布魯氏菌病關(guān)節(jié)膿腫的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，牧民，因“反復(fù)發(fā)熱伴右膝關(guān)節(jié)腫痛45天，加重7天”于2025年8月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。個人史：長期從事羊群養(yǎng)殖工作，近3個月內(nèi)有多次羊只接生、流產(chǎn)羔羊處理史，未采取有效防護措施（未佩戴手套、口罩）。家族史無特殊。（二）主訴與現(xiàn)病史患者45天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.2-39.5℃，以午后及夜間發(fā)熱為主，伴乏力、多汗，熱退后大汗淋漓。同時出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)輕微脹痛，活動后加重，休息后可稍緩解，無紅腫、皮溫升高。自行口服“布洛芬膠囊”后體溫可暫時下降，但癥狀反復(fù)。7天前患者右膝關(guān)節(jié)腫痛明顯加重，出現(xiàn)明顯紅腫、皮溫升高，活動受限，無法行走，發(fā)熱頻率增加，體溫最高達40.1℃，伴寒戰(zhàn)、肌肉酸痛。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.3×10?/L，中性粒細胞比例78.5%；C反應(yīng)蛋白（CRP）89.6mg/L；血沉（ESR）112mm/h；右膝關(guān)節(jié)X線片示：右膝關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。給予“頭孢曲松鈉”抗感染治療3天，癥狀無明顯改善，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院。（三）體格檢查體溫39.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。右膝關(guān)節(jié)明顯紅腫，范圍約15-×12-，皮溫較對側(cè)高3℃，關(guān)節(jié)周圍壓痛（+），叩痛（+），浮髕試驗（+），膝關(guān)節(jié)活動度受限：屈曲30°，伸直-10°，左膝關(guān)節(jié)及其他關(guān)節(jié)無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.8×10?/L，中性粒細胞比例82.1%，淋巴細胞比例12.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)256×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18.5μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)正常；CRP126.8mg/L；ESR135mm/h；布魯氏菌虎紅平板凝集試驗（+），布魯氏菌試管凝集試驗（SAT）滴度1:1280；血培養(yǎng)：布魯氏菌生長（需氧培養(yǎng)48小時）；右膝關(guān)節(jié)穿刺液檢查：外觀呈淡黃色渾濁液體，白細胞計數(shù)5800×10?/L，中性粒細胞比例91%，蛋白質(zhì)3.8g/L，葡萄糖2.1mmol/L，乳酸脫氫酶350U/L，細菌培養(yǎng)：布魯氏菌生長。2.影像學(xué)檢查：右膝關(guān)節(jié)超聲：右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最大深度約4.5-，內(nèi)可見細密點狀回聲漂浮，關(guān)節(jié)滑膜增厚，厚度約0.8-，血流信號豐富；右膝關(guān)節(jié)MRI：右膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)大量積液，T1WI呈低信號，T2WI及STIR呈高信號，關(guān)節(jié)軟骨表面毛糙，軟骨下骨可見斑片狀異常信號，T1WI低信號，T2WI高信號，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，肌間隙內(nèi)可見滲出信號。（五）護理評估1.生理評估：患者體溫高熱持續(xù)，右膝關(guān)節(jié)嚴重腫痛、活動受限，存在感染性休克風(fēng)險；白蛋白偏低，提示營養(yǎng)狀況欠佳；關(guān)節(jié)膿腫導(dǎo)致軀體活動障礙，日常生活自理能力下降（Barthelx評分35分，屬于重度依賴）。2.心理評估：患者因病情反復(fù)、疼痛劇烈、活動受限，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，睡眠質(zhì)量差（每晚睡眠時間約3-4小時），對治療配合度一般。3.社會支持評估：患者為家庭主要勞動力，家庭經(jīng)濟條件一般，妻子陪同照顧，對疾病相關(guān)知識了解甚少，缺乏疾病管理能力。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與布魯氏菌感染引起的全身性炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.慢性疼痛與右膝關(guān)節(jié)膿腫、炎癥刺激及關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。3.軀體活動障礙與右膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限及疼痛有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與感染消耗增加、攝入不足有關(guān)。5.焦慮與病情反復(fù)、疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏與對布魯氏菌病的病因、治療、護理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、關(guān)節(jié)腫脹壓迫有關(guān)。8.有感染擴散的風(fēng)險與關(guān)節(jié)膿腫未控制、免疫力下降有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者體溫控制在38℃以下，右膝關(guān)節(jié)疼痛評分降至4分以下（NRS評分法），關(guān)節(jié)腫脹有所減輕，能在協(xié)助下進行床上翻身及簡單肢體活動；營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白升至35g/L以上；焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量提高；掌握疾病基本防治知識。2.長期目標（入院4-6周）：患者體溫恢復(fù)正常，右膝關(guān)節(jié)膿腫消退，疼痛消失（NRS評分0分），膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至屈曲90°、伸直0°，能獨立行走；營養(yǎng)狀況良好，各項實驗室指標恢復(fù)正常；心理狀態(tài)穩(wěn)定，無焦慮情緒；掌握自我護理及疾病預(yù)防方法，無并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施框架針對上述護理診斷及目標，制定以“控制感染、緩解癥狀、促進功能恢復(fù)、心理支持、健康指導(dǎo)”為核心的護理措施，包括病情觀察、癥狀護理、用藥護理、營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練、心理護理及健康指導(dǎo)等方面。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：給予持續(xù)心電監(jiān)護，每2小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，密切觀察體溫變化趨勢，記錄熱型及伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、多汗）。發(fā)現(xiàn)體溫超過38.5℃時，及時報告醫(yī)生并采取降溫措施；若出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、意識改變等感染性休克先兆癥狀，立即啟動急救流程。2.關(guān)節(jié)癥狀觀察：每日觀察右膝關(guān)節(jié)紅腫范圍、皮溫、壓痛程度及關(guān)節(jié)活動度，使用軟尺測量膝關(guān)節(jié)周徑（以髕骨中點為基準）并記錄，對比每日變化。觀察關(guān)節(jié)穿刺引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好引流管護理，確保引流通暢，每日更換引流裝置，嚴格執(zhí)行無菌操作。3.實驗室及影像學(xué)指標監(jiān)測：遵醫(yī)囑及時采集血標本、關(guān)節(jié)穿刺液標本送檢，密切關(guān)注血常規(guī)、CRP、ESR、血培養(yǎng)及關(guān)節(jié)液培養(yǎng)結(jié)果，以及肝腎功能變化。根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整護理措施，如CRP、ESR持續(xù)升高提示感染未控制，需加強抗感染護理及引流護理。（二）癥狀護理1.高熱護理：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時，首先采用物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、腘窩等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，避免擦拭胸前區(qū)、腹部及足底。物理降溫效果不佳時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液10ml口服，用藥后觀察體溫變化及出汗情況，及時更換潮濕衣物，防止受涼。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分丟失，促進毒素排出。保持病室通風(fēng)良好，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。2.疼痛護理：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度。疼痛較輕時（NRS評分1-3分），指導(dǎo)患者采取放松療法，如深呼吸、聽舒緩音樂、轉(zhuǎn)移注意力等；疼痛中度時（NRS評分4-6分），遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次；疼痛劇烈時（NRS評分7-10分），遵醫(yī)囑給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，如鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時1次，并觀察藥物不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘、頭暈等）。同時，給予右膝關(guān)節(jié)制動，抬高患肢，高于心臟水平15-20-，促進靜脈回流，減輕腫脹疼痛。使用支具固定膝關(guān)節(jié)于功能位，避免關(guān)節(jié)畸形。3.軀體活動障礙護理：根據(jù)患者關(guān)節(jié)恢復(fù)情況制定個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃。入院1-3天，指導(dǎo)患者進行床上踝關(guān)節(jié)屈伸、gu四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，防止肌肉萎縮；入院4-7天，在疼痛緩解后，協(xié)助患者進行膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練，使用CPM機輔助訓(xùn)練，初始角度為屈曲30°，每次20分鐘，每日2次，逐漸增加角度，每次增加5-10°；入院2周后，指導(dǎo)患者進行主動膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練，每次15-20分鐘，每日3次，并協(xié)助患者借助助行器下床站立、行走，逐漸增加活動量。訓(xùn)練過程中密切觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛加劇立即停止訓(xùn)練。同時，做好生活護理，協(xié)助患者進食、洗漱、排便等，保持床單位整潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（三）用藥護理患者確診為布魯氏菌病關(guān)節(jié)膿腫后，遵醫(yī)囑給予聯(lián)合抗感染治療：多西環(huán)素片0.1g口服，每日2次；利福平膠囊0.6g口服，每日1次；鏈霉素0.75g肌內(nèi)注射，每日1次，療程6周。1.多西環(huán)素護理：指導(dǎo)患者飯后服用，以減少胃腸道刺激（如惡心、嘔吐、腹痛）。告知患者用藥期間可能出現(xiàn)光敏反應(yīng)，避免長時間暴露于陽光下，外出時做好防曬措施。定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，觀察有無白細胞減少、肝損傷等不良反應(yīng)。2.利福平護理：利福平需空腹服用（餐前1小時或餐后2小時），因其對肝臟有一定損害，用藥前及用藥期間每周復(fù)查肝功能，若出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。告知患者用藥后尿液、汗液、淚液可能呈橙紅色，屬于正?，F(xiàn)象，減輕患者顧慮。3.鏈霉素護理：鏈霉素為氨基糖苷類抗生素，具有腎毒性和耳毒性，用藥前需詢問患者有無聽力障礙及腎臟疾病史。用藥期間每周復(fù)查腎功能及聽力，觀察患者有無耳鳴、聽力下降、尿量減少等癥狀。肌內(nèi)注射時選擇臀大肌深部注射，輪換注射部位，避免*局部組織硬結(jié)、感染。4.其他用藥護理：患者白蛋白偏低，遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每日1次，滴注過程中觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱）。給予營養(yǎng)支持藥物，如復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，促進蛋白質(zhì)合成。（四）營養(yǎng)支持護理評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。每日熱量攝入約2500-3000kcal，蛋白質(zhì)攝入1.5-2.0g/kg體重。避免辛辣、油膩、刺激性食物，防止加重胃腸道負擔(dān)?；颊呤秤患褧r，采取少量多餐的方式，根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類，增進食欲。鼓勵患者多飲水，促進代謝產(chǎn)物排出。每周監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等指標，評估營養(yǎng)支持效果，及時調(diào)整飲食計劃。若患者進食困難，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑鼻飼喂養(yǎng)。（五）心理護理1.建立良好護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和顧慮，給予情感支持和安慰，讓患者感受到關(guān)心和尊重。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解布魯氏菌病的病因、傳播途徑、治療方案及預(yù)后，說明聯(lián)合用藥的重要性和療程，消除患者對疾病的恐懼和誤解。展示成功治療案例，增強患者治療信心。3.情緒疏導(dǎo)：鼓勵患者表達內(nèi)心感受，對于焦慮、煩躁情緒，給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練、冥想等方法緩解壓力。保證患者充足睡眠，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如艾司唑侖1mg口服，每晚1次）改善睡眠質(zhì)量。4.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予經(jīng)濟和精神支持，共同參與患者的護理過程，提高患者治療配合度。（六）健康指導(dǎo)1.疾病預(yù)防指導(dǎo)：告知患者布魯氏菌病主要通過接觸患病動物及其分泌物、排泄物傳播，今后從事羊群養(yǎng)殖工作時，應(yīng)做好個x護，如佩戴手套、口罩、防護服，避免徒手接觸流產(chǎn)羔羊、胎盤及羊水，處理完畢后及時洗手消毒。定期對羊舍進行消毒，接種布魯氏菌疫苗預(yù)防感染。2.用藥指導(dǎo)：強調(diào)遵醫(yī)囑按時按量服藥的重要性，不可自行停藥或調(diào)整劑量，以免影響治療效果或?qū)е虏∏閺?fù)發(fā)。告知患者各類藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。3.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，逐漸增加活動量，避免劇烈運動和過度勞累。定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線或MRI，評估關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。4.生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免熬夜；合理飲食，加強營養(yǎng)，增強機體免疫力；注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣物；避免去人群密集場所，預(yù)防交叉感染。5.隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR、布魯氏菌凝集試驗及肝腎功能，以便醫(yī)生評估病情，調(diào)整治療方案。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：通過密切監(jiān)測生命體征、關(guān)節(jié)癥狀及實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，患者入院第3天出現(xiàn)引流液增多、顏色變渾濁，CRP升至156mg/L，及時報告醫(yī)生后，調(diào)整了關(guān)節(jié)穿刺引流頻率，并加強抗感染治療，有效控制了感染擴散。2.疼痛管理個性化：根據(jù)患者疼痛評分采取階梯式疼痛護理措施，結(jié)合物理治療、藥物治療及心理干預(yù)，有效緩解了患者疼痛癥狀，提高了患者舒適度?；颊咛弁丛u分從入院時的8分降至出院時的0分，關(guān)節(jié)活動度明顯改善。3.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進：制定個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃，從被動訓(xùn)練到主動訓(xùn)練，從床上活動到下床行走，逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，避免了肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生?；颊叱鲈簳r能獨立行走，膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至屈曲95°、伸直0°，優(yōu)于預(yù)期目標。4.多學(xué)科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師密切配合，共同制定患者的治療、營養(yǎng)及康復(fù)方案，形成了全方位的護理體系，提高了護理質(zhì)量和治療效果。（二）護理不足1.疼痛評估不夠精準：雖然采用了NRS評分法評估疼痛，但未充分考慮患者的心理因素對疼痛感知的影響，有時疼痛評估結(jié)果與患者實際感受存在偏差。例如，患者因焦慮情緒導(dǎo)致疼痛評分偏高，未及時給予針對性的心理干預(yù)。2.康復(fù)訓(xùn)練依從性管理不足：部分患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中因疼痛或疲勞出現(xiàn)抵觸情緒，訓(xùn)練依從性不高。護理人員未能及時發(fā)現(xiàn)并采取有效措施提高患者依從性，導(dǎo)致訓(xùn)練進度一度緩慢。3.健康指導(dǎo)深度不夠：對患者及家屬的健康指導(dǎo)多停留在疾病知識和用藥護理層面，對布魯氏菌病的長期預(yù)后及關(guān)節(jié)功能維護的指導(dǎo)不夠深入，患者出院后對康復(fù)訓(xùn)練的重要性認識不足，存在自行減少訓(xùn)練量的情況。4.心理護理方法單一：心理護理主要以溝通交流和情緒疏導(dǎo)為主，缺乏專業(yè)的心理干預(yù)技巧