一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生疑難皮膚病查房課件01前言前言作為剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，我總記得帶教老師說(shuō)過(guò)：“皮膚病看似長(zhǎng)在‘表面’，實(shí)則是全身健康的‘鏡子’?！庇绕涫且呻y皮膚病，往往癥狀不典型、病因復(fù)雜，需要結(jié)合病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查甚至病理活檢才能明確診斷。而查房，正是我們將理論與實(shí)踐碰撞的“戰(zhàn)場(chǎng)”——在這里，帶教老師會(huì)剝繭抽絲地分析病例，護(hù)士姐妹們會(huì)分享護(hù)理中的細(xì)微觀察，患者的一句“癢得整宿睡不著”可能藏著被忽視的線索。上周三跟隨皮膚科張主任查房時(shí)，我們遇到了一位讓大家“皺眉頭”的患者：52歲女性，反復(fù)頸部、上肢紅斑伴脫屑3年，外院按“濕疹”“體癬”治療效果不佳，皮疹反而逐漸擴(kuò)展。當(dāng)張主任掀開患者遮蓋頸部的紗巾時(shí)，我看到紅斑邊緣隆起如“堤岸”，中央?yún)s有輕度萎縮——這種“離心性”的形態(tài)讓我心頭一緊：這會(huì)不會(huì)是教科書里提過(guò)的“肉芽腫性皮膚病”？前言今天，我將以這個(gè)病例為線索，從護(hù)理視角展開本次查房分享。希望通過(guò)這次復(fù)盤，不僅能梳理疑難皮膚病的護(hù)理邏輯，更能讓我們記?。好恳惶幤ふ疃际腔颊叩摹盁o(wú)聲訴說(shuō)”，護(hù)理不僅要“治皮”，更要“治心”。02病例介紹病例介紹患者王XX，女，52歲，退休教師，2023年8月15日因“頸部、雙上肢紅斑伴瘙癢3年，加重1月”收入我科。主訴與現(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因頸部出現(xiàn)指甲蓋大小紅斑，伴陣發(fā)性瘙癢，自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）后紅斑稍消退，但2周后復(fù)發(fā)并擴(kuò)大。外院先后診斷“慢性濕疹”（予氯雷他定+鹵米松乳膏）、“體癬”（予特比萘芬乳膏），癥狀反復(fù)。近1月皮疹擴(kuò)展至雙上肢，夜間瘙癢劇烈（VAS評(píng)分7-8分），影響睡眠，遂來(lái)我院。既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，無(wú)藥物過(guò)敏史；近3年因“失眠”間斷服用艾司唑侖；家庭主婦，丈夫體健，女兒在外工作，平時(shí)獨(dú)居，性格內(nèi)向。病例介紹查體：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP120/75mmHg；頸部（C3-C7水平）可見5cm×8cm環(huán)形紅斑，邊緣隆起呈堤狀，表面少許鱗屑，中央輕度萎縮、色素沉著；雙上肢伸側(cè)散在類似紅斑，最大約3cm×4cm；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心肺腹查體無(wú)異常。輔助檢查：血常規(guī)（-），肝腎功能正常；真菌鏡檢（3次）陰性；皮膚鏡示“邊緣可見線狀血管，中央色素網(wǎng)紊亂”；皮膚活檢病理：表皮輕度角化過(guò)度，真皮淺層及中層可見上皮樣細(xì)胞肉芽腫，周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，抗酸染色（-）。初步診斷：結(jié)合病史、查體及病理，考慮“環(huán)狀肉芽腫（環(huán)狀型）”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到護(hù)理任務(wù)后，我和責(zé)任護(hù)士李老師一起完成了系統(tǒng)評(píng)估。這不僅是記錄數(shù)據(jù)的過(guò)程，更是“讀懂患者”的開始——身體狀況評(píng)估皮膚?？圃u(píng)估：頸部及雙上肢共6處環(huán)形紅斑，最大面積5cm×8cm，最小1cm×2cm；邊緣隆起處觸之稍硬（硬度評(píng)分2分，0-3分法），表面鱗屑易剝離，剝離后無(wú)滲液；中央萎縮區(qū)皮膚菲薄，可見細(xì)小紅紋（類似“皺紋紙”）；瘙癢程度：靜息時(shí)VAS4分，夜間加重至7-8分，患者自述“越抓越癢，抓出血才能稍微緩解”。全身狀況：睡眠質(zhì)量差（日均睡眠4-5小時(shí)），近1月體重下降2kg（自訴“沒胃口”）；無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：首次溝通時(shí)，患者始終低頭，手指反復(fù)絞捏衣角，說(shuō)“大夫，我是不是得了什么治不好的怪?。俊?；提及皮疹影響外觀時(shí)眼眶發(fā)紅：“以前我上課都要化淡妝，現(xiàn)在連小區(qū)都不敢去，怕別人盯著看。”社會(huì)支持：女兒每周視頻聯(lián)系，但因工作在外地?zé)o法常伴；丈夫白天在工地打工，晚上回家后較少關(guān)注患者情緒；經(jīng)濟(jì)狀況一般，對(duì)長(zhǎng)期治療有顧慮（外院治療3年花費(fèi)約8000元）。護(hù)理難點(diǎn)分析患者病程長(zhǎng)、診斷不明，前期治療效果差，已產(chǎn)生“病恥感”和“治療懷疑”；環(huán)狀肉芽腫病因不清（可能與免疫、外傷、糖尿病相關(guān)，本例血糖正常），護(hù)理需兼顧癥狀控制與心理支持；皮疹位于暴露部位（頸部、上肢），日?；顒?dòng)（如穿衣、洗頭）易摩擦刺激，增加護(hù)理難度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與環(huán)狀肉芽腫引起的紅斑、鱗屑及患者搔抓行為有關(guān)依據(jù)：頸部及雙上肢可見環(huán)形紅斑，邊緣隆起伴鱗屑，部分區(qū)域因搔抓有抓痕?；谠u(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后確定以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)及神經(jīng)末梢刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴夜間瘙癢VAS7-8分，影響睡眠。焦慮：與疾病反復(fù)、外觀改變及治療效果不確定有關(guān)01依據(jù)：患者情緒低落，存在病恥感，對(duì)治療缺乏信心。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容024.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏環(huán)狀肉芽腫的疾病知識(shí)及皮膚護(hù)理技巧依據(jù)：患者既往自行搔抓、隨意更換外用藥（如曾自行將鹵米松與特比萘芬混合涂抹）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“癥狀控制-心理支持-健康指導(dǎo)”三位一體的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是2周內(nèi)瘙癢VAS≤4分，皮疹無(wú)繼發(fā)感染，患者焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分，并掌握正確皮膚護(hù)理方法。皮膚完整性維護(hù)——從“止癢”到“防抓”的閉環(huán)管理目標(biāo)：1周內(nèi)控制搔抓行為，2周內(nèi)皮疹無(wú)滲液、感染。措施：局部護(hù)理：①清潔：每日用32-35℃溫水輕拭皮疹（禁用肥皂），頸部用無(wú)菌紗布輕蘸，避免摩擦；②用藥：遵醫(yī)囑予0.1%他克莫司軟膏（鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，減少激素依賴），指導(dǎo)患者“薄涂、打圈按摩至吸收”，早晚各1次；邊緣隆起處加用多磺酸粘多糖乳膏（改善局部循環(huán)，軟化硬結(jié)）；③保護(hù)：頸部皮疹用無(wú)菌透氣敷料覆蓋（如泡沫敷料），上肢穿寬松棉袖（剪去手腕部，避免束縛），減少衣物摩擦。行為干預(yù)：制作“防抓提醒卡”（畫有手抓皮疹的警示圖+“癢時(shí)拍一拍，不要抓”的提示語(yǔ)），貼于患者床頭及手機(jī)；教患者“替代止癢法”：癢時(shí)用涼毛巾冷敷（每次不超過(guò)5分鐘）、輕拍皮疹周圍皮膚、握壓力球等。皮膚完整性維護(hù)——從“止癢”到“防抓”的閉環(huán)管理觀察記錄：每日用標(biāo)尺測(cè)量皮疹面積（精確到mm），記錄鱗屑脫落程度（0-3分：0=無(wú)，1=少量，2=中等，3=大量），觀察是否有滲液、膿皰（提示感染）。瘙癢管理——打破“癢-抓-更癢”的惡性循環(huán)目標(biāo)：3天內(nèi)夜間瘙癢VAS≤6分，1周內(nèi)≤4分。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予口服左西替利嗪（5mgqn），睡前30分鐘服用；配合中藥藥?。ū驹鹤灾扑帯爸拱W湯”：苦參、白鮮皮、地膚子等煎劑稀釋后擦?。?，每次10分鐘，水溫37℃。環(huán)境調(diào)節(jié)：病房溫度22-24℃，濕度50-60%（過(guò)干會(huì)加重瘙癢）；患者床單更換為純棉材質(zhì)，每日暴曬；夜間拉窗簾，減少燈光刺激（研究顯示光線可能加重瘙癢感知）。認(rèn)知行為療法（CBT）：李老師教患者“漸進(jìn)式肌肉放松”：睡前平躺，從腳趾到頭部依次收緊-放松肌肉，配合深呼吸（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），每次10分鐘。患者反饋“做了兩次，能更快入睡了”。心理支持——讓患者從“躲起來(lái)”到“說(shuō)出來(lái)”目標(biāo)：1周內(nèi)患者主動(dòng)分享感受，2周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分。措施：建立信任：我每天晨間護(hù)理時(shí)多停留5分鐘，從“今天早餐吃了什么？”“您女兒昨天視頻說(shuō)什么了？”切入，逐漸引導(dǎo)患者表達(dá)情緒。她第一次哭著說(shuō)：“我怕丈夫嫌我丑，怕女兒擔(dān)心，只能自己憋著?！蓖榻逃郝?lián)系本科室一位已治愈的環(huán)狀肉芽腫患者（同樣是退休教師，皮疹在頸部），視頻分享“我當(dāng)時(shí)也不敢出門，現(xiàn)在涂藥3個(gè)月基本看不見了”?；颊呖赐旰笱劬α亮耍骸罢娴哪芎茫磕俏业脠?jiān)持。”家庭參與：電話溝通患者丈夫，教他“每天睡前幫妻子涂一次藥”“散步時(shí)主動(dòng)牽她的手”。查房時(shí)患者笑著說(shuō)：“他昨天還說(shuō)‘脖子上的紅印淡了，像戴了條粉圍巾’?！苯】抵笇?dǎo)——從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述疾病知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，示范正確涂藥方法。措施：疾病知識(shí)講解：用圖卡對(duì)比“環(huán)狀肉芽腫”與“濕疹”“體癬”的皮疹特點(diǎn)（如環(huán)形、邊緣隆起、真菌鏡檢陰性），強(qiáng)調(diào)“這不是傳染病，規(guī)范治療可以控制”。用藥指導(dǎo)：制作“用藥時(shí)間表”（圖1），標(biāo)注他克莫司、多磺酸粘多糖的使用順序（先涂他克莫司，待吸收后涂多磺酸粘多糖）、劑量（指尖單位：1個(gè)指尖單位約0.5g，覆蓋2個(gè)手掌面積）。日常禁忌：明確“三不”：不抓撓、不用熱水燙洗、不自行混用藥物；建議穿高領(lǐng)棉質(zhì)內(nèi)衣（避免化纖摩擦），洗頭時(shí)讓家屬幫忙（避免頸部過(guò)度后仰）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理疑難皮膚病因病程長(zhǎng)、治療復(fù)雜，易出現(xiàn)繼發(fā)感染、藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注：繼發(fā)細(xì)菌感染觀察要點(diǎn)：皮疹邊緣出現(xiàn)紅腫熱痛，鱗屑下有黃色滲液，患者體溫＞37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞升高。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，暫停他克莫司（避免免疫抑制加重感染），予0.9%氯化鈉溶液濕敷（每次15分鐘，每日3次），遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏；指導(dǎo)患者“瘙癢時(shí)絕對(duì)不能抓，感染會(huì)讓皮疹更難恢復(fù)”。藥物不良反應(yīng)（以他克莫司為例）觀察要點(diǎn)：用藥后1-2周內(nèi)可能出現(xiàn)局部灼熱、刺痛（“他克莫司燒灼反應(yīng)”），多在10-15分鐘緩解；少數(shù)患者出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑。護(hù)理措施：提前告知患者“用藥初期可能有點(diǎn)火辣辣的，是正常反應(yīng)，堅(jiān)持用3-5天會(huì)逐漸適應(yīng)”；配合使用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品（如透明質(zhì)酸保濕乳），緩解干燥；若灼熱持續(xù)＞30分鐘或加重，立即停藥并報(bào)告醫(yī)生。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)榛颊咧贫恕?+3+7”健康教育計(jì)劃（1次集中講解、3次一對(duì)一強(qiáng)化、7天居家反饋）：短期（出院1周內(nèi)）用藥：嚴(yán)格按“時(shí)間表”涂藥，若漏用不補(bǔ)涂（避免過(guò)量）；01觀察：記錄每日瘙癢程度（用手機(jī)備忘錄），若VAS＞5分或皮疹擴(kuò)大，24小時(shí)內(nèi)復(fù)診；02生活：避免日曬（頸部戴防曬紗巾），不吃辛辣食物（患者愛喝辣椒湯，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)）。03長(zhǎng)期（出院1-3個(gè)月）復(fù)診：每2周門診復(fù)查（查皮疹變化、肝腎功能）；1心理：加入科室“皮膚健康群”，與同伴交流；2預(yù)防：控制失眠（逐漸減少艾司唑侖，改服酸棗仁膠囊），研究顯示睡眠障礙可能加重免疫異常。308總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，患者已經(jīng)可以摘下紗巾，指著頸部說(shuō)：“你們看，紅斑顏色淡了，邊緣也沒那么鼓了！”這句話比任何數(shù)據(jù)都讓我感動(dòng)——護(hù)理的意義，不正是讓患者從“痛苦”走向“希