腸扭轉(zhuǎn)合并腸缺血的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，52歲，因“持續(xù)性腹痛伴腹脹6小時(shí)，加重2小時(shí)”于2025年5月12日15:30急診入院。患者既往有“慢性便秘”病史8年，平均3-5天排便一次，偶服“乳果糖”輔助排便；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，急性病容，痛苦面容，強(qiáng)迫體位（屈膝臥位）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前6小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)臍周持續(xù)性脹痛，程度中等，伴腹脹，無惡心、嘔吐，無排氣排便。自行口服“顛茄片”后癥狀無緩解，2小時(shí)前腹痛突然加重，呈絞痛樣，輾轉(zhuǎn)不安，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物質(zhì)。家屬急送我院急診，急診查腹部立位片提示“中腹部可見多個(gè)液氣平面，腸管擴(kuò)張”，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，急診以“急性腸梗阻”收入我科。（三）體格檢查T38.1℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。身高175-，體重72kg，BMI23.5kg/m2。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱。臍周及下腹部壓痛明顯，反跳痛陽性，肌緊張（+），肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音減弱，約1次/分。肛門指檢：直腸空虛，未觸及腫物，指套退出無染血。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-05-1216:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，血紅蛋白132g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐112μmol/L，乳酸3.8mmol/L；血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部立位片（2025-05-1215:00）：中腹部可見3個(gè)階梯狀液氣平面，最大液氣平面長約5-，腸管內(nèi)徑最寬處約4-，符合腸梗阻表現(xiàn)。腹部CT平掃+增強(qiáng)（2025-05-1216:30）：腹腔內(nèi)可見腸管明顯擴(kuò)張，以小腸為主，部分腸管走行紊亂，腸系膜血管增粗、扭曲，增強(qiáng)掃描示部分腸壁強(qiáng)化減弱，腸壁增厚，厚度約0.6-，腹腔內(nèi)可見少量游離液體，提示腸扭轉(zhuǎn)合并腸缺血可能。3.其他檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，ST-T段無明顯異常。（五）入院診斷1.急性小腸扭轉(zhuǎn)合并腸缺血；2.急性腸梗阻；3.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；4.代謝性酸中毒；5.慢性便秘。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）急性疼痛：與腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸管痙攣、腸缺血有關(guān)；（2）體液不足：與嘔吐、禁食禁飲、腸腔積液有關(guān)；（3）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與腸缺血壞死、腸道細(xì)菌移位有關(guān)；（4）焦慮：與病情危急、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)；（5）知識缺乏：與對疾病及手術(shù)相關(guān)知識不了解有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）患者術(shù)前疼痛評分控制在3分以下；（2）患者體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)，電解質(zhì)紊亂改善；（3）未發(fā)生感染加重或其他并發(fā)癥；（4）患者焦慮情緒減輕，能配合治療護(hù)理；（5）患者及家屬了解疾病相關(guān)知識及術(shù)前注意事項(xiàng)。3.護(hù)理措施（1）疼痛管理：絕對臥床休息，協(xié)助患者采取屈膝臥位以減輕疼痛；遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，用藥后30分鐘評估疼痛評分；密切觀察疼痛性質(zhì)、部位、程度變化，若出現(xiàn)疼痛突然加劇或范圍擴(kuò)大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）液體復(fù)蘇與電解質(zhì)糾正：立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于給藥。遵醫(yī)囑予平衡鹽溶液500ml快速靜滴，隨后予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜滴（滴速40滴/分），5%碳酸氫鈉注射液125ml靜滴糾正酸中毒。每小時(shí)監(jiān)測血壓、心率、尿量，記錄24小時(shí)出入量；每2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。（3）感染預(yù)防：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測體溫一次；遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴（q8h）預(yù)防感染；保持患者皮膚清潔干燥，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次。（4）心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，告知病情x及手術(shù)的必要性、安全性；傾聽患者的擔(dān)憂，給予心理支持，鼓勵(lì)家屬陪伴；用通俗易懂的語言解釋治療護(hù)理措施，緩解患者焦慮情緒。（5）術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如凝血功能、傳染病篩查等；禁食禁飲，胃腸減壓，妥善固定胃管，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量；備皮、備血（懸浮紅細(xì)胞2U）；遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注術(shù)前用藥；指導(dǎo)患者術(shù)前排尿排便，更換手術(shù)衣。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.術(shù)后急性期（術(shù)后0-24小時(shí)）（1）護(hù)理診斷：①潛在并發(fā)癥：失血性休克、感染性休克、呼吸衰竭；②清理呼吸道無效：與麻醉未清醒、疼痛不敢咳嗽有關(guān)；③體液不足：與手術(shù)創(chuàng)傷、引流液丟失有關(guān)；④疼痛：與手術(shù)切口及腹腔內(nèi)操作有關(guān)。（2）護(hù)理目標(biāo)：①患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；②患者能有效清理呼吸道，無肺部感染；③體液平衡得到維持，尿量≥30ml/h；④疼痛評分控制在4分以下。（3）護(hù)理措施：①病情監(jiān)測：轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，予多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?、CVP，每15-30分鐘記錄一次；觀察意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)；監(jiān)測尿量，每小時(shí)記錄一次，若尿量＜30ml/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②呼吸道管理：麻醉未清醒時(shí)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；清醒后協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)翻身拍背一次；遵醫(yī)囑予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg）q6h，稀釋痰液。③液體管理：根據(jù)CVP及尿量調(diào)整補(bǔ)液速度，CVP維持在8-12-H?O；遵醫(yī)囑予羥乙基淀粉500ml靜滴擴(kuò)容，平衡鹽溶液補(bǔ)充生理需要量，繼續(xù)糾正電解質(zhì)紊亂。④疼痛管理：遵醫(yī)囑予自控鎮(zhèn)痛泵（嗎啡10mg+氟哌利多2.5mg+生理鹽水至100ml），背景劑量2ml/h，PCA劑量1ml/次，鎖定時(shí)間15分鐘；評估疼痛評分，若效果不佳，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.術(shù)后恢復(fù)期（術(shù)后24小時(shí)-出院）（1）護(hù)理診斷：①營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食禁飲、手術(shù)創(chuàng)傷消耗有關(guān)；②有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、引流管壓迫有關(guān)；③潛在并發(fā)癥：腸瘺、腸粘連、切口感染；④活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛有關(guān)；⑤排便形態(tài)改變：與腸道功能未恢復(fù)有關(guān)。（2）護(hù)理目標(biāo)：①患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，體重穩(wěn)定；②患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；③未發(fā)生腸瘺、腸粘連等并發(fā)癥；④患者活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，能獨(dú)立下床活動(dòng)；⑤患者腸道功能恢復(fù)，正常排氣排便。（3）護(hù)理措施：①營養(yǎng)支持：術(shù)后第1天遵醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)支持，予ka文營養(yǎng)液1440ml靜滴（24小時(shí)持續(xù)泵入）；術(shù)后第3天患者排氣后，予少量溫開水試飲，無不適可逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉）、半流質(zhì)飲食（粥、爛面條）、軟食，最后到普通飲食，遵循少量多餐原則。②皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身一次，按摩骨隆突處；保持床單位清潔干燥、平整；妥善固定引流管，避免壓迫皮膚；觀察皮膚情況，如有發(fā)紅、破損及時(shí)處理。③并發(fā)癥觀察：觀察腹部體征，有無腹痛、腹脹、壓痛反跳痛；觀察切口敷料有無滲血滲液，每日更換敷料一次，若有紅腫熱痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，若出現(xiàn)引流液渾濁、有糞臭味或腹痛加劇，警惕腸瘺發(fā)生。④活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后第1天協(xié)助患者床上翻身、四肢活動(dòng)；術(shù)后第2天協(xié)助坐起；術(shù)后第3天在護(hù)士協(xié)助下下床站立、行走，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。⑤腸道功能護(hù)理：指導(dǎo)患者腹部按摩，順時(shí)針方向，每次15-20分鐘，每日2次；鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)；遵醫(yī)囑予乳果糖口服液15mlpoqd，軟化大便，預(yù)防便秘。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理實(shí)施過程患者于2025年5月12日15:30入院后，立即安置于搶救室，予吸氧3L/min，監(jiān)測生命體征：T38.1℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO?96%。建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，平衡鹽溶液500ml靜滴完畢后，患者血壓升至115/70mmHg，心率降至105次/分。16:00予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后評估疼痛評分由8分降至3分。16:30完成腹部CT檢查后返回病房，CT提示腸扭轉(zhuǎn)合并腸缺血，醫(yī)生決定急診手術(shù)，立即完善術(shù)前準(zhǔn)備。17:00胃腸減壓引流出黃綠色胃液約150ml，妥善固定胃管。17:30完成備皮、備血，遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注。17:50患者由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送接入手術(shù)室，術(shù)前患者生命體征平穩(wěn)，疼痛評分3分，焦慮情緒較前減輕。術(shù)前復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯97mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.35，BE-4mmol/L，HCO??20mmol/L，電解質(zhì)及酸中毒較前改善。（二）手術(shù)情況患者于2025年5月12日18:30在全麻下行“剖腹探查+小腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位+部分小腸切除術(shù)”。術(shù)中見腹腔內(nèi)少量淡黃色滲出液，約200ml，距屈氏韌帶約60-處小腸發(fā)生順時(shí)針扭轉(zhuǎn)360°，扭轉(zhuǎn)腸管約50-，腸壁呈暗紅色，血運(yùn)差，部分腸管發(fā)黑，確認(rèn)已壞死，行壞死小腸切除約40-，剩余小腸行端端吻合術(shù)。手術(shù)過程順利，歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血約300ml，輸注平衡鹽溶液1500ml，0.9%氯化鈉注射液500ml，術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。（三）術(shù)后護(hù)理實(shí)施過程1.術(shù)后急性期護(hù)理（5月12日21:00-5月13日21:00）（1）病情監(jiān)測：轉(zhuǎn)入ICU后，予多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，SpO?98%（呼吸機(jī)輔助通氣，模式SIMV，F(xiàn)iO?40%，PEEP5-H?O），CVP10-H?O。每30分鐘記錄生命體征，意識清楚，面色紅潤，皮膚溫度正常。22:00尿量40ml/h，23:00復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?38mmHg，PaO?95mmHg，BE-2mmol/L，HCO??22mmol/L，予下調(diào)FiO?至35%。5月13日6:00患者生命體征平穩(wěn)，T37.5℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO?99%，遵醫(yī)囑停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。（2）呼吸道管理：氣管插管期間，每2小時(shí)吸痰一次，痰液呈白色泡沫狀，量少。拔管后指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)翻身拍背一次，5月13日10:00予霧化吸入一次，患者能順利咳出痰液，無呼吸困難。（3）液體管理：術(shù)后予羥乙基淀粉500ml靜滴擴(kuò)容，平衡鹽溶液1000ml+10%氯化鉀注射液10ml靜滴，根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速度，CVP維持在8-12-H?O。5月13日12:00復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。24小時(shí)出入量：入量3500ml，出量2800ml（尿量2200ml，引流液500ml，汗液100ml）。（4）疼痛管理：術(shù)后予自控鎮(zhèn)痛泵，患者疼痛評分維持在2-3分，無明顯不適。5月13日18:00患者訴切口疼痛稍加劇，評分4分，予按壓鎮(zhèn)痛泵一次后，疼痛緩解至2分。（5）引流管護(hù)理：術(shù)后留置腹腔引流管一根、胃管一根、導(dǎo)尿管一根。腹腔引流液為淡紅色血性液體，5月12日21:00-5月13日21:00共引出500ml；胃管引流出淡黃色胃液約300ml；導(dǎo)尿管引流通暢，尿量2200ml，尿液淡黃色澄清。妥善固定各引流管，標(biāo)記引流管刻度，每小時(shí)記錄引流液量及性質(zhì)，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓。2.術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理（5月13日21:00-5月20日出院）（1）營養(yǎng)支持：5月13日21:00遵醫(yī)囑予ka文營養(yǎng)液1440ml24小時(shí)持續(xù)泵入，5月14日患者訴腹脹，無排氣，予減慢營養(yǎng)液泵速，腹部按摩，順時(shí)針方向每次15分鐘，每日2次。5月15日08:00患者出現(xiàn)排氣，遵醫(yī)囑停用腸外營養(yǎng)，予少量溫開水試飲，無不適。5月15日12:00予米湯50mlpo，q2h；5月16日過渡到稀藕粉，5月17日過渡到粥、爛面條，5月18日過渡到軟食，患者無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適，食欲逐漸改善。（2）皮膚護(hù)理：術(shù)后每日協(xié)助患者翻身2小時(shí)一次，按摩骶尾部、肩胛部等骨隆突處，保持床單位清潔干燥。5月16日發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚發(fā)紅，予墊氣圈，增加翻身次數(shù)至每1小時(shí)一次，*局部涂抹賽膚潤，5月17日皮膚發(fā)紅消退，未發(fā)生壓瘡。（3）并發(fā)癥觀察：術(shù)后每日觀察腹部體征，患者無腹痛、腹脹，壓痛反跳痛陰性。切口敷料每日更換，5月14日切口敷料有少量淡紅色滲液，予更換敷料，消毒切口，5月15日滲液減少，5月17日切口干燥，無紅腫熱痛。腹腔引流液逐漸減少，5月16日引出100ml淡紅色液體，5月17日遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，拔除后觀察切口無滲液。胃管于5月16日患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食后拔除，拔除后患者無吞咽困難、惡心嘔吐。導(dǎo)尿管于5月14日患者能自行下床站立后拔除，拔除后患者排尿通暢，無尿潴留。（4）活動(dòng)指導(dǎo)：5月14日協(xié)助患者床上翻身、四肢活動(dòng)，患者主訴切口疼痛，活動(dòng)時(shí)予按壓切口減輕疼痛。5月15日協(xié)助患者坐起，床邊站立5分鐘，無頭暈、乏力。5月16日協(xié)助患者下床行走10米，5月17日行走30米，5月18日能獨(dú)立行走50米，活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)。（5）腸道功能護(hù)理：患者排氣后，指導(dǎo)腹部按摩，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，5月18日患者排便一次，為成形軟便，無便秘。遵醫(yī)囑予乳果糖口服液15mlpoqd，患者排便規(guī)律，每日一次。（6）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：術(shù)后患者因擔(dān)心恢復(fù)情況及術(shù)后排便問題，仍有輕微焦慮，護(hù)士每日與患者溝通，告知恢復(fù)x，鼓勵(lì)患者積極配合治療護(hù)理。向患者及家屬講解術(shù)后飲食注意事項(xiàng)，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷食物，少量多餐；講解活動(dòng)的重要性，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量；講解慢性便秘的預(yù)防措施，如多飲水、多吃蔬菜水果、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣等。（四）出院前評估5月20日患者出院時(shí)，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。切口愈合良好，無紅腫滲液?；颊呤秤己?，進(jìn)食軟食無不適，每日排便一次，為成形軟便。能獨(dú)立行走，活動(dòng)耐力良好?；颊呒凹覍僬莆招g(shù)后飲食、活動(dòng)及便秘預(yù)防知識，焦慮情緒消失，對護(hù)理工作滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前液體復(fù)蘇及時(shí)有效：患者入院時(shí)存在電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，護(hù)士迅速建立兩條靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑快速補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)及酸中毒，為手術(shù)爭取了時(shí)間，術(shù)前患者生命體征及內(nèi)環(huán)境得到改善，提高了手術(shù)耐受性。2.疼痛管理個(gè)體化：術(shù)前根據(jù)患者疼痛評分予嗎啡皮下注射，術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵，及時(shí)評估疼痛效果并調(diào)整方案，患者疼痛得到有效控制，提高了舒適度，促進(jìn)了早期活動(dòng)。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)后密切觀察腹部體征、切口情況及引流液變化，早期發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，及時(shí)采取干預(yù)措施，避免了壓瘡的發(fā)生；鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)、腹部按摩，促進(jìn)了腸道功能恢復(fù)，預(yù)防了腸粘連。4.多維度心理護(hù)理：針對患者術(shù)前焦慮、術(shù)后擔(dān)心恢復(fù)的心理狀態(tài)，護(hù)士多次與患者及家屬溝通，給予心理支持，講解疾病知識及護(hù)理措施，緩解了患者的不良情緒，提高了治療護(hù)理依從性。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前胃腸