糖尿病非酮癥酸中毒護(hù)理查房演講人：日期:目錄CONTENTS疾病概述臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則護(hù)理要點(diǎn)并發(fā)癥預(yù)防健康教育疾病概述01PART定義與病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)HHS的核心特征是顯著的高滲狀態(tài)（血漿滲透壓＞320mOsm/kg）和嚴(yán)重脫水，但無明顯酮癥或酸中毒（血酮體陰性或弱陽性），這與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）形成鮮明對(duì)比。器官損傷機(jī)制高滲狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水及神經(jīng)功能抑制，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)昏迷；脫水可致循環(huán)衰竭、腎功能不全及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。定義糖尿病非酮癥酸中毒（HHS）是一種以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水及意識(shí)障礙為特征的急性代謝紊亂綜合征，常見于2型糖尿病患者，血糖水平通常超過33.3mmol/L。030201主要誘發(fā)因素感染肺炎、尿路感染等急性感染是HHS最常見的誘因，約占50%病例，因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致胰島素抵抗加重和脫水。胰島素治療中斷2型糖尿病患者自行停用胰島素或口服降糖藥，尤其在合并其他應(yīng)激狀態(tài)時(shí)易誘發(fā)HHS。藥物因素其他疾病糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等藥物可能干擾糖代謝或掩蓋高血糖癥狀，促使HHS發(fā)生。急性胰腺炎、心肌梗死、腦血管意外等疾病可通過多重機(jī)制（如炎癥因子釋放、血容量不足）誘發(fā)HHS。胰島素作用不足導(dǎo)致肝糖輸出增加而外周葡萄糖利用減少，同時(shí)胰高血糖素、皮質(zhì)醇等激素升高進(jìn)一步加劇高血糖。核心病理生理機(jī)制胰島素相對(duì)不足與拮抗激素過量血糖超過腎糖閾（10mmol/L）引發(fā)滲透性利尿，水分和電解質(zhì)（鈉、鉀）大量丟失，血容量下降可致腎前性氮質(zhì)血癥。滲透性利尿與脫水嚴(yán)重脫水使血液濃縮，鈉離子滯留（因水分移出細(xì)胞外）導(dǎo)致有效血漿滲透壓升高，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。高滲狀態(tài)形成臨床表現(xiàn)02PART多飲多尿神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者因高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，出現(xiàn)顯著口渴和尿量增多（24小時(shí)尿量可達(dá)3-5L），尿比重降低且含糖量升高。表現(xiàn)為嗜睡、定向力障礙或煩躁不安，血糖急劇升高（常超過33.3mmol/L）時(shí)可誘發(fā)昏迷，需與酮癥酸中毒區(qū)分。脫水與體重下降非特異性乏力由于水分大量丟失，患者皮膚彈性差、黏膜干燥，短期內(nèi)體重下降可達(dá)5%-10%，嚴(yán)重者出現(xiàn)眼球凹陷等脫水體征。因電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）及高滲狀態(tài)導(dǎo)致細(xì)胞代謝異常，患者常主訴全身無力、活動(dòng)耐力下降。典型癥狀識(shí)別重點(diǎn)關(guān)注血壓（可能因脫水導(dǎo)致低血壓）、心率（代償性增快）及呼吸頻率（通常無Kussmaul呼吸，區(qū)別于酮癥酸中毒）。檢查皮膚充盈度、舌面干燥程度及腋窩濕潤情況，嚴(yán)重脫水者可出現(xiàn)“帳篷征”（皮膚捏起后回彈緩慢）。評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（如Glasgow評(píng)分）、瞳孔反應(yīng)及病理反射，警惕高滲性昏迷或腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。記錄每小時(shí)尿量，監(jiān)測血糖、血鈉、血漿滲透壓（常>320mOsm/L）及腎功能（BUN/Cr比值升高）。體征觀察要點(diǎn)生命體征監(jiān)測皮膚與黏膜評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)檢查尿量與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)高危人群特征老年2型糖尿病患者未規(guī)范用藥患者合并感染或應(yīng)激狀態(tài)者隱匿性糖尿病史人群常合并腎功能減退或口渴中樞敏感性下降，易因飲水不足誘發(fā)高滲狀態(tài)。如肺炎、泌尿系感染或急性心血管事件，應(yīng)激激素分泌加劇胰島素抵抗。自行停用降糖藥或胰島素治療不規(guī)律，導(dǎo)致血糖控制惡化。部分患者以高滲狀態(tài)為首發(fā)表現(xiàn)，既往未確診糖尿病，需結(jié)合HbA1c檢測明確診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)03PART血糖水平異常升高血糖通?！?3.3mmol/L（600mg/dL），但無明顯酮癥或酸中毒表現(xiàn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。血漿滲透壓顯著增高有效血漿滲透壓≥320mOsm/L，計(jì)算公式為2×（血鈉+血鉀）+血糖（mmol/L）+血尿素氮（mmol/L）。尿糖強(qiáng)陽性尿糖檢測呈強(qiáng)陽性（+至），但尿酮體陰性或弱陽性，這是區(qū)別于酮癥酸中毒的重要特征。電解質(zhì)紊亂常見低血鉀、低血鈉或高血鈉，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測以指導(dǎo)補(bǔ)液及電解質(zhì)調(diào)整方案。關(guān)鍵生化指標(biāo)鑒別診斷要點(diǎn)與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）區(qū)分DKA患者血糖通常≤33.3mmol/L，伴明顯酮癥（血酮≥3mmol/L）及代謝性酸中毒（pH≤7.3），而本病以高滲狀態(tài)為主。排除其他高滲狀態(tài)如高鈉血癥、尿崩癥等，需結(jié)合病史、水合狀態(tài)及抗利尿激素水平綜合判斷。藥物因素排查某些藥物（如糖皮質(zhì)激素、利尿劑）可能誘發(fā)高滲狀態(tài)，需詳細(xì)詢問用藥史。合并感染評(píng)估常見誘因如肺炎、尿路感染，需通過血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及影像學(xué)檢查明確感染灶。輕度高滲狀態(tài)血漿滲透壓320-350mOsm/L，患者意識(shí)清醒或輕度嗜睡，脫水程度＜5%，需積極補(bǔ)液及胰島素治療。中度高滲狀態(tài)血漿滲透壓350-380mOsm/L，出現(xiàn)定向力障礙或昏迷，脫水程度5%-10%，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并調(diào)整補(bǔ)液速度。重度高滲狀態(tài)血漿滲透壓＞380mOsm/L，深度昏迷伴多器官功能障礙，脫水程度＞10%，需緊急搶救（如氣管插管、血流動(dòng)力學(xué)支持）。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注急性腎損傷、腦水腫、血栓栓塞等并發(fā)癥，需通過肌酐、尿量、頭顱CT等監(jiān)測干預(yù)效果。病情分級(jí)評(píng)估治療原則04PART液體復(fù)蘇方案晶體液優(yōu)先選擇動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)補(bǔ)液量個(gè)體化計(jì)算首選0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行快速補(bǔ)液，初始階段以15-20mL/kg/h的速度輸注，后續(xù)根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)調(diào)整速率，確保有效循環(huán)血容量恢復(fù)。需結(jié)合患者脫水程度、心腎功能及電解質(zhì)水平制定補(bǔ)液計(jì)劃，通常24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液總量為體重的6%-10%，分階段完成以避免心負(fù)荷過重。每小時(shí)監(jiān)測尿量、血壓、中心靜脈壓及皮膚彈性等指標(biāo)，評(píng)估補(bǔ)液效果，及時(shí)調(diào)整方案防止肺水腫或容量不足。胰島素應(yīng)用規(guī)范持續(xù)靜脈輸注采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注（0.1U/kg/h），維持血糖平穩(wěn)下降（目標(biāo)每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L），避免血糖驟降引發(fā)腦水腫。初始每小時(shí)監(jiān)測血糖一次，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，需調(diào)整胰島素劑量并開始補(bǔ)充5%葡萄糖溶液防止低血糖。待患者酮癥糾正、能正常進(jìn)食后，逐步過渡至皮下胰島素治療，需重疊1-2小時(shí)確保血藥濃度穩(wěn)定。血糖監(jiān)測頻率過渡至皮下注射電解質(zhì)平衡管理鉀離子動(dòng)態(tài)補(bǔ)充即使血鉀正常，因胰島素作用后鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需在尿量>30mL/h后開始補(bǔ)鉀，濃度不超過40mmol/L，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察T波變化。酸堿失衡糾正策略輕中度酸中毒無需補(bǔ)堿，僅通過胰島素和補(bǔ)液可自行糾正；pH<7.0時(shí)需謹(jǐn)慎使用碳酸氫鈉，避免加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒或低鉀風(fēng)險(xiǎn)。磷酸鹽與鎂的監(jiān)測嚴(yán)重酸中毒患者常伴低磷血癥和低鎂血癥，需根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果補(bǔ)充磷酸鉀或硫酸鎂，預(yù)防心律失常及肌無力。護(hù)理要點(diǎn)05PART生命體征監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測患者心率、心律、血壓及血氧飽和度變化，重點(diǎn)關(guān)注有無心律失?；虻脱獕旱炔l(fā)癥。記錄患者呼吸頻率、節(jié)律及是否存在庫斯莫爾呼吸，評(píng)估酸中毒程度及治療效果。定時(shí)測量體溫，警惕感染或其他并發(fā)癥導(dǎo)致的體溫異常波動(dòng)。采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）定期評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化。呼吸頻率與深度觀察體溫動(dòng)態(tài)監(jiān)測意識(shí)狀態(tài)評(píng)估補(bǔ)液護(hù)理流程建立雙靜脈通路優(yōu)先選擇大血管穿刺，一路用于快速補(bǔ)液糾正脫水，另一路用于胰島素輸注及電解質(zhì)調(diào)整。02040301出入量精準(zhǔn)記錄每小時(shí)記錄尿量及輸液量，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測評(píng)估容量狀態(tài)。液體選擇與速率控制初始階段使用生理鹽水快速擴(kuò)容，隨后根據(jù)血鈉水平調(diào)整至0.45%氯化鈉，嚴(yán)格計(jì)算輸液速度避免心衰風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測每2小時(shí)檢測血鉀、血鈉水平，補(bǔ)鉀時(shí)需確保尿量＞30ml/h，避免高鉀或低鉀血癥。胰島素輸注監(jiān)護(hù)微量泵精準(zhǔn)調(diào)控采用胰島素靜脈泵持續(xù)輸注，起始劑量按0.1U/kg/h計(jì)算，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整劑量（目標(biāo)每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L）。血糖監(jiān)測頻率初始每小時(shí)監(jiān)測指尖血糖，血糖降至13.9mmol/L時(shí)需同步監(jiān)測靜脈血糖以防誤差。葡萄糖協(xié)同輸注當(dāng)血糖≤11.1mmol/L時(shí)，需在胰島素輸注同時(shí)給予5%葡萄糖液，防止低血糖及腦水腫。輸注管路管理專用管路避免與其他藥物混合，每2小時(shí)檢查泵注通暢性及穿刺部位有無滲出。并發(fā)癥預(yù)防06PART腦水腫風(fēng)險(xiǎn)防控定期評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力，早期識(shí)別顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)如頭痛、嘔吐或視乳頭水腫。嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀避免血糖水平驟降導(dǎo)致血漿滲透壓急劇變化，建議每小時(shí)血糖下降幅度不超過3.9-5.6mmol/L，必要時(shí)調(diào)整胰島素輸注速率?？刂蒲窍陆邓俣扔绕涫歉邼B溶液，需根據(jù)患者血鈉、血漿滲透壓動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液方案，優(yōu)先選擇等滲鹽水并監(jiān)測中心靜脈壓。限制液體輸入量與速度執(zhí)行靜脈穿刺、導(dǎo)尿等侵入性操作時(shí)嚴(yán)格遵循無菌原則，定期更換敷料并評(píng)估穿刺部位有無紅腫、滲出等感染征象。強(qiáng)化無菌操作規(guī)范每日監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原水平，重點(diǎn)排查肺部、泌尿系及皮膚軟組織感染，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)或微生物學(xué)檢查。早期識(shí)別感染灶針對(duì)高齡、免疫力低下或存在明確感染風(fēng)險(xiǎn)患者，可依據(jù)病原學(xué)證據(jù)選擇窄譜抗生素，避免濫用導(dǎo)致耐藥性。合理使用預(yù)防性抗生素感染預(yù)防措施動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)對(duì)臥床患者使用間歇充氣加壓裝置，同時(shí)根據(jù)腎功能及出血風(fēng)險(xiǎn)選擇低分子肝素或普通肝素抗凝，維持APTT在目標(biāo)范圍。機(jī)械與藥物聯(lián)合預(yù)防早期活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練病情穩(wěn)定后協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)肢體活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，降低深靜脈血栓形成概率。采用Caprini或Padua評(píng)分量表篩查高?；颊?，關(guān)注D-二聚體、下肢周徑差異及Homans征等血栓相關(guān)指標(biāo)變化。血栓形成干預(yù)健康教育07PART復(fù)發(fā)預(yù)防指導(dǎo)血糖控制策略指導(dǎo)患者掌握胰島素規(guī)范注射技術(shù)及口服降糖藥正確服用方法，強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量用藥的重要性，避免因劑量錯(cuò)誤或漏服導(dǎo)致血糖波動(dòng)。應(yīng)激因素規(guī)避教育患者識(shí)別感染、創(chuàng)傷、情緒波動(dòng)等誘發(fā)因素，提供心理調(diào)適技巧及感染預(yù)防措施（如足部護(hù)理、口腔衛(wèi)生）。制定個(gè)性化膳食計(jì)劃，明確碳水化合物、蛋白質(zhì)與脂肪的合理配比，限制高糖高脂食物攝入，推薦低升糖指數(shù)食材和分餐制進(jìn)食模式。飲食管理原則自我監(jiān)測培訓(xùn)血糖監(jiān)測規(guī)范數(shù)據(jù)應(yīng)用指導(dǎo)詳細(xì)演示血糖儀操作流程，包括采血部位消毒、試紙保存、儀器校準(zhǔn)等細(xì)節(jié)，建立每日空腹及餐后血糖檢測記錄表并分析趨勢。癥狀識(shí)別體系培訓(xùn)患者辨別多尿、口渴加重、乏力等早期高血糖癥狀，以及惡心、意識(shí)模糊等危象先兆，強(qiáng)調(diào)癥狀與血糖值的關(guān)聯(lián)性分析。