產(chǎn)前檢查胎兒監(jiān)護(hù)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張某，女，32歲，孕36+2周，G2P1，因“妊娠期糖尿病病史3個(gè)月，血壓升高1周，胎動(dòng)減少1天”于2025年10月15日入院行產(chǎn)前檢查及胎兒監(jiān)護(hù)。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2025年1月20日，預(yù)產(chǎn)期2025年10月27日。孕早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個(gè)月自覺胎動(dòng)，孕24周行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：空腹血糖5.8mmol/L，服糖后1小時(shí)10.5mmol/L，服糖后2小時(shí)9.2mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，予飲食控制+運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，血糖控制尚可。孕30周開始定期行胎心監(jiān)護(hù)，均為反應(yīng)型。1周前產(chǎn)檢時(shí)測血壓145/90mmHg，無頭暈、頭痛、視物模糊等癥狀，予監(jiān)測血壓及尿常規(guī)。1天前患者自覺胎動(dòng)較前減少，每小時(shí)約2-3次，較平時(shí)減少約1/3，遂來院就診。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：孕36+2周，妊娠期糖尿病病史3個(gè)月，血壓升高1周，胎動(dòng)減少1天。現(xiàn)病史：患者于孕24周確診妊娠期糖尿病后，嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制飲食，每日主食量約250-300g，增加蔬菜攝入，避免高糖、高脂食物，每日散步30分鐘，每周監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖3-4次，空腹血糖波動(dòng)在5.1-5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L。孕35+2周產(chǎn)檢時(shí)血壓130/85mmHg，尿常規(guī)示蛋白（-）。1周前（孕35+5周）產(chǎn)檢血壓145/90mmHg，復(fù)查尿常規(guī)蛋白（±），醫(yī)囑予低鹽飲食，每日監(jiān)測血壓2次，患者未規(guī)律記錄。昨日起自覺胎動(dòng)較前明顯減少，從平時(shí)每小時(shí)4-5次減少至2-3次，無腹痛、陰道流血流液，無頭痛、視物模糊、胸悶憋氣等不適，今日晨起測血壓150/95mmHg，遂急診入院。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€(gè)人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無粉塵、毒物接觸史。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，2022年足月順產(chǎn)一女嬰，體重3200g，現(xiàn)健康。（四）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，身高160-，體重75kg，體重x（BMI）29.38kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈孕晚期腹型，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫，從踝部至小腿中部。產(chǎn)科檢查：宮高32-，腹圍98-，胎位LOA，胎心140次/分，先露未入盆，跨恥征陰性。宮縮無，陰道檢查：宮頸管未消，宮口未開，先露S-3，胎膜未破。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC9.5×10?/L，N70%，Hb115g/L，PLT200×10?/L；尿常規(guī)：蛋白（+），尿糖（-），尿酮體（-），紅細(xì)胞（-），白細(xì)胞（-）；空腹血糖5.7mmol/L；餐后2小時(shí)血糖8.2mmol/L；肝腎功能：ALT35U/L，AST30U/L，BUN4.5mmol/L，Cr75μmol/L，尿酸360μmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，F(xiàn)IB4.0g/L；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。2.超聲檢查：孕36+2周超聲示：雙頂徑9.0-，頭圍32.5-，腹圍31.0-，gu骨長7.0-，估測胎兒體重2600g。羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，羊水透聲好。胎盤位于前壁，厚度3.5-，成熟度Ⅱ級(jí)。臍帶繞頸1周，臍動(dòng)脈血流S/D比值2.3，RI0.56。胎兒心率142次/分，胎動(dòng)可見，胎兒結(jié)構(gòu)未見明顯異常。3.胎心監(jiān)護(hù)：入院后行無應(yīng)激試驗(yàn)（NST），監(jiān)護(hù)時(shí)間20分鐘，胎心基線140次/分，變異幅度10-15bpm，變異頻率6-8次/分，無加速，偶見1次早期減速，減速幅度約10bpm，持續(xù)時(shí)間約20秒。NST結(jié)果評(píng)分為6分（基線140次/分2分，變異15bpm2分，加速0分，減速1次2分），提示NST無反應(yīng)型。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者目前孕36+2周，存在妊娠期糖尿病、子癇前期（輕度），胎動(dòng)減少，NST無反應(yīng)型，提示胎兒可能存在宮內(nèi)缺氧風(fēng)險(xiǎn)。血壓150/95mmHg，尿蛋白（+），雙下肢輕度水腫，需警惕子癇前期病情x。血糖控制較前欠佳，空腹及餐后2小時(shí)血糖均高于理想范圍。2.心理評(píng)估：患者因胎動(dòng)減少及血壓升高感到焦慮不安，擔(dān)心胎兒宮內(nèi)安全，對(duì)妊娠期糖尿病和子癇前期的相關(guān)知識(shí)了解不足，存在緊張、恐懼情緒。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者配偶及家人對(duì)其關(guān)心照顧周到，能提供情感及生活支持，但對(duì)孕期護(hù)理知識(shí)掌握不夠，需加強(qiáng)健康指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，密切監(jiān)測母兒情況，控制患者血壓及血糖在理想范圍，改善胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，預(yù)防子癇前期病情x及妊娠期糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，確保母嬰安全，直至順利分娩。（二）具體目標(biāo)1.胎兒監(jiān)護(hù)目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)NST轉(zhuǎn)為反應(yīng)型，胎動(dòng)恢復(fù)至每小時(shí)3-5次，臍動(dòng)脈血流S/D比值維持在正常范圍（＜3.0），胎兒宮內(nèi)缺氧得到糾正。2.血壓控制目標(biāo)：住院期間血壓控制在140/90mmHg以下，無頭暈、頭痛、視物模糊等子癇前期癥狀加重表現(xiàn)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰或維持在（±）。3.血糖控制目標(biāo)：空腹血糖控制在3.9-5.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在＜6.7mmol/L，無低血糖及酮癥酸中毒發(fā)生。4.心理護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情緒緩解，能積極配合各項(xiàng)檢查及治療護(hù)理，掌握自我監(jiān)測胎動(dòng)、血壓及血糖的方法。5.分娩準(zhǔn)備目標(biāo)：患者及家屬掌握分娩相關(guān)知識(shí)，做好分娩心理準(zhǔn)備，無并發(fā)癥發(fā)生，順利分娩健康新生兒。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）胎兒監(jiān)護(hù)護(hù)理干預(yù)1.胎動(dòng)監(jiān)測：指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，安靜休息，每日早、中、晚各數(shù)胎動(dòng)1小時(shí)，將3次胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，得到12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)。告知患者胎動(dòng)計(jì)數(shù)≥30次/12小時(shí)為正常，＜10次/12小時(shí)或胎動(dòng)較前減少50%提示胎兒宮內(nèi)缺氧。每4小時(shí)巡視患者，詢問胎動(dòng)情況并記錄，發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院當(dāng)天下午，患者數(shù)胎動(dòng)1小時(shí)為2次，護(hù)士立即協(xié)助其左側(cè)臥位，吸氧（氧流量2-3L/min），30分鐘后再次數(shù)胎動(dòng)，1小時(shí)為4次，恢復(fù)正常。2.胎心監(jiān)護(hù)：入院后因NST無反應(yīng)型，遵醫(yī)囑每隔4小時(shí)復(fù)查NST一次，直至轉(zhuǎn)為反應(yīng)型。首次復(fù)查NST時(shí)，給予患者左側(cè)臥位、吸氧，監(jiān)護(hù)過程中輕推腹部刺激胎兒，20分鐘后監(jiān)護(hù)結(jié)果顯示：胎心基線1x次/分，變異幅度12bpm，變異頻率7次/分，出現(xiàn)2次加速，幅度均＞15bpm，持續(xù)時(shí)間＞15秒，無減速，NST評(píng)分為10分，轉(zhuǎn)為反應(yīng)型。之后每日行NST檢查2次，均為反應(yīng)型。3.超聲監(jiān)測：入院后第2天復(fù)查超聲，示胎兒雙頂徑9.1-，腹圍31.5-，gu骨長7.1-，估測胎兒體重2700g。羊水最大深度4.8-，羊水x12.5-，胎盤成熟度Ⅱ級(jí)，臍帶繞頸1周，臍動(dòng)脈血流S/D比值2.2，RI0.54，胎兒心率145次/分，胎動(dòng)活躍，未見明顯異常。遵醫(yī)囑每周復(fù)查超聲1次，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水情況及臍動(dòng)脈血流變化。4.其他監(jiān)護(hù)：密切觀察宮縮情況，每小時(shí)監(jiān)測宮縮頻率、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，患者入院后前3天無宮縮，第4天開始出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，每10-15分鐘1次，持續(xù)10-20秒，強(qiáng)度弱，遵醫(yī)囑予臥床休息，密切觀察宮縮變化，未給予藥物干預(yù)。（二）子癇前期護(hù)理干預(yù)1.血壓監(jiān)測：給予患者心電監(jiān)護(hù)，每2小時(shí)測量血壓1次，記錄血壓變化情況。告知患者臥床休息時(shí)取左側(cè)臥位，避免情緒激動(dòng)，保持環(huán)境安靜。當(dāng)血壓＞140/90mmHg時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院后遵醫(yī)囑予拉貝洛爾片100mg口服，每日3次，服藥后30分鐘測量血壓。服藥第一天血壓波動(dòng)在135-145/85-95mmHg，第二天調(diào)整劑量為150mg口服，每日3次，血壓逐漸控制在130-140/80-90mmHg，無頭暈、頭痛等不適癥狀。2.尿液監(jiān)測：每日留取尿常規(guī)檢查，監(jiān)測尿蛋白變化。指導(dǎo)患者正確留取中段尿，避免尿液污染。入院第1天尿蛋白（+），第3天尿蛋白轉(zhuǎn)為（±），第5天尿蛋白（-）。同時(shí)監(jiān)測24小時(shí)尿蛋白定量，入院第2天24小時(shí)尿蛋白定量為0.3g，在正常范圍內(nèi)。3.癥狀觀察：密切觀察患者有無頭痛、視物模糊、上腹部不適、胸悶憋氣等子癇前期癥狀加重表現(xiàn)，每4小時(shí)詢問患者主觀感受并記錄。每日監(jiān)測體重變化，觀察水腫情況，測量雙下肢膝上10-周徑，記錄水腫消退或x情況?；颊呷朐簳r(shí)雙下肢輕度水腫，經(jīng)低鹽飲食、抬高下肢等護(hù)理措施后，入院第4天水腫明顯消退。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予硫酸鎂5g加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日1次，預(yù)防子癇發(fā)作。輸注過程中嚴(yán)格控制滴速，每小時(shí)1-2g，密切觀察患者呼吸、膝反射、尿量情況，確保呼吸＞16次/分，膝反射存在，尿量＞25ml/h。輸注前及輸注過程中每小時(shí)監(jiān)測一次，記錄監(jiān)測結(jié)果，無硫酸鎂中毒反應(yīng)發(fā)生。（三）妊娠期糖尿病護(hù)理干預(yù)1.飲食護(hù)理：邀請(qǐng)營養(yǎng)師為患者制定個(gè)性化飲食方案，根據(jù)患者體重、孕周及血糖情況，計(jì)算每日所需總熱量為1800kcal，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。主食以粗糧為主，如燕麥、糙米、玉米等，避免精制米面；蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等；脂肪以植物油為主，避免動(dòng)物脂肪。每日分5-6餐，三餐正餐，2-3次加餐，加餐時(shí)間為上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)及睡前，睡前加餐可選擇牛奶、餅干等，預(yù)防夜間低血糖。護(hù)士每日檢查患者飲食執(zhí)行情況，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食方案。2.運(yùn)動(dòng)護(hù)理：指導(dǎo)患者在病情允許的情況下，每日進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，如室內(nèi)散步、孕婦瑜伽等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1小時(shí)，每次運(yùn)動(dòng)20-30分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者不感到疲勞為宜。避免在空腹或血糖過高時(shí)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中密切觀察患者有無頭暈、心慌、出冷汗等低血糖癥狀，如有不適立即停止運(yùn)動(dòng)并監(jiān)測血糖。3.血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，空腹血糖于晨起空腹時(shí)測量，餐后2小時(shí)血糖于每餐進(jìn)食第一口飯開始計(jì)時(shí)2小時(shí)后測量。使用血糖儀為患者進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測，指導(dǎo)患者正確操作血糖儀，記錄血糖結(jié)果。入院第1天空腹血糖5.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.2mmol/L；經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，第3天空腹血糖5.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.0mmol/L；第5天空腹血糖5.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6.5mmol/L，血糖控制在理想范圍。4.用藥護(hù)理：患者經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)后血糖仍偏高，遵醫(yī)囑予胰島素治療，諾和靈R早8U、午6U、晚6U餐前30分鐘皮下注射，諾和靈N8U睡前皮下注射。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選擇腹部為注射部位，輪換注射點(diǎn)，避免在同一部位反復(fù)注射。注射前正確抽吸胰島素，確保劑量準(zhǔn)確，注射后觀察患者有無低血糖反應(yīng)?；颊咦⑸湟葝u素后血糖控制良好，無低血糖發(fā)生。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.情緒疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解焦慮、恐懼的原因。向患者解釋妊娠期糖尿病和子癇前期的相關(guān)知識(shí)，說明目前母兒情況及治療護(hù)理措施，讓患者了解病情可控，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持，幫助其樹立信心。2.家庭支持：與患者配偶及家人溝通，告知其患者目前的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家人多陪伴、關(guān)心患者，給予其精神上的支持和安慰。指導(dǎo)家人參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助監(jiān)測胎動(dòng)、血糖等，讓患者感受到家庭的溫暖。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。讓患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部收縮，配合輕音樂，緩解緊張情緒。通過放松訓(xùn)練，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合各項(xiàng)治療護(hù)理工作。（五）健康教育干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬發(fā)放妊娠期糖尿病和子癇前期的健康宣教手冊(cè)，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的危害性及預(yù)防措施。定期組織患者參加孕期健康講座，邀請(qǐng)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行授課，解答患者及家屬的疑問。2.自我監(jiān)測指導(dǎo)：詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬如何監(jiān)測胎動(dòng)、血壓及血糖，演示血糖儀的正確使用方法，告知胎動(dòng)、血壓、血糖的正常范圍及異常情況的處理方法。讓患者及家屬掌握自我監(jiān)測技能，出院后能自行監(jiān)測并記錄。3.分娩知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬介紹分娩的過程、產(chǎn)程中的注意事項(xiàng)及配合方法，講解產(chǎn)后護(hù)理知識(shí)，如母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理等。指導(dǎo)患者進(jìn)行分娩前的準(zhǔn)備，如準(zhǔn)備待產(chǎn)包、選擇分娩方式等，緩解患者對(duì)分娩的恐懼情緒。4.出院指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查血壓、血糖及尿常規(guī)，按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查。指導(dǎo)患者合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)，保持良好的生活習(xí)慣。如有胎動(dòng)異常、血壓升高、陰道流血流液等情況，及時(shí)來院就診。（六）分娩及產(chǎn)后護(hù)理患者孕38+1周時(shí)，出現(xiàn)規(guī)律宮縮，每5-6分鐘1次，持續(xù)30-40秒，強(qiáng)度中等，宮口開大2-，送入產(chǎn)房。分娩過程中密切監(jiān)測胎心變化，每15-30分鐘聽胎心1次，胎心維持在130-150次/分，NST反應(yīng)型。監(jiān)測血壓變化，血壓波動(dòng)在130-140/80-90mmHg，無異常?；颊哂诋?dāng)日14：30自然分娩一男嬰，體重3000g，Apgar評(píng)分10分。產(chǎn)后給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征，每2小時(shí)測量血壓1次，血壓穩(wěn)定在120-130/70-80mmHg。觀察子宮收縮情況及陰道出血量，子宮收縮良好，陰道出血量不多。指導(dǎo)患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，講解母乳喂養(yǎng)的好處及正確方法，患者母乳喂養(yǎng)順利。產(chǎn)后第2天復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及血糖，均正常，產(chǎn)后第3天患者康復(fù)出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個(gè)案中，通過對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果。患者入院時(shí)存在的胎兒宮內(nèi)缺氧風(fēng)險(xiǎn)得到及時(shí)糾正，NST轉(zhuǎn)為反應(yīng)型，胎動(dòng)恢復(fù)正常，超聲檢查示胎兒生長發(fā)育良好，臍動(dòng)脈血流正常。血壓控制在理想范圍，子癇前期癥狀得到緩解，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。血糖通過飲食、運(yùn)動(dòng)及胰島素治療后控制達(dá)標(biāo)，無低血糖及酮癥酸中毒等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呓箲]、恐懼情緒得到有效緩解，能積極配合各項(xiàng)治療護(hù)理工作，掌握了自我監(jiān)測技能及分娩相關(guān)知識(shí)，最終順利分娩健康新生兒，產(chǎn)后恢復(fù)良好。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.胎心監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)評(píng)估不足：入院初期對(duì)患者NST無反應(yīng)型的原因分析不夠全面，僅考慮胎兒宮內(nèi)缺氧，未充分結(jié)合患者妊娠期糖尿病和子癇前期的病情，在后續(xù)監(jiān)護(hù)過程中雖及時(shí)調(diào)整了監(jiān)護(hù)頻率，但對(duì)胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果的綜合分析能力仍需加強(qiáng)。2.患者自我管理指導(dǎo)深度不夠：在妊娠期糖尿病飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方面，雖然制定了個(gè)性化方案，但對(duì)患者飲食執(zhí)行情況的