腎內(nèi)科慢性腎衰竭透析護理教程演講人：日期:06患者自我管理目錄01疾病基礎(chǔ)認(rèn)知02透析模式選擇03血管通路管理04透析操作規(guī)范05并發(fā)癥防控01疾病基礎(chǔ)認(rèn)知腎小球硬化與纖維化長期高血壓、糖尿病等因素導(dǎo)致腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增生，最終引發(fā)不可逆的腎單位喪失和腎功能進行性下降。腎小管間質(zhì)損傷缺血、毒素或免疫復(fù)合物沉積引起腎小管上皮細胞凋亡，間質(zhì)纖維化，進一步加劇腎臟排泄和內(nèi)分泌功能障礙。血管病變與微循環(huán)障礙腎內(nèi)動脈硬化、毛細血管網(wǎng)減少導(dǎo)致腎臟血流動力學(xué)異常，加劇腎組織缺氧和代謝廢物蓄積。炎癥與氧化應(yīng)激慢性炎癥因子（如TNF-α、IL-6）和活性氧自由基持續(xù)激活，加速腎臟細胞損傷和修復(fù)失衡。慢性腎衰竭病理機制出現(xiàn)尿毒癥腦病、頑固性高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.1）或容量負荷過重導(dǎo)致急性肺水腫時需緊急透析。01040302透析治療適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)絕對指征腎小球濾過率（GFR）<15mL/min/1.73m2，血肌酐>707μmol/L，或伴有持續(xù)高磷血癥（>2.0mmol/L）及貧血（Hb<60g/L）。實驗室指標(biāo)閾值患者存在難以控制的惡心嘔吐、皮膚瘙癢、心包炎或周圍神經(jīng)病變等尿毒癥癥狀，保守治療無效時需啟動透析。臨床癥狀評估蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）評分顯著升高或Kt/V值<1.2，提示需腎臟替代治療以改善生存質(zhì)量。營養(yǎng)與生活質(zhì)量惡化腎功能分期與評估G1期（GFR≥90）腎功能正常但伴腎臟損傷標(biāo)志（如蛋白尿或影像學(xué)異常）。G2期（GFR60-89）輕度腎功能下降，需監(jiān)測血壓及尿蛋白變化。腎功能分期與評估G3a/b期（GFR30-59）中重度功能減退，需限制蛋白質(zhì)攝入并糾正電解質(zhì)紊亂。G4期（GFR15-29）臨近終末期，需準(zhǔn)備透析或移植評估。G5期（GFR<15）終末期腎衰竭，需依賴透析或移植維持生命。綜合評估工具MDRD公式或CKD-EPI方程計算GFR，結(jié)合尿白蛋白/肌酐比值（UACR）評估進展風(fēng)險。腎臟超聲檢查觀察腎臟大小及皮質(zhì)厚度，預(yù)測不可逆損傷程度。并發(fā)癥篩查：包括貧血、骨代謝異常、心血管疾病等系統(tǒng)評估。腎功能分期與評估02透析模式選擇通過半透膜兩側(cè)的濃度梯度差和跨膜壓力差，實現(xiàn)毒素、電解質(zhì)及多余水分的清除，需配合抗凝劑使用以防止體外循環(huán)凝血。需建立動靜脈瘺或人工血管通路，保證血流量達到200-300ml/min，定期監(jiān)測通路功能以防血栓或感染。常規(guī)每周3次、每次4小時，需嚴(yán)格計算超濾量以避免低血壓或容量負荷過重，同時需動態(tài)調(diào)整透析液電解質(zhì)濃度。需警惕透析失衡綜合征、肌肉痙攣、心律失常等急性并發(fā)癥，長期可能出現(xiàn)腎性骨病、淀粉樣變性等慢性問題。血液透析原理特點溶質(zhì)清除機制血管通路要求治療頻率與時長并發(fā)癥管理腹膜透析操作特性持續(xù)清除優(yōu)勢利用腹膜作為天然半透膜，24小時持續(xù)進行溶質(zhì)交換，更符合生理狀態(tài)且血流動力學(xué)更穩(wěn)定。01020304導(dǎo)管植入技術(shù)需手術(shù)置入Tenckhoff導(dǎo)管，嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，術(shù)后2-4周方可開始透析以減少滲漏風(fēng)險。換液操作規(guī)范每日需執(zhí)行3-5次手工換液或使用循環(huán)機進行夜間自動化透析，每次換液前必須進行出口處護理和管路消毒。腹膜功能監(jiān)測定期進行腹膜平衡試驗（PET）評估轉(zhuǎn)運特性，警惕腹膜纖維化、硬化性腹膜炎等遠期并發(fā)癥。殘余腎功能評估通過尿素清除指數(shù)（Kt/V）和肌酐清除率測算，保留尿量>500ml/天者可考慮增量腹膜透析或減少血液透析頻率。合并癥綜合考量糖尿病患者優(yōu)先選擇腹膜透析以避免血管通路問題，心血管不穩(wěn)定患者則適宜連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。生活模式適配根據(jù)患者職業(yè)、居住條件及自理能力選擇模式，居家腹膜透析需進行為期4-6周的標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)。動態(tài)調(diào)整機制每3-6個月進行透析充分性評估，結(jié)合營養(yǎng)指標(biāo)、電解質(zhì)水平及癥狀變化及時調(diào)整透析處方參數(shù)。個體化方案制定03血管通路管理動靜脈瘺管維護要點功能鍛煉與監(jiān)測指導(dǎo)患者每日進行握球鍛煉以促進瘺管成熟，使用聽診器監(jiān)測血管雜音強弱變化，定期測量血流量。若發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失，需立即就醫(yī)排查狹窄或血栓。穿刺技術(shù)規(guī)范采用繩梯式或扣眼式穿刺法，避免同一部位反復(fù)穿刺造成血管壁損傷。穿刺針角度應(yīng)控制在30°-45°，拔針后壓迫止血力度需適中，避免血栓形成或瘺管閉塞。日常清潔與消毒每次透析前后需用無菌生理鹽水及碘伏消毒瘺管穿刺部位，保持局部皮膚干燥清潔，避免細菌感染。穿刺點愈合前禁止沾水，防止污染導(dǎo)致局部炎癥或全身感染風(fēng)險。導(dǎo)管固定與敷料更換每次透析后采用肝素鹽水正壓封管，防止血液回流堵塞管腔。長期留置導(dǎo)管者需定期評估導(dǎo)管功能，必要時行尿激酶溶栓治療以維持通暢性。封管與抗凝管理感染預(yù)防措施監(jiān)測導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲液或發(fā)熱等感染征象。禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸注非透析藥物，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險。使用透明敷料固定導(dǎo)管，每周更換1-2次，若敷料潮濕、污染或松動需立即更換。換藥時嚴(yán)格無菌操作，避免導(dǎo)管移位或牽拉導(dǎo)致機械性損傷。中心靜脈導(dǎo)管護理通路并發(fā)癥識別血栓形成與狹窄表現(xiàn)為血流量不足、靜脈壓升高或透析充分性下降。超聲檢查可確診，需及時行球囊擴張術(shù)或溶栓治療，嚴(yán)重者需手術(shù)重建通路。瘺管遠端肢體出現(xiàn)蒼白、疼痛或溫度降低，提示動脈血流分流過度。需調(diào)整穿刺方案或考慮介入治療改善遠端灌注。局部出現(xiàn)搏動性腫塊時需加壓包扎，避免破裂出血。較大動脈瘤需手術(shù)修補，同時評估穿刺技術(shù)是否需優(yōu)化。竊血綜合征假性動脈瘤處理04透析操作規(guī)范血管通路評估檢查患者動靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч懿课挥袩o紅腫、滲血、感染跡象，評估血流量是否達標(biāo)（內(nèi)瘺震顫/導(dǎo)管通暢性），必要時進行超聲輔助定位?；颊呱矸菖c透析方案核對需嚴(yán)格核對患者姓名、病歷號及透析處方參數(shù)（如超濾量、抗凝劑劑量），確保與醫(yī)囑系統(tǒng)記錄完全一致，避免醫(yī)療差錯。設(shè)備預(yù)沖與管路檢查完成透析機自檢程序后，需肉眼觀察透析器及管路有無破損、漏氣，并測試電導(dǎo)度、溫度等參數(shù)是否符合預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，確保體外循環(huán)系統(tǒng)密閉性。上機前安全核查體外循環(huán)監(jiān)測流程每30分鐘記錄患者血壓、心率、血氧飽和度，出現(xiàn)低血壓時立即降低超濾率，并遵醫(yī)囑補充生理鹽水或調(diào)整透析液溫度。動態(tài)血壓與生命體征監(jiān)測定期檢查透析器及靜脈壺凝血分級（0-4級），根據(jù)抗凝劑類型（如肝素、低分子肝素）調(diào)整追加劑量，防止管路堵塞或出血風(fēng)險。凝血狀態(tài)觀察實時監(jiān)測跨膜壓（TMP）變化，若持續(xù)升高超過300mmHg需排查透析器凝血或超濾率設(shè)置異常，避免破膜事故?？缒号c超濾控制下機操作注意事項回血操作規(guī)范使用生理鹽水全程密閉式回血，控制回血速度不超過100ml/min，避免空氣進入循環(huán)系統(tǒng)，同時觀察患者有無胸悶、心悸等不良反應(yīng)。導(dǎo)管封管與消毒隧道式導(dǎo)管需分腔注入肝素或枸櫞酸鈉封管液，嚴(yán)格無菌操作消毒導(dǎo)管口并更換敷料，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險。內(nèi)瘺壓迫止血拔針后采用彈性繃帶加壓包扎，壓力以能觸及震顫且無滲血為宜，指導(dǎo)患者30分鐘后逐步松解，24小時內(nèi)避免穿刺側(cè)肢體負重或測血壓。05并發(fā)癥防控低血壓緊急處理快速識別癥狀藥物干預(yù)調(diào)整透析參數(shù)密切監(jiān)測患者血壓變化，若出現(xiàn)頭暈、冷汗、惡心等癥狀，立即暫停超濾并采取頭低足高位，同時通知醫(yī)生評估是否需要補充生理鹽水或高滲葡萄糖溶液。根據(jù)患者干體重重新評估超濾率，降低血流量或改用鈉梯度模式，避免短時間內(nèi)大量脫水導(dǎo)致循環(huán)血量驟減。對于反復(fù)低血壓患者，可遵醫(yī)囑使用血管活性藥物如米多君，或在透析前暫停降壓藥物，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。失衡綜合征預(yù)防首次透析策略新導(dǎo)入患者應(yīng)采用低效透析方案（短時間、低血流量），逐步增加透析劑量，避免血漿滲透壓急劇下降引發(fā)腦水腫。尿素氮監(jiān)測滲透壓支持透析前后動態(tài)檢測尿素氮水平，控制尿素下降率不超過30%，必要時采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）過渡。高危患者可預(yù)先輸注甘露醇或高滲鹽水，維持血腦屏障內(nèi)外滲透壓平衡，減少神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如抽搐、意識模糊的發(fā)生。感染控制措施血管通路管理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，動靜脈內(nèi)瘺穿刺前后使用氯己定消毒，導(dǎo)管患者定期更換敷料并監(jiān)測出口處有無紅腫、滲液等感染跡象。免疫強化對營養(yǎng)不良患者補充白蛋白及維生素D，定期檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，必要時給予免疫調(diào)節(jié)劑提升抗感染能力。透析機每次使用后徹底消毒，治療區(qū)域每日紫外線照射，床單元實行一人一用一更換，避免交叉感染。環(huán)境消毒06患者自我管理飲食控制要點根據(jù)尿量和透析頻率制定飲水計劃，避免液體負荷過重導(dǎo)致心力衰竭或透析間期體重增長過快。水分管理避免高鉀食物如香蕉、土豆，限制高磷食物如奶制品、堅果，防止高鉀血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進?？刂柒浟讛z入優(yōu)先選擇動物蛋白如雞蛋、瘦肉、魚類，減少植物蛋白攝入以降低尿素氮生成，同時保證營養(yǎng)供給。優(yōu)質(zhì)蛋白選擇每日鈉攝入量應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)，避免高鹽食品如腌制品、加工食品，以減輕水腫和高血壓風(fēng)險。限制鈉鹽攝入規(guī)律稱重癥狀觀察每日固定時間、相同條件下測量體重，記錄變化趨勢，避免因衣物、飲食等因素干擾數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。關(guān)注是否出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫等體液過多表現(xiàn)，或頭暈、肌肉痙攣等脫水癥狀，及時調(diào)整干體重目標(biāo)。干體重監(jiān)測方法透析后評估結(jié)合透析后血壓、心率等生命體征及主觀舒適度，與醫(yī)護人員共同確認(rèn)干體重的合理性。動態(tài)調(diào)整機制根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥變化及季節(jié)因素，定期與醫(yī)療團隊溝通調(diào)整干體重數(shù)值。用藥