腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥處理的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清6小時”于2025年3月15日急診入院。入院診斷：急性缺血性腦卒中（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）、高血壓病3級（很高危組）、2型糖尿病、高脂血癥?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（30mgqd），血壓控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），空腹血糖控制在7-8mmol/L；高脂血癥病史5年，未規(guī)律服藥。否認藥物過敏史，吸煙史30年，每日20支，已戒煙5年；飲酒史20年，每日白酒約100ml，已戒酒3年。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.意識與精神狀態(tài)：神志清楚，嗜睡狀態(tài)，呼喚能睜眼，可簡單應(yīng)答，言語欠清，定向力、記憶力尚可。GCS評分13分（睜眼4分，語言4分，運動5分）。3.神經(jīng)系統(tǒng)查體：左側(cè)肢體肌力2級（上肢可抬離床面，下肢可輕微平移），右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。感覺系統(tǒng)檢查：左側(cè)肢體痛覺減退，右側(cè)正常。共濟運動檢查：因左側(cè)肢體無力無法配合。4.吞咽功能評估：采用洼田飲水試驗評估吞咽功能，患者飲用30ml溫水時出現(xiàn)嗆咳，分級為Ⅲ級，提示存在吞咽功能障礙，有誤吸風(fēng)險。5.營養(yǎng)狀況評估：身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2，屬于正常體重范圍。血清白蛋白34.5g/L（正常參考值35-50g/L），輕度降低；前白蛋白180mg/L（正常參考值200-400mg/L），中度降低；血紅蛋白125g/L（男性正常參考值120-160g/L），正常；血清總蛋白62g/L（正常參考值60-80g/L），正常。NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分3分，提示存在營養(yǎng)風(fēng)險。6.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例25%，血小板計數(shù)220×10?/L；空腹血糖8.5mmol/L；糖化血紅蛋白7.2%；血電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。7.影像學(xué)檢查：頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶，考慮急性缺血性腦卒中；胸部X線片示雙肺紋理清晰，未見明顯實變影。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)開始時機與初期情況患者入院后第2天，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估，患者吞咽功能障礙明確，無法經(jīng)口安全進食，為保證營養(yǎng)攝入，預(yù)防營養(yǎng)不良，決定給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。于當(dāng)日10：00在床旁經(jīng)鼻置入14Fr硅膠胃管，置入深度50-，經(jīng)聽診氣過水聲、回抽胃液（pH=4.0）及床旁X線片確認胃管在位通暢后，開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。初始選用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（能量密度1.0kcal/ml，蛋白質(zhì)含量18%，脂肪含量30%，碳水化合物含量52%），采用持續(xù)泵入方式，初始速度為20ml/h，每日總量計劃從500ml開始，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加。二、護理計劃與目標(biāo)（一）主要護理問題1.有誤吸的風(fēng)險：與吞咽功能障礙、胃管置入、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度過快或胃排空延遲有關(guān)。2.腹瀉：與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)、輸注速度過快、營養(yǎng)液溫度不適宜、腸道菌群失調(diào)或患者自身腸道功能紊亂有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與吞咽功能障礙導(dǎo)致進食減少、腦卒中后高代謝狀態(tài)有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與患者左側(cè)肢體活動不便、長期臥床、營養(yǎng)狀況欠佳有關(guān)。5.焦慮：與患者病情較重、擔(dān)心預(yù)后及陌生的住院環(huán)境有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間無誤吸發(fā)生，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸平穩(wěn)，無肺部感染征象。2.患者腹瀉癥狀得到控制，每日排便次數(shù)≤2次，大便性狀恢復(fù)正常（成形軟便）。3.患者營養(yǎng)狀況逐步改善，血清白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上，體重維持在63-67kg。4.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。（三）護理措施計劃1.誤吸預(yù)防護理計劃：（1）妥善固定胃管，標(biāo)記胃管置入深度，每日檢查胃管位置，防止胃管脫出或移位；（2）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時抬高床頭30°-45°，輸注結(jié)束后維持該體位30-60分鐘；（3）每次輸注前回抽胃液，評估胃殘余量，若胃殘余量＞150ml，暫停輸注或減慢輸注速度，并通知醫(yī)生；（4）控制腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度，遵循由慢到快的原則，逐漸增加至目標(biāo)速度；（5）加強口腔護理，每日2次，保持口腔清潔，減少口腔細菌滋生；（6）密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難、血氧飽和度下降等誤吸征象。2.腹瀉護理計劃：（1）嚴格遵醫(yī)囑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始選用低滲或等滲制劑，逐漸過渡到整蛋白型制劑；（2）控制腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度，避免過快輸注；（3）保持營養(yǎng)液溫度在37-40℃，使用加溫器加溫，避免過冷或過熱刺激腸道；（4）嚴格執(zhí)行無菌操作，營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，開封后24小時內(nèi)用完，輸注器具每日更換；（5）觀察患者大便次數(shù)、性狀、量，必要時留取大便標(biāo)本送檢；（6）遵醫(yī)囑給予益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，若腹瀉嚴重，及時通知醫(yī)生調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或給予止瀉藥物。3.營養(yǎng)支持護理計劃：（1）準(zhǔn)確記錄腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的量、速度及時間，確保每日營養(yǎng)攝入達到計劃量；（2）每周監(jiān)測患者體重1次，每3天監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)1次，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案；（3）若患者出現(xiàn)胃殘余量增多、腹脹等不適，及時調(diào)整輸注速度或暫停輸注，待癥狀緩解后再逐漸恢復(fù)；（4）保證充足的水分攝入，除腸內(nèi)營養(yǎng)制劑外，每日經(jīng)胃管補充水分200-500ml（根據(jù)患者血電解質(zhì)及尿量情況調(diào)整）。4.皮膚護理計劃：（1）每2小時協(xié)助患者翻身1次，左側(cè)肢體墊軟枕，避免*局部皮膚長期受壓；（2）保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單被套；（3）每日溫水擦浴1次，保持皮膚清潔，涂抹潤膚露滋潤皮膚；（4）評估患者皮膚狀況，重點觀察骨隆突處（如骶尾部、肩胛部、足跟部）皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。5.心理護理計劃：（1）加強與患者的溝通交流，使用簡單易懂的語言向患者解釋病情及治療護理方案，減輕患者的擔(dān)憂；（2）鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰；（3）爭取家屬的配合，讓家屬多陪伴患者，給予情感支持；（4）根據(jù)患者的興趣愛好，提供一些娛樂活動，如聽音樂、看報紙等，轉(zhuǎn)移患者的注意力。三、護理過程與干預(yù)措施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)初期并發(fā)癥的出現(xiàn)與處理患者入院后第3天（腸內(nèi)營養(yǎng)支持第2天），在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度調(diào)至40ml/h時，患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，當(dāng)日排便4次，均為黃色稀水樣便，無腹痛、腹脹，體溫正常。護士立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，回抽胃液約50ml，呈清亮胃液，pH=4.5。及時通知醫(yī)生，醫(yī)生考慮可能與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度過快、腸道不耐受有關(guān)。遵醫(yī)囑調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度至20ml/h，暫停經(jīng)胃管補充水分，給予益生菌（雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，0.5g胃管注入，tid）調(diào)節(jié)腸道菌群。護士加強對患者大便情況的觀察，每4小時記錄大便次數(shù)、性狀及量，并監(jiān)測患者血電解質(zhì)（血鉀3.6mmol/L，血鈉137mmol/L），結(jié)果基本正常。入院后第4天，患者腹瀉癥狀無明顯改善，仍排便3次，稀水樣便。醫(yī)生查看患者后，考慮可能與整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不耐受有關(guān)，決定更換為短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能量密度1.0kcal/ml，蛋白質(zhì)含量15%，脂肪含量25%，碳水化合物含量60%），繼續(xù)以20ml/h速度泵入，并加用蒙脫石散（3g胃管注入，tid）止瀉。護士嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，將蒙脫石散用適量溫開水溶解后經(jīng)胃管緩慢注入，注入后用20ml溫開水沖管，防止胃管堵塞。同時，使用加溫器將營養(yǎng)液溫度控制在38℃左右，確保輸注溫度適宜。入院后第5天，患者腹瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)，排便1次，為黃色軟便。護士逐漸將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度調(diào)至30ml/h，密切觀察患者有無不適反應(yīng)。當(dāng)日患者未再出現(xiàn)腹瀉，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。（二）誤吸風(fēng)險的防范與干預(yù)在整個腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，護士嚴格執(zhí)行誤吸預(yù)防措施。每日晨交班時共同檢查胃管位置，標(biāo)記胃管置入深度（50-），確保胃管在位。每次腸內(nèi)營養(yǎng)輸注前，協(xié)助患者抬高床頭40°，并回抽胃液評估胃殘余量。入院后第6天，在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度調(diào)至50ml/h時，回抽胃液約180ml，呈淡黃色胃液，pH=4.2。護士立即暫停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，通知醫(yī)生，醫(yī)生考慮患者可能存在胃排空延遲。遵醫(yī)囑給予多潘立酮片（10mg胃管注入，tid）促進胃動力，并將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度降至30ml/h。3小時后再次回抽胃液約80ml，繼續(xù)以30ml/h速度輸注。入院后第7天，患者在輸注腸內(nèi)營養(yǎng)期間突然出現(xiàn)輕微嗆咳，血氧飽和度從98%降至94%。護士立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，將患者床頭抬高60°，給予拍背，鼓勵患者咳嗽排痰，同時給予面罩吸氧（氧流量3L/min）。5分鐘后患者嗆咳癥狀緩解，血氧飽和度回升至97%?；爻槲敢杭s60ml，胃管位置正常。護士向醫(yī)生匯報情況后，醫(yī)生建議暫時維持腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度30ml/h，密切觀察患者有無再次嗆咳。之后護士加強了對患者的巡視，每30分鐘觀察一次患者的呼吸、血氧飽和度及有無嗆咳征象，患者未再出現(xiàn)誤吸情況。（三）營養(yǎng)狀況的動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整入院后第7天（腸內(nèi)營養(yǎng)支持第6天），監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白35.2g/L，較入院時略有上升；前白蛋白190mg/L，較入院時有所改善；血紅蛋白128g/L，基本正常?；颊唧w重64.5kg，與入院時相比變化不大。醫(yī)生根據(jù)患者營養(yǎng)指標(biāo)及耐受情況，將腸內(nèi)營養(yǎng)每日總量增加至1000ml，輸注速度逐漸調(diào)整至50ml/h。入院后第10天，患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度已達到60ml/h，每日總量1200ml，無腹瀉、腹脹、誤吸等不適。監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白36.5g/L，前白蛋白210mg/L，均已恢復(fù)至正常范圍；空腹血糖7.8mmol/L，較入院時有所下降。護士遵醫(yī)囑繼續(xù)維持當(dāng)前腸內(nèi)營養(yǎng)方案，并鼓勵患者進行左側(cè)肢體的被動活動，促進胃腸蠕動和身體恢復(fù)。（四）皮膚護理與心理護理的實施在皮膚護理方面，護士嚴格執(zhí)行翻身制度，每2小時為患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。左側(cè)肢體墊軟枕，使骶尾部、肩胛部等骨隆突處懸空，減少*局部壓力。每日用溫水為患者擦浴，擦浴后在皮膚褶皺處涂抹爽身粉，保持皮膚干燥。入院后第8天，發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，護士立即增加翻身次數(shù)至每1小時一次，*局部涂抹賽膚潤保護皮膚，并使用氣墊床減壓。經(jīng)過3天的護理，患者骶尾部皮膚發(fā)紅癥狀消退，皮膚保持完整。心理護理方面，護士每天抽出固定時間與患者溝通，用溫和的語言與患者交流，了解患者的需求和感受。當(dāng)患者因左側(cè)肢體無力而情緒低落時，護士給予鼓勵和安慰，向患者介紹腦卒中康復(fù)的成功案例，增強患者的信心。同時，與家屬保持密切聯(lián)系，告知家屬患者的病情變化和治療x，讓家屬多來醫(yī)院陪伴患者?；颊呒覍俜e極配合，每天都來醫(yī)院看望患者，給予患者情感支持。入院后第10天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與護士交流，配合治療和護理。（五）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過渡與康復(fù)訓(xùn)練配合入院后第14天，患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級，吞咽功能較前改善，洼田飲水試驗評估為Ⅱ級（飲用30ml溫水無嗆咳，但速度較慢）。醫(yī)生評估后決定開始嘗試經(jīng)口進食，逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)用量。護士首先給予患者少量溫開水試飲，觀察患者有無嗆咳，患者無不適后，給予米湯、藕粉等流質(zhì)飲食，每次50ml，每日3次，腸內(nèi)營養(yǎng)總量減少至800ml/d。入院后第16天，患者經(jīng)口進食流質(zhì)飲食無嗆咳，食量逐漸增加至每次100ml，每日4次。醫(yī)生決定將腸內(nèi)營養(yǎng)總量減少至500ml/d，輸注速度維持在40ml/h。護士在患者經(jīng)口進食時，協(xié)助患者采取坐位或半坐位，指導(dǎo)患者緩慢進食，細嚼慢咽，避免說話。同時，繼續(xù)加強吞咽功能訓(xùn)練，如空吞咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練等，每日2次，每次15分鐘，促進吞咽功能的恢復(fù)。入院后第20天，患者經(jīng)口進食已能滿足每日營養(yǎng)需求，可進食軟食（如軟米飯、面條、魚肉泥等），無嗆咳、腹脹等不適。醫(yī)生決定停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持，拔除胃管。拔管前護士向患者解釋拔管過程和注意事項，減輕患者的緊張情緒。拔管時動作輕柔，拔管后給予患者溫開水漱口，清潔口腔。四、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點1.并發(fā)癥觀察及時：在患者出現(xiàn)腹瀉、胃殘余量增多及輕微嗆咳等情況時，護士能及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，采取有效的干預(yù)措施，防止并發(fā)癥進一步加重。例如，患者出現(xiàn)腹瀉后，護士立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，監(jiān)測大便情況和血電解質(zhì)，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。2.誤吸預(yù)防措施到位：嚴格執(zhí)行抬高床頭、監(jiān)測胃殘余量、固定胃管等誤吸預(yù)防措施，在患者出現(xiàn)輕微嗆咳時，能迅速采取急救措施，避免了誤吸導(dǎo)致的嚴重后果。同時，加強了對患者吞咽功能的動態(tài)評估，為及時過渡到經(jīng)口進食奠定了基礎(chǔ)。3.營養(yǎng)監(jiān)測與調(diào)整及時：定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)和體重，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案，確?；颊郀I養(yǎng)攝入充足，促進了患者營養(yǎng)狀況的改善。例如，在患者營養(yǎng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常后，及時增加腸內(nèi)營養(yǎng)總量和輸注速度，滿足患者的營養(yǎng)需求。4.皮膚護理措施有效：在發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚輕度發(fā)紅時，能及時采取增加翻身次數(shù)、*局部用藥、使用氣墊床等措施，有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，保證了患者皮膚的完整性。（二）護理過程中存在的不足1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更換不夠及時：患者在使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑出現(xiàn)腹瀉后，雖然及時調(diào)整了輸注速度和給予了藥物治療，但更換為短肽型制劑的時間稍晚，導(dǎo)致患者腹瀉癥狀持續(xù)了2天，增加了患者的不適。2.胃殘余量監(jiān)測頻率不夠：在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度調(diào)整后，對胃殘余量的監(jiān)測頻率未相應(yīng)增加，導(dǎo)致在患者出現(xiàn)胃排空延遲時未能更早發(fā)現(xiàn)。例如，在將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度從30ml/h調(diào)整至50ml/h后，未縮短胃殘余量監(jiān)測間隔，直至患者出現(xiàn)胃殘余量增多時才采取措施。3.吞咽功能訓(xùn)練的力度不夠：在患者吞咽功