一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)流行病學(xué)答辯免疫治療感染防控教學(xué)課件01前言前言站在臨床護理的角度回望這幾年，我深刻感受到腫瘤治療領(lǐng)域正經(jīng)歷著一場“免疫革命”。從PD-1/PD-L1抑制劑到CAR-T細胞治療，免疫治療以其“激活自身免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤”的獨特機制，為晚期癌癥患者帶來了生存獲益的新希望。但硬幣的另一面是，免疫治療打破了機體原有的免疫平衡——當(dāng)T細胞被過度激活，不僅會攻擊腫瘤細胞，也可能誤傷正常組織；更關(guān)鍵的是，部分患者因長期化療、放療或自身基礎(chǔ)疾病，本就存在免疫功能低下，疊加免疫治療相關(guān)的免疫抑制（如某些藥物對淋巴細胞的影響），感染風(fēng)險顯著升高。去年，我所在的腫瘤內(nèi)科接收了23例接受免疫治療的患者，其中7例在治療期間發(fā)生了不同程度的感染，包括肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染和皮膚軟組織感染。這些病例讓我意識到：免疫治療的感染防控絕非“常規(guī)消毒”那么簡單，前言它需要護理人員從流行病學(xué)角度理解感染的高危因素，從病理生理層面預(yù)判風(fēng)險點，更要以“全病程管理”的思維貫穿患者住院、出院的每個環(huán)節(jié)。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享免疫治療患者感染防控的護理實踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——張阿姨，62歲，肺腺癌IV期（胸膜轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），ECOG評分1分（能自由活動，但不能從事重體力勞動）。她3個月前開始接受“帕博利珠單抗（200mg，q3w）+培美曲塞+卡鉑”聯(lián)合治療，前2周期治療順利，無明顯不良反應(yīng)。轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在第3次免疫治療后第7天。那天清晨，我查房時發(fā)現(xiàn)張阿姨蜷縮在病床上，眉頭緊蹙。她聲音沙啞地說：“小王護士，我昨天夜里開始發(fā)冷，蓋了兩床被子還打哆嗦，今早量體溫38.9℃，喉嚨也疼得咽不下水。”我立即觸診她的頸部，發(fā)現(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大（約2cm×2cm），觸痛明顯；聽診雙肺呼吸音粗，右肺底可聞及細濕啰音；查看右手PICC導(dǎo)管穿刺點，周圍皮膚發(fā)紅（直徑約3cm），無滲液。急查血常規(guī)提示：白細胞3.2×10?/L（正常4-10×10?/L），病例介紹中性粒細胞1.8×10?/L（正常2-7×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）89mg/L（正常＜10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.5ng/mL（正常＜0.05ng/mL）；胸部CT示右肺下葉斑片狀高密度影。結(jié)合病史和檢查，考慮“免疫治療后粒細胞減少伴肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)局部感染”。這個病例像一面鏡子，照見了免疫治療患者感染防控的復(fù)雜性——既涉及治療本身對免疫功能的影響，又疊加了侵入性操作（PICC）的感染風(fēng)險，更需要區(qū)分“免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）”與“感染”的臨床表現(xiàn)（比如發(fā)熱可能是肺炎型irAEs，也可能是細菌感染）。03護理評估護理評估面對張阿姨的情況，我們從“感染三要素（宿主、病原體、傳播途徑）”出發(fā)，系統(tǒng)評估了她的感染風(fēng)險。宿主因素（患者自身）基礎(chǔ)免疫狀態(tài)：張阿姨確診肺癌前有10年糖尿病史（空腹血糖長期7-9mmol/L），高血糖環(huán)境本身會抑制中性粒細胞的趨化和吞噬功能；腫瘤晚期消耗導(dǎo)致白蛋白32g/L（正常35-55g/L），低蛋白血癥降低了機體防御能力。治療相關(guān)免疫抑制：帕博利珠單抗雖激活T細胞，但聯(lián)合化療（培美曲塞、卡鉑）會抑制骨髓造血，導(dǎo)致白細胞、中性粒細胞減少（化療后7-14天為粒細胞減少期，與張阿姨的發(fā)病時間吻合）。侵入性操作：PICC導(dǎo)管留置已8周，穿刺點周圍皮膚屏障受損，且患者因手抖自行換藥時曾污染過敷料（家屬主訴）。病原體暴露醫(yī)院環(huán)境：病房為2人間，同室患者1周前因肺部感染出院，環(huán)境表面（床頭柜、門把手）采樣培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌（凝固酶陽性）。自身菌群移位：張阿姨因吞咽疼痛減少漱口，口腔pH值偏酸性（6.2），咽拭子培養(yǎng)提示白色念珠菌（+）、肺炎鏈球菌（+）。傳播途徑直接接觸：張阿姨習(xí)慣用手揉眼睛、摸口鼻，且未掌握“七步洗手法”（觀察到她洗手時僅沖洗10秒）；家屬探視時未戴口罩，且頻繁觸摸病床欄桿后直接為其喂飯。空氣傳播：病房通風(fēng)每日僅2次（晨晚間各30分鐘），治療期間正值春季，柳絮、塵螨增多，可能攜帶病原體。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們明確了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：白細胞3.2×10?/L，中性粒細胞1.8×10?/L（III度粒細胞減少）；PICC穿刺點紅腫；空腹血糖8.5mmol/L。1.有感染加重的風(fēng)險與粒細胞減少、PICC導(dǎo)管定植菌、糖尿病控制不佳有關(guān)體溫過高與肺部感染、局部導(dǎo)管感染有關(guān)3.舒適度改變（咽痛、寒戰(zhàn)）與上呼吸道感染、體溫上升期骨骼肌收縮有關(guān)依據(jù)：患者主訴咽痛影響進食，查體見咽部充血，頜下淋巴結(jié)腫大伴觸痛。依據(jù)：體溫38.9℃，胸部CT提示肺部炎癥，CRP、PCT升高。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與發(fā)熱反復(fù)、擔(dān)心治療中斷有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會停免疫治療？”“感染控制不住怎么辦？”，睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒3次）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“72小時內(nèi)體溫降至38℃以下、5天內(nèi)PICC穿刺點紅腫消退、1周內(nèi)白細胞升至4×10?/L以上”的短期目標(biāo)，以及“患者及家屬掌握感染防控核心技能、出院后1個月內(nèi)無感染復(fù)發(fā)”的長期目標(biāo)，并從“阻斷感染鏈、修復(fù)宿主防御、心理支持”三方面落實措施。阻斷感染鏈：精準防控病原體傳播環(huán)境管理：立即將張阿姨轉(zhuǎn)至單人間，每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭床欄、床頭柜2次，地面消毒3次；安裝空氣消毒機（每日運行12小時），監(jiān)測空氣菌落數(shù)（目標(biāo)＜4CFU/皿5分鐘）；限制探視（僅留1名固定家屬），探視者需戴外科口罩、穿隔離衣，接觸患者前用速干手消毒劑（含75%乙醇）消毒雙手（觀察并指導(dǎo)至達標(biāo)）。導(dǎo)管護理：PICC穿刺點按“三步法”處理——0.5%碘伏環(huán)形消毒（直徑10cm）→待干3分鐘→無菌透明敷料覆蓋（避免張力性粘貼）；每日觸診穿刺點周圍皮膚（評估有無硬結(jié)、波動感），測量紅腫范圍（用記號筆標(biāo)記邊界）；暫停經(jīng)PICC輸注營養(yǎng)液（改外周靜脈），減少導(dǎo)管腔內(nèi)壓力；留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)（拔管時），結(jié)果回報為“表皮葡萄球菌（MSSA）”，指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整抗生素（換用苯唑西林）。阻斷感染鏈：精準防控病原體傳播手衛(wèi)生強化：在床旁張貼“七步洗手法”流程圖，每日晨晚間護理時與患者、家屬共同練習(xí)（用熒光手消毒液模擬，紫外線照射下檢查清潔盲區(qū)）；設(shè)置“手衛(wèi)生監(jiān)督本”，記錄每次洗手時間（目標(biāo)≥20秒），3天后患者家屬洗手合格率從40%提升至100%。修復(fù)宿主防御：提升機體抗感染能力粒細胞提升：遵醫(yī)囑皮下注射重組人粒細胞刺激因子（rhG-CSF）150μgqd，監(jiān)測血常規(guī)（每12小時1次），36小時后白細胞升至4.5×10?/L，中性粒細胞2.3×10?/L。血糖控制：與內(nèi)分泌科會診，調(diào)整胰島素方案（門冬胰島素30，早餐前8U、晚餐前6U），監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標(biāo)空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），3天后空腹血糖穩(wěn)定在6.2-6.8mmol/L。營養(yǎng)支持：針對咽痛，建議進食溫涼流質(zhì)（如藕粉、米湯），避免酸辣刺激；補充免疫營養(yǎng)素（口服短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，含精氨酸、ω-3脂肪酸），每日額外補充維生素C1000mg（增強中性粒細胞活性）。癥狀管理與心理支持退熱護理：體溫＞38.5℃時予物理降溫（溫水擦浴大血管走行處，避開胸前區(qū)、腹部），30分鐘后復(fù)測體溫；必要時口服對乙酰氨基酚（避免使用布洛芬，減少骨髓抑制風(fēng)險）；寒戰(zhàn)期加蓋毛毯，提供溫?zé)峤瑁ɑ颊哒f“喝下去身上暖乎乎的，舒服多了”）。咽痛緩解：用生理鹽水+地塞米松5mg+慶大霉素8萬U霧化吸入（bid），指導(dǎo)含服西地碘含片（q2h）；教患者“吞咽小技巧”——小口飲水時舌尖抵住上顎，減少咽部摩擦。焦慮干預(yù)：每天下午留出15分鐘“專屬溝通時間”，用“3W法”解答疑問（What：感染是粒細胞減少合并導(dǎo)管感染；Why：與化療、免疫力低有關(guān)；How：我們用抗生素+升白針+護理，昨天體溫已經(jīng)降到38.2℃了）；讓康復(fù)患者錄制“感染可控”的短視頻（如“我當(dāng)時也發(fā)燒，現(xiàn)在不也好好繼續(xù)治療了？”），張阿姨看后說：“原來不是我一個人這樣，心里踏實多了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫治療患者感染若控制不佳，可能進展為膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：膿毒癥觀察要點：每2小時監(jiān)測生命體征（特別注意心率＞100次/分、呼吸＞20次/分），每4小時測乳酸（目標(biāo)＜2mmol/L）；觀察意識狀態(tài)（有無煩躁、嗜睡），張阿姨曾出現(xiàn)短暫煩躁（乳酸2.3mmol/L），立即加快補液（0.9%氯化鈉500mL/h），1小時后乳酸降至1.8mmol/L，意識轉(zhuǎn)清。護理措施：建立兩條靜脈通路（一條用于抗生素，一條用于補液），嚴格記錄24小時出入量（目標(biāo)尿量＞0.5mL/kg/h）；保持平臥位，抬高下肢15（促進回心血量）。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）觀察要點：每日觀察PICC導(dǎo)管回血情況（有無回血變稀、減慢），監(jiān)測體溫曲線（是否呈弛張熱）；張阿姨治療第4天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫39.2℃，立即抽取外周血+導(dǎo)管血雙份培養(yǎng)（時間差＜5分鐘），結(jié)果提示“導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性時間早于外周血2小時”，確診CRBSI。護理措施：遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管（拔管時壓迫穿刺點5分鐘，避免空氣栓塞），改經(jīng)外周靜脈留置針輸液（選擇上肢粗直血管，每72小時更換）；導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)（結(jié)果與血培養(yǎng)一致，為表皮葡萄球菌），指導(dǎo)調(diào)整抗生素為萬古霉素（0.5gq8h）。免疫相關(guān)肺炎（需與感染性肺炎鑒別）觀察要點：免疫治療相關(guān)肺炎多表現(xiàn)為干咳、活動后氣促，胸部CT呈磨玻璃影（感染性肺炎多為實變影）；張阿姨的肺炎經(jīng)抗生素治療5天后，CT顯示炎癥明顯吸收（右肺下葉斑片影縮小2/3），排除irAEs，繼續(xù)原免疫治療方案。07健康教育健康教育感染防控是“醫(yī)護-患者-家屬”三方的共同責(zé)任。我們通過“一對一講解+情景模擬+出院隨訪”模式，幫助張阿姨一家掌握核心技能。用藥指導(dǎo)強調(diào)升白針需按時注射（即使體溫正常也不能自行停藥），抗生素需足療程使用（張阿姨曾問：“燒退了能不能不吃藥？”，解釋“細菌沒徹底殺死會耐藥”后，她主動按時服藥）。指導(dǎo)識別免疫治療不良反應(yīng)（如腹瀉＞3次/天、皮疹伴瘙癢），需立即就診（避免與感染癥狀混淆）。環(huán)境管理出院后居家需“三分開”：餐具單獨清洗（煮沸15分鐘）、毛巾分開使用（每周暴曬6小時）、臥室每日通風(fēng)3次（每次30分鐘，避開早晚霧霾高峰）。避免去人群密集場所（如菜市場、超市），必要時戴N95口罩（指導(dǎo)正確佩戴：金屬條壓緊鼻梁，呼氣時無漏氣）。癥狀識別教會患者及家屬“感染預(yù)警五步法”：測體溫（≥37.5℃）、數(shù)呼吸（＞20次/分）、看導(dǎo)管（穿刺點紅腫/滲液）、查口腔（白斑/潰瘍）、摸淋巴結(jié)（腫大/觸痛），出現(xiàn)任意1項立即聯(lián)系醫(yī)生。營養(yǎng)與運動推薦“三高飲食”：高蛋白（魚、蛋、奶，每日1.2-1.5g/kg）、高維生素（深色蔬菜，如菠菜、胡蘿卜）、高纖維（燕麥、紅薯，預(yù)防便秘減少腸道菌群移位）；避免生魚片、未洗凈的水果（減少機會性感染）。指導(dǎo)“低強度運動”：每日散步20分鐘（餐后1小時），以“說話不喘”為度，避免過度勞累降低免疫力。隨訪計劃出院后第1周每2天電話隨訪（詢問體溫、導(dǎo)管情況），第2周每周1次；預(yù)約門診復(fù)查血常規(guī)、CRP（出院后7天）、胸部CT（出院后14天）。08總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的護理過程，我最深的體會是：免疫治療的感染防控不是“頭痛醫(yī)頭”的簡單操作，而是需要“流行病學(xué)思維”指導(dǎo)下的系統(tǒng)工程——從評估宿主易感性到切斷傳播途徑，從癥狀鑒別到并發(fā)癥預(yù)警，從院內(nèi)護理到院外延伸，每個環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。作為臨床護理工作者，