急診科中暑急救護理指南演講人：日期:目錄CONTENTS1概述與分型2快速評估3核心處置流程4特殊人群護理5并發(fā)癥防治6護理操作規(guī)范概述與分型01PART中暑定義與病理機制體溫調節(jié)中樞功能障礙全身炎癥反應綜合征（SIRS）汗腺功能衰竭與電解質丟失中暑的核心病理機制是高溫環(huán)境下體溫調節(jié)中樞失控，導致產(chǎn)熱與散熱失衡，體內(nèi)熱量蓄積無法有效排出，引發(fā)多系統(tǒng)功能紊亂。持續(xù)高溫導致汗腺過度分泌，伴隨大量鈉、鉀等電解質流失，造成細胞脫水及神經(jīng)肌肉傳導異常，嚴重時可誘發(fā)橫紋肌溶解。高溫引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，釋放炎性介質，觸發(fā)全身炎癥級聯(lián)反應，進一步加重器官損傷，尤其是腦、肝、腎等重要臟器。臨床表現(xiàn)差異熱衰竭表現(xiàn)為皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細速伴眩暈，體溫通?！?0℃；熱射病則呈現(xiàn)皮膚干熱、意識障礙（如譫妄或昏迷），核心體溫持續(xù)＞40℃并伴多器官衰竭。熱衰竭與熱射病區(qū)分病理生理特征熱衰竭以循環(huán)血量不足和電解質紊亂為主，熱射病則存在直接熱損傷導致的細胞毒性反應，包括線粒體功能障礙和蛋白質變性。預后與干預時效熱衰竭經(jīng)及時補液降溫可迅速緩解，而熱射病需在"黃金1小時"內(nèi)啟動冰毯降溫、血液凈化等綜合治療，否則死亡率高達50%以上。高危人群識別標準生理易感群體包括老年人（體溫調節(jié)功能衰退）、嬰幼兒（體表面積/體重比高）、妊娠期女性（代謝需求增加）及肥胖者（皮下脂肪隔熱）。心血管疾?。ㄐ妮敵隽渴芟蓿?、糖尿病（微循環(huán)障礙）、精神疾病（自主神經(jīng)調節(jié)異常）及慢性腎?。ㄋ娊赓|調節(jié)障礙）患者。戶外作業(yè)者（建筑工人、農(nóng)民）、密閉空間工作者（鍋爐房、冶煉廠）及高強度訓練軍人/運動員，需監(jiān)測WBGT指數(shù)（濕球黑球溫度）?；A疾病患者職業(yè)暴露風險快速評估02PART生命體征監(jiān)測要點體溫動態(tài)監(jiān)測使用直腸或食道探頭持續(xù)監(jiān)測核心體溫，避免體表測溫誤差，警惕體溫驟升超過40℃的高熱危象。呼吸頻率與氧合監(jiān)測呼吸頻率是否增快（＞30次/分）及血氧飽和度，警惕熱射病引發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征。循環(huán)功能評估尿量與腎功能密切觀察心率、血壓及毛細血管再充盈時間，警惕因脫水導致的低血容量性休克或代償性心動過速。記錄每小時尿量及尿液顏色，少尿（＜0.5ml/kg/h）或茶色尿提示橫紋肌溶解或急性腎損傷風險。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評估通過簡單指令測試（如握拳、伸舌），評估注意力、記憶力及執(zhí)行功能是否受損。認知功能障礙檢查瞳孔大小、對光反射及角膜反射，雙側瞳孔散大固定提示腦疝形成等終末期表現(xiàn)。瞳孔反應與腦干反射觀察是否出現(xiàn)局部或全身性強直-陣攣發(fā)作，需鑒別熱性驚厥、電解質紊亂或腦水腫。抽搐與運動異常采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）量化評估，定向力障礙、譫妄或昏迷提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重受累。意識狀態(tài)分級電解質與酸堿平衡重點監(jiān)測血鈉（＜130或＞150mmol/L）、血鉀（＜3.0或＞6.0mmol/L）及動脈血氣分析，糾正稀釋性低鈉或乳酸酸中毒。橫紋肌溶解標志物肌酸激酶（CK＞5000U/L）、肌紅蛋白尿及血肌酐升高，提示需積極水化及腎臟替代治療準備。凝血功能篩查D-二聚體、PT/APTT延長及血小板減少，警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等凝血病風險。肝功能與炎癥指標ALT/AST＞1000U/L、膽紅素升高及CRP/PCT異常，評估多器官功能障礙綜合征（MODS）進展。實驗室檢查關鍵指標核心處置流程03PART采用醫(yī)用冰毯包裹患者軀干及四肢，配合風扇加速對流散熱，核心溫度下降速率需維持在0.15-0.25℃/分鐘。體核降溫技術規(guī)范冰毯物理降溫通過股靜脈置入低溫鹽水循環(huán)導管，實現(xiàn)精準控溫（目標溫度38.5℃以下），適用于重度中暑伴意識障礙患者。血管內(nèi)降溫導管使用40%酒精溶液擦拭患者皮膚大血管走行區(qū)（頸側、腋窩、腹股溝），同步進行持續(xù)心電監(jiān)護防止寒戰(zhàn)反應。體表蒸發(fā)降溫液體復蘇方案選擇晶體液快速輸注首選0.9%氯化鈉溶液，前30分鐘按20ml/kg體重輸注，后續(xù)根據(jù)中心靜脈壓調整輸液速度，維持尿量＞0.5ml/kg/h。01膠體液補充策略當患者合并毛細血管滲漏綜合征時，采用羥乙基淀粉（130/0.4）聯(lián)合白蛋白輸注，維持膠體滲透壓＞15mmHg。02電解質動態(tài)監(jiān)測每2小時檢測血鈉、血鉀水平，針對低鈉血癥患者限制補液速度至100ml/h，高鉀血癥患者立即給予葡萄糖酸鈣拮抗。03多器官功能支持策略連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）應用于肌酐＞3mg/dl或無尿＞12小時患者，置換液流量設定為35ml/kg/h。靜脈輸注N-乙酰半胱氨酸（150mg/kg負荷量）聯(lián)合血漿置換，維持凝血酶原活動度＞40%。亞低溫治療（33-35℃）持續(xù)24-48小時，配合腦電圖監(jiān)測，預防熱射病繼發(fā)癲癇發(fā)作。急性腎損傷管理肝衰竭干預措施腦保護方案特殊人群護理04PART兒童體溫調節(jié)干預持續(xù)生命體征監(jiān)測重點觀察意識狀態(tài)、尿量及抽搐情況，使用肛溫計監(jiān)測核心體溫（目標降至38.5℃以下），警惕熱性驚厥和腦水腫等并發(fā)癥。補液方案調整根據(jù)體重精確計算補液量，首選口服補液鹽溶液，靜脈補液時需嚴格控制輸液速度（兒童按10-15ml/kg/h），避免引發(fā)肺水腫?？焖俳禍卮胧┝⒓磳⒒純恨D移至陰涼通風處，采用溫水擦拭、冰袋敷大動脈部位（頸部/腋窩/腹股溝）等方式進行物理降溫，避免使用酒精擦拭以防皮膚吸收中毒。多系統(tǒng)功能評估停用利尿劑、抗膽堿能藥等影響體溫調節(jié)的藥物，對服用β受體阻滯劑者需警惕掩蓋心動過速癥狀。藥物相互作用處理個體化降溫策略采用漸進式降溫（每小時降1-1.5℃），避免血管劇烈收縮導致器官缺血，合并帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者需預防體位性低血壓。重點排查心血管疾?。ㄐ乃?心律失常）、慢性腎病及糖尿病病史，快速檢測電解質（尤其血鈉血鉀）、肌酐及心肌酶譜，避免誘發(fā)原有疾病惡化。老年共病癥管理孕晚期患者需立即胎心監(jiān)護，中暑導致的母體高熱可能引發(fā)胎兒窘迫，體溫超過39℃持續(xù)30分鐘需考慮緊急剖宮產(chǎn)。胎兒監(jiān)護優(yōu)先避免仰臥位（預防仰臥位低血壓綜合征），補液時需兼顧擴容需求與心功能負荷，晶體液首選乳酸林格氏液。血流動力學管理禁用NSAIDs類退熱藥（影響胎兒動脈導管閉合），物理降溫時禁止腹部冰敷，可選擇腋窩/腘窩等部位進行降溫。藥物使用禁忌孕產(chǎn)婦急救注意事項并發(fā)癥防治05PART快速補液擴容電解質動態(tài)監(jiān)測立即建立靜脈通路，給予等滲晶體液快速輸注，維持尿量＞100ml/h，防止肌紅蛋白管型形成。每小時檢測血鉀、血鈣及肌酸激酶水平，警惕高鉀血癥引發(fā)的心律失常，必要時行血液凈化治療。堿化尿液管理鎮(zhèn)痛與體位管理靜脈滴注碳酸氫鈉溶液，維持尿液pH值在6.5-7.0之間，減少肌紅蛋白對腎小管的毒性作用。使用阿片類藥物控制肌肉疼痛，避免被動拉伸患肢，降低進一步肌細胞損傷風險。橫紋肌溶解處理急性腎損傷預防早期容量復蘇01根據(jù)中心靜脈壓或超聲評估容量狀態(tài)，避免過量補液導致肺水腫，同時確保有效腎灌注壓。腎毒性藥物規(guī)避02嚴格限制非甾體抗炎藥、氨基糖苷類等藥物的使用，優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟代謝的抗生素。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）指征03當出現(xiàn)無尿、頑固性酸中毒或血鉀＞6.5mmol/L時，需啟動CRRT清除炎癥介質及肌紅蛋白。尿液顯微鏡檢04每日監(jiān)測尿沉渣中顆粒管型及腎小管上皮細胞數(shù)量，早期識別腎小管壞死征象。腦水腫監(jiān)護要點采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）每小時評分，觀察瞳孔變化及肢體活動對稱性。抬高床頭30°，維持頭頸部中立位，必要時使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓。核心體溫控制在32-34℃持續(xù)24-48小時，降低腦代謝率并抑制興奮性氨基酸釋放。對躁動患者給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，維持PaCO?在30-35mmHg，避免過度通氣導致腦缺血。顱內(nèi)壓控制策略神經(jīng)功能動態(tài)評估亞低溫治療實施鎮(zhèn)靜與機械通氣護理操作規(guī)范06PART冰毯使用規(guī)范優(yōu)先選擇大血管分布區(qū)域（如頸部、腋下、腹股溝）放置冰袋，每15分鐘更換一次位置，同時用紗布包裹冰袋防止直接接觸皮膚。冰袋放置要點冷水擦浴技術使用32-35℃溫水配合50%酒精擦拭患者軀干及四肢，重點擦拭血管豐富區(qū)域，擦拭后配合風扇促進蒸發(fā)散熱。將冰毯平鋪于患者身下，連接制冷裝置并調節(jié)至適宜溫度（通常設定為4-10℃），密切監(jiān)測患者皮膚狀況，避免局部凍傷。降溫設備操作流程血管通路建立標準靜脈穿刺優(yōu)先原則首選肘正中靜脈或貴要靜脈建立16-18G留置針，確保快速補液需求；若外周靜脈塌陷，需立即行中心靜脈置管（如鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈）。藥物輸注管理血管活性藥物需通過獨立通路輸注，嚴禁與其他藥物混合，并采用輸液泵精確控制給藥速度。補液速度控制初始30分鐘內(nèi)快速輸注0.9%氯化鈉溶液500-1000ml，后續(xù)根據(jù)血壓、尿量調整滴速，避免心力衰竭或肺水腫。持續(xù)生命體征記錄核心體溫監(jiān)測每5分鐘測量