急診科創(chuàng)傷性休克急救管理要點(diǎn)演講人：日期:目錄CONTENTS1初步評(píng)估與識(shí)別2緊急復(fù)蘇措施3出血控制管理4呼吸支持策略5循環(huán)監(jiān)測(cè)與支持6后續(xù)處理與預(yù)防初步評(píng)估與識(shí)別01PART休克癥狀快速篩查意識(shí)狀態(tài)評(píng)估觀察患者是否出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡或昏迷等意識(shí)障礙表現(xiàn)，這些癥狀往往提示腦灌注不足，是休克早期的重要信號(hào)。脈搏與血壓監(jiān)測(cè)觸摸橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈等大動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，結(jié)合無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量，若出現(xiàn)脈搏細(xì)速、脈壓差縮小或收縮壓顯著下降需高度警惕。皮膚黏膜檢查尿量觀察重點(diǎn)檢查皮膚顏色、溫度及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，蒼白、濕冷、發(fā)紺或再充盈時(shí)間延長(zhǎng)均提示外周循環(huán)衰竭。通過(guò)導(dǎo)尿或尿袋計(jì)量每小時(shí)尿量，成人尿量<30ml/h提示腎臟灌注不足，是休克進(jìn)展的敏感指標(biāo)。創(chuàng)傷病因初步判定檢查體表可見(jiàn)出血點(diǎn)、開放性傷口、骨折端出血，結(jié)合腹腔穿刺、超聲快速評(píng)估是否存在胸腔/腹腔內(nèi)出血。失血性休克排查針對(duì)脊柱損傷患者，檢查是否伴有低血壓合并心動(dòng)過(guò)緩、皮膚溫暖干燥等自主神經(jīng)功能紊亂特征。神經(jīng)源性休克識(shí)別通過(guò)頸靜脈怒張、心音低鈍、心電圖變化等判斷是否存在心臟壓塞、張力性氣胸或心肌挫傷等導(dǎo)致的心泵功能障礙。心源性休克鑒別010302對(duì)開放性創(chuàng)傷患者需評(píng)估傷口污染程度，監(jiān)測(cè)體溫變化及炎癥指標(biāo)，警惕后期膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。感染性休克預(yù)警04一級(jí)危急指標(biāo)三級(jí)快速處置包括呼吸驟停、瞳孔散大固定、無(wú)脈性室速/室顫等，需立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇及高級(jí)生命支持。對(duì)收縮壓<90mmHg伴心率>120次/分、明顯活動(dòng)性出血、連枷胸等患者應(yīng)在黃金時(shí)間內(nèi)完成止血與容量復(fù)蘇。二級(jí)優(yōu)先處理四級(jí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)針對(duì)呼吸頻率>30次/分或<10次/分、SpO2<90%、GCS評(píng)分≤8分等患者，需緊急氣道干預(yù)與氧療支持。生命體征相對(duì)穩(wěn)定但存在潛在風(fēng)險(xiǎn)者，需持續(xù)監(jiān)測(cè)乳酸水平、堿剩余等組織灌注指標(biāo)變化趨勢(shì)。生命體征危急分級(jí)緊急復(fù)蘇措施02PART晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）是創(chuàng)傷性休克初期復(fù)蘇的首選，因其成本低、易獲取且能快速擴(kuò)容；膠體液（如羥乙基淀粉）可維持血管內(nèi)膠體滲透壓，但需權(quán)衡腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)。液體復(fù)蘇方案選擇晶體液與膠體液的選擇對(duì)于活動(dòng)性出血患者，采用控制性低壓復(fù)蘇（目標(biāo)收縮壓80-90mmHg），避免過(guò)量輸液加重稀釋性凝血病和繼發(fā)出血。限制性液體復(fù)蘇策略當(dāng)血紅蛋白低于7g/dL或持續(xù)出血時(shí)啟動(dòng)輸血，優(yōu)先輸注紅細(xì)胞懸液，聯(lián)合新鮮冰凍血漿和血小板以糾正凝血功能障礙。輸血指征與成分輸血血管活性藥物應(yīng)用多巴胺與去甲腎上腺素的權(quán)衡去甲腎上腺素作為一線血管加壓藥，通過(guò)α1受體收縮血管提升血壓；多巴胺在小劑量時(shí)可增加腎血流，但大劑量可能引發(fā)心律失常。對(duì)于兒茶酚胺耐藥性休克，血管加壓素可通過(guò)V1受體增強(qiáng)血管收縮，減少大劑量?jī)翰璺影返母弊饔?。?dāng)患者對(duì)常規(guī)升壓藥無(wú)反應(yīng)時(shí)，腎上腺素可通過(guò)強(qiáng)效α和β受體激動(dòng)作用恢復(fù)循環(huán)，但需警惕心肌缺血和乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。腎上腺素在極端低血壓中的應(yīng)用血管加壓素輔助治療團(tuán)隊(duì)協(xié)作啟動(dòng)流程標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具（SBAR）使用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）模式傳遞關(guān)鍵信息，如“患者血壓70/40mmHg，腹腔穿刺陽(yáng)性，建議立即啟動(dòng)大量輸血協(xié)議”。創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)角色分工明確急診醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、輸血科人員的職責(zé)，醫(yī)師主導(dǎo)決策，護(hù)士執(zhí)行給藥和監(jiān)測(cè)，輸血科確保血液制品快速調(diào)配。模擬演練與質(zhì)量改進(jìn)定期進(jìn)行多學(xué)科創(chuàng)傷模擬演練，分析復(fù)蘇時(shí)間節(jié)點(diǎn)延誤原因，優(yōu)化器械準(zhǔn)備和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果反饋流程。出血控制管理03PART直接壓迫止血法僅限四肢大動(dòng)脈出血且壓迫無(wú)效時(shí)使用，需記錄使用時(shí)間并每隔一段時(shí)間松解以評(píng)估出血情況。止血帶寬度應(yīng)足夠（至少5cm），綁扎位置靠近傷口近心端，避免神經(jīng)損傷。止血帶應(yīng)用規(guī)范傷口填塞與包扎對(duì)深部或腔隙性傷口（如頸部、腹股溝），采用無(wú)菌紗布緊密填塞后加壓包扎，必要時(shí)聯(lián)合止血藥物（如明膠海綿）以增強(qiáng)效果。使用無(wú)菌敷料或清潔布料對(duì)出血部位施加持續(xù)、穩(wěn)定的壓力，通過(guò)物理壓迫阻斷血流，適用于大多數(shù)淺表傷口。若敷料浸透，需疊加新敷料而非移除原有敷料，避免破壞已形成的凝血塊。外部止血技術(shù)要點(diǎn)內(nèi)部出血評(píng)估方法010203臨床體征監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注休克指數(shù)（心率/收縮壓）、皮膚蒼白濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等表現(xiàn)，結(jié)合腹部膨隆、移動(dòng)性濁音提示腹腔出血，胸腔叩診濁音提示血胸。影像學(xué)快速診斷床旁超聲（FAST檢查）可高效識(shí)別腹腔游離液體，CT血管造影（CTA）適用于明確活動(dòng)性出血灶，尤其在骨盆骨折或?qū)嵸|(zhì)臟器損傷中具有高特異性。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)分析連續(xù)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、乳酸、堿剩余等指標(biāo)，血紅蛋白短期內(nèi)下降超過(guò)20g/L或乳酸持續(xù)升高提示持續(xù)出血，需緊急干預(yù)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定盡管積極液體復(fù)蘇仍無(wú)法維持血壓（收縮壓<90mmHg），或需血管活性藥物支持，提示存在活動(dòng)性出血需立即手術(shù)探查。手術(shù)干預(yù)決策標(biāo)準(zhǔn)損傷機(jī)制與部位穿透性胸腹傷伴臟器脫出、骨盆骨折合并腹膜后血腫擴(kuò)大、顱腦損傷伴瞳孔散大等，均需優(yōu)先手術(shù)控制出血源。輸血需求閾值24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞≥4單位或輸血速度超過(guò)維持血壓需求，或出現(xiàn)凝血功能障礙（如INR>1.5），需考慮手術(shù)止血。呼吸支持策略04PART氣道通暢維護(hù)技巧采用仰頭抬頦法或推舉下頜法開放氣道，確保舌根不后墜阻塞呼吸道，必要時(shí)使用口咽或鼻咽通氣道輔助。頭頸體位調(diào)整快速評(píng)估氣道異物風(fēng)險(xiǎn)，采用海姆立克急救法或負(fù)壓吸引裝置清除固體或液體阻塞物，避免盲目手指探查導(dǎo)致二次損傷。氣道異物清除對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者及時(shí)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，選擇合適型號(hào)導(dǎo)管并確認(rèn)位置，避免誤入食管或單側(cè)支氣管。高級(jí)氣道建立氧療與機(jī)械通氣原則初始階段給予儲(chǔ)氧面罩或無(wú)創(chuàng)通氣（FiO?≥60%），維持SpO?>90%，合并COPD患者需控制性氧療以防二氧化碳潴留。高流量氧療應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略通氣模式選擇機(jī)械通氣時(shí)采用小潮氣量（6-8mL/kg理想體重）、適度PEEP（5-10cmH?O）及限制平臺(tái)壓（<30cmH?O），降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者自主呼吸能力選用容量控制（VCV）或壓力支持（PSV）模式，ARDS患者推薦采用俯臥位通氣改善氧合。血?dú)夥治鲋笜?biāo)持續(xù)觀察氣道阻力、肺順應(yīng)性及內(nèi)源性PEEP變化，識(shí)別氣胸、肺水腫等并發(fā)癥，必要時(shí)行床旁超聲快速評(píng)估。呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)多模態(tài)預(yù)警系統(tǒng)整合ETCO?波形、呼吸頻率變異率及胸阻抗監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，構(gòu)建早期呼吸衰竭預(yù)測(cè)模型，實(shí)現(xiàn)干預(yù)前移。每小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血pH、PaO?、PaCO?及乳酸水平，結(jié)合BE值評(píng)估組織灌注與通氣效率，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)循環(huán)監(jiān)測(cè)與支持05PART123血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)跟蹤持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈置管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）評(píng)估心臟前負(fù)荷狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略調(diào)整。心輸出量與組織灌注評(píng)估采用脈搏輪廓分析（PiCCO）或超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）等參數(shù)，結(jié)合乳酸清除率及混合靜脈血氧飽和度（SvO?）判斷組織氧供是否充分。微循環(huán)功能監(jiān)測(cè)利用旁流暗視野成像技術(shù)（SDF）或近紅外光譜（NIRS）觀察微循環(huán)血流分布，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性循環(huán)功能障礙。輸血與凝血管理大輸血方案（MTP）啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)活動(dòng)性出血患者，當(dāng)血紅蛋白＜7g/dL或預(yù)計(jì)失血量＞30%時(shí)，按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板，糾正失血性休克并預(yù)防稀釋性凝血病。凝血功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過(guò)血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)血栓彈力儀（ROTEM）評(píng)估纖維蛋白原水平、凝血因子活性及血小板功能，針對(duì)性補(bǔ)充冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物等成分血制品?？估w溶藥物應(yīng)用對(duì)創(chuàng)傷性凝血病高風(fēng)險(xiǎn)患者，早期靜脈注射氨甲環(huán)酸（TXA），抑制纖溶亢進(jìn)并降低病死率。在鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管，確保快速輸注晶體液、血液制品及血管活性藥物，同時(shí)避免外周小靜脈塌陷導(dǎo)致的輸注延遲。優(yōu)先選擇大口徑靜脈通路對(duì)兒童或成人外周靜脈穿刺困難者，采用脛骨近端或肱骨頭骨髓腔穿刺建立緊急通路，流速可達(dá)普通靜脈通路的80%以上。骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)（IO）應(yīng)用利用床旁超聲定位深靜脈及動(dòng)脈，提高穿刺成功率并減少氣胸、血腫等并發(fā)癥，尤其適用于肥胖或低血壓患者。超聲引導(dǎo)下血管穿刺血管通路建立規(guī)范后續(xù)處理與預(yù)防06PART多器官功能障礙綜合征（MODS）監(jiān)測(cè)密切觀察患者呼吸、循環(huán)、腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)指標(biāo)，如出現(xiàn)氧合指數(shù)下降、尿量減少或意識(shí)障礙，需警惕MODS發(fā)生，及時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作干預(yù)。感染性休克預(yù)警監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原等炎癥標(biāo)志物，若出現(xiàn)持續(xù)高熱、乳酸升高或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需考慮繼發(fā)感染可能，盡早進(jìn)行血培養(yǎng)及病原學(xué)檢查。凝血功能異常篩查定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向時(shí)，需補(bǔ)充凝血因子或抗凝治療。并發(fā)癥早期識(shí)別抗生素預(yù)防使用開放性創(chuàng)傷的覆蓋性用藥針對(duì)污染傷口或貫通傷，需早期使用廣譜抗生素（如頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑），覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，療程一般不超過(guò)24-48小時(shí)。對(duì)于顱腦穿透?jìng)蚋骨慌K器損傷，需根據(jù)解剖部位選擇穿透力強(qiáng)的抗生素（如頭孢噻肟用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，哌拉西林他唑巴坦用于腹腔感染）。對(duì)既往有耐藥菌感染史或長(zhǎng)期住院患者，需升級(jí)至碳青霉烯類或萬(wàn)古霉素，并聯(lián)合藥敏結(jié)果調(diào)整方案，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥導(dǎo)致耐藥性加劇。特殊部位感染的針對(duì)性預(yù)防耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)前需