56u/L,TBIL：19.6umol/L.

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

1,高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)

2.高血壓病in期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3.肺部感染

（二）診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋

醒，不能

平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙

下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率,脈率

2.高血壓病III期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）二十余年血壓高

（170/100mmHg）；現(xiàn)在Bpl60/100mmHg；心功能IV級(jí)

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音

二、鑒別診斷（5分）

1.冠心病

2.擴(kuò)張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

2：左側(cè)肺炎病例分析

［病例摘要］

男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40C,伴咳嗽、咳痰，痰

量不多，為白色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門(mén)診給雙黃

連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38c到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠

差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

體檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg.發(fā)育正

常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)

充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左

上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無(wú)

雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hbl30g/L,WBC11.7?109/L,分葉79%,嗜酸1%,淋巴

20%,plt210?109/L,尿常規(guī)（-）,便常規(guī)（-）

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）

（-）診斷依據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2,左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他類(lèi)型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌

急性心肌梗死糖尿病2型病例分析

［病例摘要］

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未

見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓

160/100mmHg,未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，

無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃,P100次/分，R24次/分，Bpl50/90mmHg,半臥

位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)絹，未

見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部H/6級(jí)收縮期吹

風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下

肢不腫.

化驗(yàn)：Hbl34g/L,WBC9.6X109/L,分類(lèi)：中性分葉粒72%,海

巴26%,單核2%,

pit250X109/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-）,鏡檢（-）

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷

1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭

2.高血壓病III期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3,糖尿病2型

（二）診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油

無(wú)效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)絹，兩肺底細(xì)小濕羅音

3.高血壓病HI期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因

素

二、鑒別診斷（5分）

1.心絞痛

2,高血壓心臟病

3.夾層動(dòng)脈瘤

7：胃癌病例分析

［病例摘要］

男性，52歲,上腹部隱痛不適2月

2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下

降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月

自覺(jué)乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次

大便潛血（+）,查JtlHb96g/L,為進(jìn)一步診治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼

白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部

未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音（?），腸鳴音正常，

直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃

輪廓內(nèi)，周?chē)衬そ┯泊植?，腹部B超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿

意。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷胃癌

（二）診斷依據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3,上消化道造影所見(jiàn)

4.便潛血2次（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍

2.胃炎

8：急性前壁心肌梗死病例分析

［病例摘要］

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休

息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，

二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天

1包

查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性

痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫組，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，

頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5?6次/分，心尖部

有S4,肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下技不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷：冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心功能I級(jí)

（二）診斷依據(jù)：

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸

煙史（危險(xiǎn)因素）

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷（5分）

1.夾層動(dòng)脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

10：肺結(jié)核病倒分析

［病例摘要］

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1

個(gè)月后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈

霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此

后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血

伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既

往6年前查出血糖高，間斷用過(guò)降糖藥，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,一般稍

弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減

低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平

軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,pit

210?109/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白（一），尿

糖（++）

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型

（二）診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3,有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷（5分）

1.支氣管擴(kuò)張

2.肺膿腫

3.肺癌

11：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）高血壓病3級(jí)病例分析

［病例摘要］

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開(kāi)始在騎車(chē)上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，

二天來(lái)走路快時(shí)亦有類(lèi)似情況發(fā)作，每次持續(xù)3?5分鐘，含硝酸甘油迅速緩

解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。

既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg,無(wú)冠心病史，無(wú)

藥物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃,P84次/分，R18次/分，Bpl80/100mmHg,一般

情況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/

分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）

心界不大竇性心律心功能I級(jí)

2.高血壓病III期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

（二）診斷依據(jù)

1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由

體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，

無(wú)心力衰竭表現(xiàn)

2.高血壓病III期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收

縮壓2180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷（5分）

L急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3,心肌炎、心包炎

4.夾層動(dòng)脈瘤

14：胃潰瘍，合并出血病例分析

［病例摘要］

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

10余年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2?3小

時(shí)，可自行緩解。2周來(lái)加重，納差，服中藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹、

惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g,并嘔吐咖啡樣液1次，約

200ml,此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來(lái)無(wú)眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便

正常，睡眠好，自覺(jué)近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，

經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg,神清，

面色稍蒼白，四肢濕冷，無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)

黃染，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無(wú)肌緊張

和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（?），腸鳴音10次/分，雙

下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb：82g/L,WBC5.5x109/L,分類(lèi)N69%,L28%,M3%,

pit：300X109/L,大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2,失血性貧血，休克早期

（二）診斷依據(jù)

1,周期性、節(jié)律性上腹痛

2,嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L（＜120g/L）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃癌

2,肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3,出血性胃炎

17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析

［病例摘要］

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2

天

32年前因騎跨傷后”下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴

腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1?2次。入院前2天

無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃,無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)為

眼血尿，無(wú)浮腫，自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來(lái)飲食可，大

便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患”十二指腸潰瘍“，經(jīng)治療

已愈，無(wú)結(jié)核病密切接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg,急性

熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼險(xiǎn)不腫，心肺無(wú)異常，

腹平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛

（+）,雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hbl32g/L,WBC28.9xlO9/L,中性分葉86%,桿狀

5%,淋巴9%,尿蛋白（+）,WBC多數(shù)/高倍，可見(jiàn)膿球和白細(xì)胞管組,

RBC5-10/高倍。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

（二）診斷依據(jù)

L反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急

劇，有下尿路引流不揚(yáng)因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）

3,血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+）,尿WBC多數(shù),

可見(jiàn)膿球和WBC管型

二、鑒別診斷（5分）

1,下尿路感染

2,腎、尿路結(jié)核

3.尿道綜合征

4,慢性腎小球腎炎

20：急性闌尾炎病例分析

［病例摘要］

女性，26歲，己婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)

于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半

天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)

好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-

38.5℃,來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎“予顛茄、黃連素等治

療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6C,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹

瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21X109/L,急收入院。

既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史

13（1/27-28）,末次月經(jīng)2001.2.25.

查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，

全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)

蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律

齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓

痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹?，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6xlO9/L,中性分葉86%,桿狀

8%,尿常規(guī)（-）,大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高

倍，肝功能正常。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷急性闌尾炎（化膿性）

（-）診斷依據(jù)

1,轉(zhuǎn)移性右下腹痛

2.右下腹固定壓痛、反跳痛

3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高

二、鑒別診斷（5分）

1.急性胃腸炎、菌痢

2.尿路結(jié)石感染

3.急性盆腔炎

23：右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎病例分析

［病例摘要］

男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5C,夜間盜汗，伴右側(cè)

胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，

于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來(lái)醫(yī)院檢查，發(fā)病來(lái)進(jìn)食無(wú)變

化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切

接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,一般

情況可，無(wú)皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（?），頸軟，氣管

稍左偏，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺（?），右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，

右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次

/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大

（-）診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開(kāi)始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減

輕，ESR快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減

低至消失

二、鑒別診斷（5分）

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾病（如SLE）致胸腔積液

37：肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）病例分析

［病例摘要］

男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，

無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不

好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超

顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院。患者發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、

腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往

有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族

史中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似疾病史。

查體：T36.7C、P78次/分，R18次/分，Bpll0/70mmHg,發(fā)育正

常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未

及腫大淋巴結(jié)，心肺（?）。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹

壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm,邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及

Mruphyssign（-）,腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間,

肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門(mén)指診未及異常

輔助檢查：Hb89g/L,WBC5.6xlO9/L,ALT84IU/L,AST

78IU/L,TBIL30|jmol/L,DBILlOpmol/L,ALP188IU/L,GGT

64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml?B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病

變，8cm,肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）

（二）診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3,鞏膜輕度黃染，TBIL上升,GGT上升,A-FP上升

4.B超所見(jiàn)

二、鑒別診斷（5分）

1,轉(zhuǎn)移性肝癌

2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

38：上消化道出血病例分析

［病例摘要］

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有曖氣，反酸，口服甲鼠咪服有好轉(zhuǎn)，但

發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1?2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)

食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約

600ml,并嘔鮮血約500mL當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L,收

入院。發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插

隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+）,有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血

壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過(guò)敏史。

查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg,重病容，皮膚蒼白，

無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見(jiàn)蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃

染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見(jiàn)

腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm,并過(guò)正中

線2cm,質(zhì)硬，肝濁音界第VII肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次/分

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.上消化道出血：

2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大

3.肝硬化門(mén)脈高壓、腹水

（二）診斷依據(jù)

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

2.出血誘因明確，布?嘔血、柏油樣便

3.腹部移動(dòng)性濁音（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃十二指腸潰瘍

2.胃癌

3.肝癌

4.膽道出血

39：結(jié)腸癌病例分析

［病例摘要］

女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月

3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3?6次/天，不成形，間斷帶暗紅色

血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯

乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。

既往體健，家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)

明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾

未及。右下腹似可及約4x8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音

（-）,腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血（+）,血WBC4.6X109/：,Hb86g/L,入院后

查血CEA42ng/mL.

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷結(jié)腸癌

（二）診斷依據(jù)

1,排便習(xí)慣改變，便次增加

2,暗紅色血便，便潛血（+）

3,右下腹腫塊

4,伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷（5分）

L炎癥性腸病

2?回盲部結(jié)核

3.阿米巴痢疾

42：化膿性腦膜炎病例分析

［病例摘要］

男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39C,伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃

內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)驚厥，曾驗(yàn)血WBC14X109/L,中性81%,住院按“

上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔

吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神萎

靡，二便正常，吃奶梢差。既往體健，第1胎笫1產(chǎn)，足月自然分娩，生后

母乳喂養(yǎng)。

查體：T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg,體重

7.8kg,身長(zhǎng)66cm，頭圍41.5cm,神清，精神差，易激惹，前鹵0.8?

0.8cm2,張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射

存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，克氏征

（十）,巴氏征（-）

化驗(yàn)：血Hb：112g/L,WBC：29.6xlO9/L,分葉77%,淋巴

20%,單核3%,pit：150X109/L,大便常規(guī)（-）,腰穿：滴速62滴/

分,血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760X106/L,白細(xì)胞數(shù)：

360X106/L,多形核：86%,生化：糖：2.5mmol/L,蛋白：

l.3g/L,氯化物：110mmol/L.

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大）4分

（-）診斷依據(jù)

1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激

惹。

2.查體：精神稍差，易激惹，前鹵張力高，頸有抵抗，克氏征（+）

3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性

比例增高

二、鑒別診斷（5分）

L病毒性腦膜炎2分

2.結(jié)核性腦膜炎1分

3.新型隱球菌性腦膜炎1分

4.Mollaret腦膜炎1分

43：支氣管肺炎心力衰竭病例分析

［病例摘要］

男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無(wú)明顯誘因咳嗽，無(wú)發(fā)熱，靜點(diǎn)頭抱嗖咻等治療無(wú)效，12

天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭抱哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治

療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠

欠平穩(wěn)，大便4?5次/日。有奶瓣,尿量尿色可，體重增加1kg,平素有夜

驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚(yú)肝

油、鈣劑及輔食。

查體：T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg,體重

8kg,身長(zhǎng)63cm,頭圍40cm,胸圍39cm,前囪2x2cm,發(fā)育正常，營(yíng)

養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血

點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕

禿（+）,眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)絹，呼吸急促，鼻扇

（+）,三凹征（+）,胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚

無(wú)發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm,無(wú)壓

痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（?），雙巴氏征

（-）

化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC：4.23X1012/L,

WBC11.0X109/L,分葉65%,淋巴35%,pltl35x109/L,尿糞常規(guī)正

常

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷支氣管肺炎：心力衰竭

（二）診斷依據(jù)

1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

2,查體：口周發(fā)組，鼻扇征（+）,三凹征（+）,兩肺可聞及喘鳴音及

濕羅音，有心衰體征：呼吸增快＞60次/分，心率明顯增快（＞180次/

分），心音低鈍，肝大，雙下肢水腫

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高

二、鑒別診斷（5分）

1,病毒性肺炎

2.葡萄球菌肺炎

3.支原體肺炎

47：急性黃疸型肝炎病例分析

［病例摘要］

男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來(lái)診

患者2周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃,無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身

不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病

治療無(wú)好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚搔癢，大便正常，睡眠

稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)

輸血史，無(wú)疫區(qū)接觸史。

查體：T37.5℃,P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg,皮膚

略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽