急診科外傷性休克急救方案演講人：日期:目錄CONTENTS1初步評(píng)估與診斷2緊急處理措施3復(fù)蘇策略4特定干預(yù)實(shí)施5監(jiān)測(cè)與支持系統(tǒng)6后續(xù)管理流程初步評(píng)估與診斷01PART快速生命體征檢查意識(shí)狀態(tài)評(píng)估通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）快速判斷患者意識(shí)水平，觀察瞳孔對(duì)光反射、言語(yǔ)反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力，以評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度。呼吸功能檢查觀察呼吸頻率、節(jié)律及胸廓運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)診雙肺呼吸音，排除張力性氣胸或血胸等致命性并發(fā)癥。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)測(cè)量血壓、心率、血氧飽和度及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，重點(diǎn)關(guān)注脈壓差縮小、心動(dòng)過(guò)速等休克早期代償表現(xiàn)。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)皮膚濕冷、蒼白或花斑樣改變，尿量減少（<0.5ml/kg/h），乳酸水平升高（>2mmol/L）反映細(xì)胞缺氧。組織灌注不足表現(xiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用根據(jù)休克指數(shù)（心率/收縮壓）、改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）等工具對(duì)休克嚴(yán)重程度進(jìn)行分層，指導(dǎo)后續(xù)治療優(yōu)先級(jí)。收縮壓持續(xù)低于90mmHg或較基線下降超過(guò)40mmHg，伴心率增快（>100次/分），提示循環(huán)衰竭。休克識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷原因鑒別失血性休克通過(guò)創(chuàng)傷機(jī)制（如穿透?jìng)?、鈍器傷）及血紅蛋白動(dòng)態(tài)下降判斷活動(dòng)性出血，重點(diǎn)排查腹腔、胸腔或骨盆隱匿性出血。心源性休克結(jié)合頸靜脈怒張、心音低鈍及心電圖異常，鑒別心肌挫傷、心臟壓塞或張力性氣胸導(dǎo)致的心輸出量驟降。神經(jīng)源性休克見(jiàn)于高位脊髓損傷，表現(xiàn)為低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩、皮膚溫暖干燥，需與低血容量性休克嚴(yán)格區(qū)分。緊急處理措施02PART循環(huán)維持（Circulation）快速建立靜脈通路，優(yōu)先選擇大靜脈（如頸內(nèi)靜脈或股靜脈），輸注晶體液或膠體液以恢復(fù)有效循環(huán)血量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和心率變化。氣道管理（Airway）確?；颊邭獾劳〞常宄谇划愇锘蚍置谖?，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，防止窒息或低氧血癥。呼吸支持（Breathing）評(píng)估患者呼吸頻率和深度，給予高流量氧氣吸入，嚴(yán)重呼吸困難者需機(jī)械通氣輔助，監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持目標(biāo)值。ABC原則應(yīng)用出血控制方法直接壓迫止血對(duì)開(kāi)放性傷口使用無(wú)菌敷料持續(xù)加壓包扎，若出血量大可聯(lián)合止血帶應(yīng)用，注意記錄止血帶使用時(shí)間以避免組織缺血壞死。手術(shù)止血干預(yù)靜脈注射氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物，減少出血量，必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子或血小板以糾正凝血功能障礙。對(duì)于內(nèi)臟出血或大血管損傷，需緊急進(jìn)行外科手術(shù)止血，如血管結(jié)扎、栓塞或損傷器官修復(fù)，同時(shí)備血以備術(shù)中輸血需求。藥物輔助止血循環(huán)系統(tǒng)支持液體復(fù)蘇策略根據(jù)休克指數(shù)調(diào)整輸液速度，首選平衡鹽溶液，避免過(guò)量輸液導(dǎo)致肺水腫或稀釋性凝血病，動(dòng)態(tài)評(píng)估中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液。在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上，若血壓仍低于目標(biāo)值，可靜脈泵注去甲腎上腺素或多巴胺以提升血管張力，改善組織灌注。通過(guò)超聲檢查下腔靜脈直徑變異率或脈搏輪廓分析技術(shù)（如PiCCO）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，優(yōu)化治療方案。血管活性藥物應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)與評(píng)估復(fù)蘇策略03PART液體復(fù)蘇方案晶體液優(yōu)先原則首選平衡鹽溶液或生理鹽水進(jìn)行快速輸注，以恢復(fù)有效循環(huán)血量，晶體液能快速分布到血管內(nèi)外間隙，改善組織灌注。限制性液體管理避免過(guò)度輸液導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙或組織水腫，需根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整輸液速度和總量。膠體液輔助應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向治療在大量失血或晶體液效果不佳時(shí)，可聯(lián)合使用羥乙基淀粉或明膠等膠體液，提高血漿膠體滲透壓，維持血管內(nèi)容量。以中心靜脈壓、尿量、乳酸清除率等指標(biāo)為指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整液體復(fù)蘇方案，確保組織氧供需平衡。血管活性藥物使用根據(jù)血壓、末梢循環(huán)及器官功能變化實(shí)時(shí)調(diào)整藥物劑量，避免過(guò)度升壓導(dǎo)致內(nèi)臟缺血。個(gè)體化劑量調(diào)整若存在心肌抑制，可謹(jǐn)慎使用多巴酚丁胺增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)需監(jiān)測(cè)心率及心肌耗氧量。正性肌力藥物支持對(duì)兒茶酚胺類藥物反應(yīng)不佳者，可加用小劑量血管加壓素，通過(guò)激活V1受體增強(qiáng)血管收縮效應(yīng)。血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用在液體復(fù)蘇后仍存在低血壓時(shí)，首選去甲腎上腺素提升外周血管阻力，多巴胺適用于合并心動(dòng)過(guò)緩的患者。多巴胺與去甲腎上腺素選擇輸血指征與管理血紅蛋白閾值控制活動(dòng)性出血患者血紅蛋白低于7g/dL時(shí)啟動(dòng)輸血，合并冠心病或腦缺血者可放寬至9g/dL。輸血并發(fā)癥防控嚴(yán)格篩查輸血相容性，監(jiān)測(cè)輸血相關(guān)急性肺損傷、過(guò)敏反應(yīng)及電解質(zhì)紊亂等風(fēng)險(xiǎn)。成分輸血策略采用紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板按比例輸注（如1:1:1），糾正凝血功能障礙并減少血液浪費(fèi)。大量輸血協(xié)議激活預(yù)計(jì)失血量超過(guò)全身血容量50%時(shí)，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化大量輸血流程，優(yōu)先保障凝血因子和血小板供應(yīng)。特定干預(yù)實(shí)施04PART快速止血與包扎骨折固定與制動(dòng)優(yōu)先處理活動(dòng)性出血，采用加壓包扎、止血帶或局部止血藥物（如明膠海綿）控制出血源，避免失血性休克惡化。對(duì)開(kāi)放性骨折或嚴(yán)重肢體損傷進(jìn)行夾板固定，減少二次損傷和疼痛刺激，降低脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)。氣道管理與氧療胸腔閉式引流確保患者氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，同時(shí)給予高流量氧氣（6-8L/min）以糾正組織缺氧。對(duì)張力性氣胸或血胸患者立即行胸腔穿刺減壓，后續(xù)置入閉式引流管以恢復(fù)胸腔負(fù)壓。創(chuàng)傷相關(guān)操作藥物治療方案晶體液復(fù)蘇首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液）快速輸注，初始劑量15-20mL/kg，根據(jù)血壓、尿量調(diào)整輸液速度，避免過(guò)量導(dǎo)致肺水腫。血管活性藥物應(yīng)用對(duì)頑固性低血壓患者，聯(lián)合使用去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）和多巴胺（5-10μg/kg/min）以維持器官灌注壓。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜靜脈注射芬太尼（1-2μg/kg）或嗎啡（0.1mg/kg）緩解疼痛，降低交感神經(jīng)興奮性，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)?？股仡A(yù)防感染對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)傷或污染傷口，早期使用廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑）覆蓋革蘭氏陽(yáng)性及厭氧菌。緊急手術(shù)指征對(duì)腹腔內(nèi)大出血（如脾破裂）、心臟壓塞或大血管損傷患者，需在黃金時(shí)間內(nèi)行剖腹探查或開(kāi)胸手術(shù)止血。損傷控制性手術(shù)對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者，優(yōu)先實(shí)施簡(jiǎn)化手術(shù)（如填塞止血、臨時(shí)關(guān)腹），待生命體征穩(wěn)定后再行二期修復(fù)。介入放射學(xué)應(yīng)用對(duì)骨盆骨折伴動(dòng)脈出血或肝脾鈍性傷，可行血管栓塞術(shù)以減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高救治成功率。術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)所有術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能及器官灌注指標(biāo)，預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）。外科干預(yù)時(shí)機(jī)監(jiān)測(cè)與支持系統(tǒng)05PART生命體征連續(xù)性監(jiān)測(cè)通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管或無(wú)創(chuàng)血壓設(shè)備持續(xù)追蹤血壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓或脈壓差縮小等休克早期征象，指導(dǎo)液體復(fù)蘇和血管活性藥物使用。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)觀察心率、心律及血氧飽和度變化，評(píng)估組織灌注是否充分，警惕心律失?；虻脱跹Y導(dǎo)致的繼發(fā)性器官損傷。每小時(shí)記錄尿量，若尿量持續(xù)低于0.5mL/kg/h，提示腎臟灌注不足，需調(diào)整循環(huán)支持策略。心電與血氧飽和度監(jiān)測(cè)置入中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量CVP，結(jié)合其他指標(biāo)判斷容量狀態(tài)，避免液體過(guò)負(fù)荷或復(fù)蘇不足。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)01020403尿量監(jiān)測(cè)循環(huán)支持根據(jù)休克類型選擇晶體液、膠體液或血液制品進(jìn)行容量復(fù)蘇，必要時(shí)聯(lián)合血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持有效灌注壓。呼吸支持對(duì)低氧血癥患者及時(shí)給予高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣，嚴(yán)重呼吸衰竭需氣管插管機(jī)械通氣，避免缺氧性多器官功能障礙。腎臟保護(hù)避免腎毒性藥物，優(yōu)化灌注壓力，必要時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)并糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。腦灌注優(yōu)化維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，頭部抬高30°以降低顱內(nèi)壓，監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)及瞳孔反應(yīng)。器官功能維護(hù)嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡早拔除不必要的導(dǎo)管，合理使用抗生素預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染或肺部感染。對(duì)臥床患者應(yīng)用彈力襪或間歇充氣加壓裝置，高危人群皮下注射低分子肝素，減少血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑保護(hù)胃黏膜，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷或長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者。定期檢測(cè)電解質(zhì)及乳酸水平，及時(shí)糾正酸中毒、低鉀血癥或高血糖，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。并發(fā)癥預(yù)防策略感染防控深靜脈血栓預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防代謝紊亂糾正后續(xù)管理流程06PART患者穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)確保患者生命體征平穩(wěn)，包括血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)達(dá)標(biāo)，并檢查靜脈通路、氣道管理設(shè)備及監(jiān)護(hù)儀器的正常運(yùn)行，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)狀況。轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)配置轉(zhuǎn)運(yùn)路線規(guī)劃配備至少一名急診醫(yī)師和護(hù)士全程陪同，攜帶便攜式呼吸機(jī)、除顫儀及急救藥品，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者需提前與接收科室溝通病情及所需資源。選擇最短且無(wú)障礙路徑，提前協(xié)調(diào)電梯、通道等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，確保轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程高效安全，減少不必要的延誤。創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)聯(lián)動(dòng)利用電子病歷系統(tǒng)同步患者檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料及用藥記錄，確保會(huì)診專家基于完整數(shù)據(jù)決策，避免重復(fù)檢查或治療沖突。實(shí)時(shí)信息共享定期病例討論針對(duì)復(fù)雜病例組織多學(xué)科復(fù)盤會(huì)議，分析救治過(guò)程中的關(guān)鍵決策點(diǎn)，優(yōu)化后續(xù)類似病例的協(xié)作流程與應(yīng)急預(yù)案。急診科聯(lián)合外科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科等科室，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷評(píng)估流程（如ATLS協(xié)議）快速制定手術(shù)或保守治療方案，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任人。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作康復(fù)隨訪計(jì)劃早期康復(fù)介入在患者脫離急