醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在兒科外科工作十余年的臨床護(hù)理人員，我始終記得第一次接觸先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒時(shí)的震撼——那個(gè)剛滿42天的小嬰兒，左腳像被無形的手?jǐn)Q成了“問號”，年輕的母親攥著我的衣角，聲音帶著哭腔：“護(hù)士，這腳還能治好嗎？”那一刻，我深刻意識到，這種發(fā)病率約1‰~3‰的先天性足部畸形（數(shù)據(jù)來源：《實(shí)用小兒骨科學(xué)》），不僅是骨骼的扭曲，更是一個(gè)家庭對未來的焦慮與期待。先天性馬蹄內(nèi)翻足（CongenitalTalipesEquinovarus,CTEV）是小兒最常見的足部畸形之一，以足內(nèi)翻、內(nèi)收、馬蹄（跖屈）及跟骨內(nèi)翻為主要特征，若未及時(shí)干預(yù)，患兒會因行走疼痛、步態(tài)異常甚至肢體短縮，影響生理功能與心理健康。而護(hù)理，作為貫穿早期矯正（如Ponseti方法）、手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其專業(yè)性與人文關(guān)懷直接影響治療效果與家庭預(yù)后。今天，我將以一例典型病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，與大家分享這類患兒的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹去年春天，我在門診接診了4個(gè)月大的患兒小宇（化名）。他是第一胎足月順產(chǎn)兒，出生時(shí)即被發(fā)現(xiàn)“右足畸形”，家長因“擔(dān)心孩子太小”未及時(shí)就醫(yī)，直至體檢時(shí)兒保醫(yī)生提示“足畸形加重”才來就診。主訴：發(fā)現(xiàn)右足畸形4月余，近期足背皮膚出現(xiàn)壓痕?，F(xiàn)病史：患兒出生后右足呈內(nèi)翻、內(nèi)收狀，被動矯正困難；2月齡時(shí)家長嘗試自行按摩，效果不明顯；近1周發(fā)現(xiàn)右足背外側(cè)皮膚發(fā)紅，有淺壓痕。否認(rèn)發(fā)熱、外傷史。既往史：無先天性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；父母體健，非近親婚配，否認(rèn)孕期感染、服藥史。病例介紹查體：神志清，反應(yīng)可，體重7.2kg（正常范圍）；右足呈典型馬蹄內(nèi)翻畸形——前足內(nèi)收（跖骨內(nèi)收角約30）、跟骨內(nèi)翻（跟骨角約15，正常20~40）、踝關(guān)節(jié)跖屈（背伸僅5，正?！?5），足內(nèi)側(cè)皮膚菲薄，足背外側(cè)可見1cm×0.5cm淡紅色壓痕，無破潰；脛前肌、腓骨肌肌力3級（MRC分級），肌張力正常；雙下肢等長，皮膚溫度對稱。輔助檢查：右足正側(cè)位X線示：距骨軸與第一跖骨軸夾角（距骨-跖骨角）約45（正常≤20），距骨與跟骨夾角（距跟角）約10（正常25~40），符合先天性馬蹄內(nèi)翻足（僵硬型）表現(xiàn)。診斷：先天性馬蹄內(nèi)翻足（右足，僵硬型）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小宇這樣的患兒，護(hù)理評估需從“生理-心理-社會”多維度展開，既要關(guān)注足部畸形的動態(tài)變化，也要重視家長的認(rèn)知水平與情緒狀態(tài)。生理評估畸形程度：通過觸診與X線測量，明確前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻及踝關(guān)節(jié)跖屈的具體角度（如小宇的距跟角僅10），判斷是否為僵硬型（被動矯正時(shí)阻力大，畸形不易糾正）。皮膚與軟組織狀態(tài)：觀察足背、內(nèi)踝等骨突部位有無壓紅、破潰（小宇足背已出現(xiàn)壓痕，提示需警惕壓瘡）；觸摸足背動脈搏動（小宇足背動脈可及，血運(yùn)正常）。關(guān)節(jié)活動度與肌力：評估踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈范圍，脛前肌、腓骨肌肌力（小宇肌力3級，提示肌肉代償能力有限）。全身狀況：監(jiān)測體重、營養(yǎng)狀況（小宇體重達(dá)標(biāo)，無營養(yǎng)不良），排除合并畸形（如脊柱裂、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，本例未發(fā)現(xiàn)）。心理與社會評估小宇雖月齡小，尚無明確“恐懼”意識，但家長的焦慮貫穿始終——媽媽反復(fù)詢問“打石膏疼不疼？”“以后能和正常孩子一樣跑跳嗎？”，爸爸則悄悄翻看病歷上的X線片，手指無意識地?fù)钢v邊緣。經(jīng)溝通了解，家長文化程度為高中，對疾病認(rèn)知僅停留在“腳歪了”，缺乏系統(tǒng)治療知識；家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，但表示“砸鍋賣鐵也要治”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1軀體活動障礙與足部畸形、石膏固定限制活動有關(guān)2依據(jù)：患兒右足被動背伸僅5，行走功能未發(fā)育但存在潛在障礙；后續(xù)需石膏固定，活動范圍受限。3皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與骨突部位受壓、石膏邊緣摩擦有關(guān)4依據(jù)：小宇足背已出現(xiàn)壓痕，石膏固定后骨突（如外踝、第五跖骨頭）持續(xù)受壓，易發(fā)生壓瘡。5焦慮（家長）與患兒疾病預(yù)后不確定、缺乏護(hù)理知識有關(guān)6依據(jù)：家長反復(fù)詢問治療細(xì)節(jié)，睡眠質(zhì)量下降（媽媽自述“最近總做噩夢，夢見孩子腳好不了”）。7護(hù)理診斷知識缺乏（家長）缺乏先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療、護(hù)理及康復(fù)知識依據(jù)：家長未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過Ponseti矯正法、石膏護(hù)理要點(diǎn)，對“為什么要打多次石膏”“拆石膏后怎么鍛煉”存在困惑。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“矯正畸形-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持-知識賦能”的全程護(hù)理目標(biāo)，并通過多學(xué)科協(xié)作（骨科醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士）落實(shí)措施。目標(biāo)1：改善足部畸形，促進(jìn)正常足形態(tài)發(fā)育具體目標(biāo)：經(jīng)Ponseti矯正（手法矯正+系列石膏固定），6周內(nèi)使距跟角≥25，踝關(guān)節(jié)背伸≥15，為后續(xù)跟腱松解術(shù)創(chuàng)造條件。措施：手法矯正配合：每日晨查房時(shí)協(xié)助醫(yī)生完成手法矯正——一手固定小腿下段，另一手拇指推壓跟骨外側(cè)，示指勾拉前足向外展（注意動作輕柔，避免暴力），每次5~10分鐘，矯正后立即行石膏固定（從大腿中段至足尖，保持踝關(guān)節(jié)背伸15~20，前足外展）。石膏固定護(hù)理：石膏未干時(shí)用手掌托扶（禁用手指按壓，防壓痕），暴露足趾觀察血運(yùn)（皮膚顏色、溫度、腫脹程度）；小宇第一次打石膏后，足趾略發(fā)紺，立即通知醫(yī)生調(diào)整石膏松緊，30分鐘后恢復(fù)紅潤。動態(tài)評估與調(diào)整：每5~7天更換石膏（根據(jù)畸形改善情況），小宇共更換4次石膏后，距跟角從10升至28，踝關(guān)節(jié)背伸達(dá)18，符合跟腱松解術(shù)指征。目標(biāo)2：維持皮膚完整性，避免壓瘡發(fā)生具體目標(biāo)：住院及居家期間，足背、外踝等骨突部位皮膚無發(fā)紅、破潰。措施：石膏邊緣護(hù)理：用軟布包裹石膏邊緣（尤其是外踝、第五跖骨頭處），每日檢查2次，小宇第二次石膏固定后，足背外側(cè)出現(xiàn)2cm×1cm壓紅，立即用無菌紗布墊于石膏與皮膚間，24小時(shí)后壓紅消退。清潔與干燥：指導(dǎo)家長用棉簽蘸溫水清潔石膏邊緣皮膚（避免濕水滲入石膏內(nèi)），小宇出汗多，我們建議家長用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔輕吹石膏縫隙，保持內(nèi)部干燥。體位管理：睡眠時(shí)抬高患肢（墊軟枕），減少下垂時(shí)間；清醒時(shí)協(xié)助患兒活動未固定的左下肢，促進(jìn)血液循環(huán)。目標(biāo)3：緩解家長焦慮，建立治療信心具體目標(biāo)：1周內(nèi)家長焦慮評分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。措施：共情溝通：主動傾聽家長的擔(dān)憂（如“打石膏會不會影響骨頭發(fā)育？”），用通俗語言解釋Ponseti方法的原理（“就像揉面一樣，慢慢把歪的骨頭揉正，石膏是幫著固定形狀的”），并展示既往成功案例的對比照片（治療前、石膏固定后、穿矯形鞋的足形態(tài)）。參與式護(hù)理：讓家長參與石膏固定后的觀察（如“阿姨，您摸摸小宇的腳趾頭，和左手溫度差不多嗎？”），增強(qiáng)其掌控感；小宇媽媽第一次摸到孩子溫暖的腳趾時(shí)，眼眶發(fā)紅說：“原來不是我想象的那么可怕。”目標(biāo)4：提升家長知識水平，確保居家護(hù)理質(zhì)量具體目標(biāo)：出院前家長能復(fù)述石膏護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)訓(xùn)練方法，準(zhǔn)確率≥90%。措施：圖文結(jié)合教學(xué)：制作“石膏護(hù)理小貼士”卡片（含“觀察足趾顏色”“避免石膏碰水”等要點(diǎn)），用簡筆畫標(biāo)注易受壓部位；針對“為什么要穿矯形鞋”，用玩具足模型演示“不穿鞋可能復(fù)發(fā)”的過程。情景模擬練習(xí)：讓家長模擬為“假人模型”調(diào)整石膏邊緣的紗布，我們在旁糾正錯(cuò)誤（如“阿姨，紗布要鋪平，不能有褶皺，否則更容易壓紅”）；小宇爸爸練習(xí)時(shí)說：“以前覺得護(hù)理就是看著，沒想到這么講究。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理先天性馬蹄內(nèi)翻足矯正過程中，并發(fā)癥的預(yù)防是護(hù)理的“關(guān)鍵防線”，需重點(diǎn)關(guān)注以下問題：壓瘡觀察要點(diǎn)：石膏邊緣皮膚是否發(fā)紅、破損，患兒是否頻繁哭鬧（可能因疼痛）。小宇第三次石膏固定后，足背外側(cè)皮膚出現(xiàn)直徑0.5cm的水皰（因石膏邊緣不平整），我們立即用無菌注射器抽吸水皰液，涂抹水膠體敷料，2天后愈合。護(hù)理：定期檢查石膏松緊（以能插入1指為宜），及時(shí)修剪石膏邊緣的毛邊；若皮膚破潰，需拆除石膏，待愈合后更換新石膏。石膏綜合征觀察要點(diǎn)：患兒是否出現(xiàn)嘔吐、腹脹（因石膏過緊壓迫腹部）。小宇第一次打長腿石膏后，媽媽反映“吃奶后吐了2次”，我們檢查發(fā)現(xiàn)石膏上緣過緊，立即協(xié)助醫(yī)生調(diào)整石膏范圍（改為短腿石膏），嘔吐癥狀消失。護(hù)理：石膏固定后避免患兒長時(shí)間仰臥，喂奶后拍背3~5分鐘；若出現(xiàn)嘔吐，暫停喂養(yǎng)并通知醫(yī)生。關(guān)節(jié)僵硬與復(fù)發(fā)觀察要點(diǎn)：拆除石膏后，踝關(guān)節(jié)背伸角度是否達(dá)標(biāo)（≥15），前足外展是否靈活。小宇拆除最后一次石膏后，我們指導(dǎo)家長每日做“踝關(guān)節(jié)背伸-外展”按摩（用拇指推壓跟骨外側(cè)，同時(shí)將前足向外展），每次10分鐘，每日3次。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)矯形鞋的穿戴（白天2小時(shí)/次，夜間持續(xù)穿戴至4歲），定期復(fù)查X線（每3個(gè)月1次），若發(fā)現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)（如距跟角＜25），需及時(shí)再次矯正。07健康教育健康教育健康教育是連接醫(yī)院護(hù)理與家庭護(hù)理的“橋梁”，需根據(jù)家長的認(rèn)知水平“量身定制”。疾病知識教育用“孩子的腳像小樹苗”作比喻：“小樹苗歪了，早期用木棍（石膏）撐一撐就能長直；如果等長粗了再糾正，就需要更麻煩的方法。”解釋Ponseti方法的“三階段”（手法+石膏→跟腱松解→矯形鞋），強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持”的重要性（小宇媽媽后來告訴我：“每次想偷懶不穿矯形鞋，就想起你說的‘樹苗’，咬牙堅(jiān)持了”）。日常護(hù)理指導(dǎo)No.3石膏期：“三觀察一避免”——觀察足趾顏色（紅潤正常，蒼白/發(fā)紺需就醫(yī)）、溫度（與對側(cè)一致）、活動（能輕微動）；避免石膏碰水（可用塑料袋包裹洗腳）、避免患兒抓撓石膏邊緣（給小手套）。術(shù)后（跟腱松解）期：指導(dǎo)家長用碘伏消毒切口（每日2次），觀察滲血、滲液（少量淡紅色正常，大量鮮紅色需就診）；術(shù)后2周開始被動活動踝關(guān)節(jié)（從背伸5開始，逐漸增加至20）。矯形鞋穿戴期：強(qiáng)調(diào)“白天穿2小時(shí)，夜間穿整夜”，示范正確穿法（先穿矯正鞋，再系魔術(shù)貼，確保足跟貼緊鞋跟）；提醒每3個(gè)月更換一次鞋（根據(jù)足部生長情況）。No.2No.1康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)制作“足部按摩視頻”（附關(guān)鍵動作：①拇指推跟骨外側(cè)；②示指勾前足外展；③手掌托足底背伸），讓家長掃碼觀看；小宇7月齡時(shí)，媽媽興奮地說：“昨天給他按摩，他自己把腳往外擺了一下，好像有意識了！”隨訪教育建立“馬蹄足家長群”，定期推送科普文章（如“矯形鞋穿戴誤區(qū)”“如何判斷復(fù)發(fā)”）；約定隨訪時(shí)間（石膏期每5天1次，矯形鞋期每3個(gè)月1次），小宇目前1歲2個(gè)月，已規(guī)律隨訪6次，X線顯示距跟角32，足形態(tài)基本正常。08總結(jié)總結(jié)從第一次見到小宇時(shí)他蜷縮的小腳，到現(xiàn)在他扶著沙發(fā)搖搖晃