一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生疑難腦靜脈竇血栓形成查房課件01前言前言站在示教室的投影屏前，看著自己整理的病例資料，我仍能想起兩周前跟著張主任查房時(shí)的震撼——那個(gè)被頭痛折磨了17天的32歲女性患者，最終被確診為「左側(cè)橫竇-乙狀竇血栓形成」。作為剛進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，我曾以為腦血管病的學(xué)習(xí)重點(diǎn)在動(dòng)脈系統(tǒng)，直到接觸這例不典型的腦靜脈竇血栓形成（CVST），才真正理解教科書里那句「CVST臨床表現(xiàn)多樣，易漏診誤診」的分量。腦靜脈竇血栓形成是一種特殊類型的腦血管病，占所有腦卒中的0.5%-1%，卻因靜脈回流障礙導(dǎo)致的高顱壓、腦實(shí)質(zhì)損害，以及可能合并的感染、高凝狀態(tài)等基礎(chǔ)疾病，成為神經(jīng)科的「疑難癥」。它沒有動(dòng)脈血栓那樣典型的「突發(fā)偏癱」，更多是隱匿起病的頭痛、惡心，甚至以癲癇、意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，這對(duì)臨床識(shí)別提出了極高要求。而護(hù)理工作在CVST管理中更是貫穿全程——從早期癥狀觀察到抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)防控，從顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)到患者心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響預(yù)后。前言今天的查房，我們將以這例疑難CVST患者為切入點(diǎn)，從病例回顧到護(hù)理全流程剖析，共同梳理這類疾病的護(hù)理要點(diǎn)，也希望通過這次學(xué)習(xí)，讓我們這些醫(yī)學(xué)生更深刻理解「觀察是護(hù)理的眼睛，細(xì)節(jié)決定預(yù)后」的含義。02病例介紹病例介紹患者王女士，32歲，全職媽媽，因「持續(xù)性頭痛17天，加重伴嘔吐3天」于2024年3月15日入院。病史演變17天前無誘因出現(xiàn)前額部脹痛，程度較輕，未予重視；10天前頭痛漸波及全頭，夜間加重，自行服用布洛芬可緩解4-5小時(shí)；3天前頭痛劇烈，伴噴射性嘔吐（非咖啡樣，3次/日），偶有復(fù)視，無肢體無力、抽搐，無發(fā)熱。外院頭顱CT未見出血及梗死（報(bào)告描述「腦實(shí)質(zhì)密度未見異?！梗?，按「偏頭痛」予氟桂利嗪口服，無效。關(guān)鍵線索追問病史發(fā)現(xiàn)：患者產(chǎn)后6個(gè)月（順產(chǎn)，無大出血），未哺乳，近3個(gè)月自行服用「維生素E軟膠囊」（自述「美容抗衰老」）；否認(rèn)高血壓、糖尿病，無煙酒史，無外傷手術(shù)史。入院查體體溫36.8℃，血壓128/76mmHg，心率82次/分；神清，痛苦面容，頸抵抗（+），克氏征（±）；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏，右眼外展受限；四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，病理征未引出；雙側(cè)視乳頭水腫（眼科會(huì)診確認(rèn)）。輔助檢查頭顱MRI+MRV（3月16日）：左側(cè)橫竇、乙狀竇流空信號(hào)消失，腦實(shí)質(zhì)可見右側(cè)頂葉小片狀T2高信號(hào)（考慮靜脈性梗死）；D-二聚體3.2μg/mL（正常＜0.5）；凝血功能：PT12.3s（正常11-14），APTT35.6s（正常25-35），INR1.0；血常規(guī)、肝腎功能、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物未見異常。診療經(jīng)過結(jié)合病史（產(chǎn)后高凝狀態(tài)+外源性維生素E可能影響凝血？）、體征（高顱壓+局灶神經(jīng)征）及影像（MRV竇腔不顯影），確診「左側(cè)橫竇-乙狀竇血栓形成」。予低分子肝素抗凝（4100IUq12h）、甘露醇脫水（125mLq8h）、奧美拉唑護(hù)胃，同時(shí)完善腰椎穿刺測(cè)壓（初壓300mmH?O，提示顱內(nèi)壓顯著升高）。這例患者的「疑難」在于：①起病隱匿，與常見偏頭痛混淆；②外院CT陰性（靜脈竇血栓在CT上易漏診）；③產(chǎn)后高凝狀態(tài)合并可能的藥物因素，需綜合評(píng)估抗凝風(fēng)險(xiǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者入院第一刻起，護(hù)理團(tuán)隊(duì)就啟動(dòng)了系統(tǒng)評(píng)估。作為責(zé)任護(hù)士的「小助手」，我全程參與了記錄——生理評(píng)估生命體征與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：入院時(shí)BP128/76mmHg（正常），但需警惕顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的Cushing反應(yīng)（血壓升高、心率減慢）；體溫正常，排除感染性血栓；呼吸平穩(wěn)（18次/分），無過度通氣或抑制。神經(jīng)系統(tǒng)功能：意識(shí)清晰（GCS評(píng)分15分），但頭痛評(píng)分（NRS）8分（0-10分）；右眼外展受限（提示外展神經(jīng)受壓，與高顱壓相關(guān)）；視乳頭水腫（提示慢性高顱壓，符合病史17天的演變）?？鼓嚓P(guān)指標(biāo)：D-二聚體升高（提示血栓活動(dòng)），INR1.0（未抗凝前基線值），血小板189×10?/L（正常，無抗凝禁忌）。其他系統(tǒng)：腹部軟，無壓痛（排除腹腔感染等繼發(fā)性高凝因素）；雙下肢無水腫（排除下肢深靜脈血栓）。心理與社會(huì)評(píng)估患者是兩個(gè)孩子的媽媽（大寶4歲，小寶6個(gè)月），丈夫在外地工作，入院后反復(fù)問：「我會(huì)不會(huì)癱瘓？能不能回家?guī)Ш⒆?？」焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮）；家屬對(duì)「抗凝治療可能出血」的風(fēng)險(xiǎn)過度擔(dān)憂，曾提出「能不能不用肝素？」高危因素評(píng)估產(chǎn)后6個(gè)月（仍處于高凝狀態(tài)）、外源性維生素E攝入（可能影響血小板功能，加重高凝）、長(zhǎng)期在家照顧嬰兒（活動(dòng)量少，血流緩慢）——這些都是CVST的誘因，需在護(hù)理中重點(diǎn)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后確定了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2急性疼痛（頭痛）與顱內(nèi)壓升高、靜脈竇血流受阻有關(guān)：依據(jù)為患者NRS評(píng)分8分，主訴「頭要炸開了」，伴嘔吐、視乳頭水腫。3潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/再栓塞與抗凝治療、高凝狀態(tài)有關(guān)：依據(jù)為患者使用低分子肝素，D-二聚體升高，存在血栓活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。4焦慮與疾病預(yù)后不確定、家庭角色中斷有關(guān)：依據(jù)為GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問「能不能治好」「何時(shí)能回家」。5知識(shí)缺乏（特定）缺乏CVST疾病知識(shí)及抗凝治療注意事項(xiàng)：依據(jù)為患者及家屬對(duì)「為什么用肝素」「出血有什么表現(xiàn)」不清楚。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)頭痛NRS評(píng)分降至≤4分，顱內(nèi)壓控制在正常范圍（＜200mmH?O）措施：體位管理：抬高床頭15-30，避免頸部扭曲（促進(jìn)靜脈回流）；告知患者避免用力排便、咳嗽（增加腹壓會(huì)加重顱內(nèi)壓）。脫水治療護(hù)理：甘露醇125mLq8h，需在15-30分鐘內(nèi)快速靜滴（我曾親自核對(duì)輸液泵參數(shù)，確保200mL/h的速度）；觀察尿量（每小時(shí)＞30mL提示腎臟灌注良好），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（警惕低鈉血癥，患者第3天血鈉132mmol/L，及時(shí)調(diào)整了補(bǔ)液）。疼痛評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估NRS評(píng)分，記錄頭痛部位、性質(zhì)變化（患者第2天主訴「頭沒那么脹了，變成鈍痛」，提示顱內(nèi)壓下降）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血、消化道出血），無新發(fā)栓塞癥狀（如肢體無力、意識(shí)障礙）措施：抗凝治療監(jiān)測(cè)：低分子肝素注射部位選擇腹部（臍周5cm外，左右交替），注射后按壓5分鐘（避免皮下瘀斑）；每3天復(fù)查凝血功能（INR控制在1.5-2.5？不，低分子肝素主要監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性，我們按醫(yī)囑每5天查一次，目標(biāo)0.5-1.0IU/mL）。出血觀察：重點(diǎn)關(guān)注牙齦、鼻腔有無滲血，尿液、糞便顏色（患者第4天發(fā)現(xiàn)大便隱血弱陽性，立即檢查胃鏡排除消化道潰瘍，調(diào)整肝素劑量為4100IUq24h）；觀察意識(shí)、瞳孔變化（若突然意識(shí)模糊、瞳孔不等大，警惕顱內(nèi)出血）。護(hù)理目標(biāo)與措施預(yù)防再栓塞：鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次10分鐘），避免長(zhǎng)時(shí)間屈膝；監(jiān)測(cè)D-二聚體（入院第7天降至1.2μg/mL，提示血栓穩(wěn)定）。（三）目標(biāo)3：5天內(nèi)焦慮評(píng)分降至≤7分（輕度焦慮），患者能表達(dá)對(duì)疾病的正確認(rèn)知措施：心理支持：每天晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘「聊天時(shí)間」，聽她講孩子的趣事（「小寶昨天會(huì)翻身了」），用「您恢復(fù)得很快，今天頭痛輕了，就是最好的消息」正向鼓勵(lì)；請(qǐng)康復(fù)期CVST患者視頻分享經(jīng)驗(yàn)（一位35歲痊愈的老師說「我現(xiàn)在能跑半馬，當(dāng)時(shí)也和你一樣害怕」）。家庭參與：聯(lián)系患者丈夫回京陪護(hù)（他請(qǐng)了2周假），教家屬按摩肩頸緩解頭痛，一起學(xué)習(xí)「抗凝治療注意事項(xiàng)」（用圖文手冊(cè)，避免專業(yè)術(shù)語）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：出院前患者及家屬能復(fù)述「抗凝藥物用法、出血預(yù)警信號(hào)、復(fù)診時(shí)間」措施：個(gè)性化教育：用「提問-回答」模式：「王姐，您說如果刷牙時(shí)牙齦出血，超過幾分鐘要找醫(yī)生？」（正確：5分鐘不止）；「肝素要打在肚子的哪個(gè)位置？」（演示臍周畫圈）。書面清單：制作「抗凝日記」，包括注射時(shí)間、出血觀察項(xiàng)（牙齦/鼻/尿/便）、頭痛評(píng)分，出院時(shí)交給患者（她笑著說「像帶娃記奶量一樣，我肯定記好」）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CVST的并發(fā)癥如同「隱藏的雷區(qū)」，護(hù)理中稍有疏漏就可能引發(fā)危機(jī)。我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類：顱內(nèi)出血這是抗凝治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。觀察要點(diǎn)：①意識(shí)變化（從清醒到嗜睡甚至昏迷）；②瞳孔異常（一側(cè)散大、對(duì)光反射遲鈍）；③劇烈頭痛伴嘔吐加重；④血壓驟升（＞140/90mmHg）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備急查頭顱CT；保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)）；暫停抗凝藥物，遵醫(yī)囑予魚精蛋白（低分子肝素的拮抗劑）。癲癇發(fā)作靜脈性梗死易導(dǎo)致皮層異常放電。患者入院第5天曾出現(xiàn)一次「右側(cè)口角抽動(dòng)，持續(xù)10秒」，立即記錄發(fā)作時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間，予地西泮靜推。護(hù)理：床頭備開口器、壓舌板；發(fā)作時(shí)保護(hù)頭部（墊軟枕），勿強(qiáng)行按壓肢體；發(fā)作后評(píng)估意識(shí)、舌咬傷情況，記錄腦電圖（提示右側(cè)頂葉異常放電，加用左乙拉西坦抗癲癇）。腦疝高顱壓未控制可導(dǎo)致顳葉鉤回疝。觀察要點(diǎn)：意識(shí)進(jìn)行性下降（GCS評(píng)分＜13分）、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸）、對(duì)側(cè)肢體偏癱。護(hù)理：緊急予20%甘露醇250mL快速靜滴，配合醫(yī)生行床旁腦室穿刺引流（本例未發(fā)生，但我們每日評(píng)估腦疝風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整脫水劑劑量）。07健康教育健康教育出院前一天，王女士拉著我的手說：「以前覺得頭痛不是大病，現(xiàn)在才知道要這么小心。」我們的健康教育分三個(gè)階段，確?！赋鲈翰皇墙K點(diǎn)，而是自我管理的起點(diǎn)」。住院期（重點(diǎn)：疾病認(rèn)知與配合）解釋CVST的病因（產(chǎn)后高凝+血流緩慢），強(qiáng)調(diào)抗凝治療需持續(xù)3-6個(gè)月（根據(jù)復(fù)查MRV結(jié)果調(diào)整）。示范注射低分子肝素的方法（家屬操作考核通過才讓出院）。出院后1個(gè)月（重點(diǎn)：出血監(jiān)測(cè)與生活方式）飲食清淡（少鹽，避免大量吃菠菜、西藍(lán)花——含維生素K，影響抗凝效果）；每日記錄「抗凝日記」，每周門診復(fù)查INR（本例用華法林過渡后，目標(biāo)INR2.0-3.0）。避免劇烈運(yùn)動(dòng)（可散步，禁跑步、跳繩）；長(zhǎng)期管理（重點(diǎn)：預(yù)防復(fù)發(fā)）產(chǎn)后1年內(nèi)避免服用含雌激素的藥物（如避孕藥）；每3個(gè)月復(fù)查MRV（評(píng)估竇腔再通情況）；出現(xiàn)頭痛加重、肢體無力立即就診（「時(shí)間就是腦，別等明天」）。01020308總結(jié)總結(jié)站在示教室的窗邊，看著王女士出院時(shí)抱著小寶的照片（她丈夫拍的，發(fā)到護(hù)士站群里），我突然明白：護(hù)理CVST患者，不僅是控制顱內(nèi)壓、監(jiān)測(cè)凝血，更是用耐心化解恐懼，用細(xì)節(jié)守護(hù)希望。這例疑