登革熱休克綜合征的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，因“發(fā)熱伴頭痛、肌肉酸痛5天，意識模糊1小時”于2025年8月10日15:00由急診平車推入感染科隔離病房。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。發(fā)病前10天曾到東南亞某登革熱流行地區(qū)出差，歸來后第3天出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)頭部持續(xù)性脹痛，以雙側(cè)顳部為主，伴全身肌肉及關節(jié)酸痛，尤以腰背部及四肢肌肉明顯，活動時疼痛加劇。自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時降至37.5℃左右，但數(shù)小時后體溫再次升高。2天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共3次，量約200ml/次，非噴射性。1小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識模糊，呼之能應，但回答問題不切題，四肢濕冷，遂緊急送至我院急診。（三）體格檢查入院時體溫38.5℃，脈搏132次/分，呼吸28次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度92%（鼻導管吸氧3L/min）。意識模糊，急性病容，煩躁不安。全身皮膚黏膜可見散在針尖大小出血點，以四肢、胸腹部為主，部分融合成片，壓之不褪色。鞏膜輕度黃染，結膜充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下2-，質(zhì)軟，輕壓痛，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，3次/分。四肢末梢濕冷，甲床發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長至4秒，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年8月10日急診）：白細胞計數(shù)2.3×10?/L，中性粒細胞比例55%，淋巴細胞比例35%，血小板計數(shù)35×10?/L，血紅蛋白120g/L，紅細胞壓積45%。2.生化檢查（2025年8月10日急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）110U/L，總膽紅素（TBIL）35μmol/L，直接膽紅素（DBIL）12μmol/L，間接膽紅素（IBIL）23μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，肌酐（Cr）130μmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，氯95mmol/L，血糖6.8mmol/L。3.凝血功能檢查（2025年8月10日急診）：凝血酶原時間（PT）14.5秒（參考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）45秒（參考值25-35秒），凝血酶時間（TT）18秒（參考值11-16秒），纖維蛋白原（FIB）1.5g/L（參考值2-4g/L）。4.登革熱相關檢查（2025年8月10日急診）：登革熱病毒IgM抗體陽性，IgG抗體陰性，登革熱病毒核酸檢測陽性（分型為登革熱病毒2型）。5.胸部CT（2025年8月10日急診）：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮炎癥改變，雙側(cè)少量胸腔積液。6.心電圖（2025年8月10日急診）：竇性心動過速，心率135次/分，ST-T段無明顯異常。（五）診斷與病情分級根據(jù)患者流行病學史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果，診斷為：1.登革熱休克綜合征（重癥登革熱，符合2019年WHO登革熱分類標準中的重癥登革熱伴有休克表現(xiàn)）；2.急性肝功能損傷；3.急性腎功能損傷；4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；5.肺部感染；6.凝血功能障礙。病情評估：患者目前處于登革熱休克綜合征急性期，存在明顯的休克體征（血壓下降、四肢濕冷、毛細血管充盈時間延長），同時伴有多器官功能損傷（肝、腎損傷）、凝血功能障礙及肺部感染，病情危重，隨時可能出現(xiàn)呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，需立即轉(zhuǎn)入感染科ICU進行嚴密監(jiān)護和搶救治療。二、護理計劃與目標（一）整體護理目標通過積極有效的護理干預，在入院24-48小時內(nèi)糾正休克狀態(tài)，維持患者生命體征穩(wěn)定；緩解發(fā)熱、疼痛等癥狀；預防和控制出血、感染等并發(fā)癥；促進患者意識恢復，改善器官功能；最終幫助患者順利度過危險期，逐步康復。（二）具體護理目標1.生命體征監(jiān)測目標：入院6小時內(nèi)使血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏控制在100-120次/分，呼吸維持在18-24次/分，血氧飽和度≥95%（吸氧狀態(tài)下），體溫逐漸降至38℃以下。2.休克糾正目標：入院12小時內(nèi)四肢末梢轉(zhuǎn)暖，甲床發(fā)紺消失，毛細血管充盈時間縮短至2秒以內(nèi)，尿量恢復至≥30ml/h。3.癥狀護理目標：患者頭痛、肌肉酸痛癥狀明顯緩解，惡心、嘔吐停止，意識逐漸清醒，能正確回答問題。4.并發(fā)癥預防目標：住院期間無新的出血傾向（如皮膚黏膜出血加重、消化道出血、顱內(nèi)出血等），肺部感染得到控制，凝血功能逐漸恢復正常，肝腎功能損傷得到改善，電解質(zhì)紊亂糾正。5.營養(yǎng)與心理護理目標：患者能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，維持基本營養(yǎng)需求，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。（三）護理優(yōu)先級排序1.首要護理問題：感染性休克（與登革熱病毒感染導致血管通透性增加、有效循環(huán)血量不足有關），需立即給予抗休克治療和護理。2.次要護理問題：（1）體溫過高（與登革熱病毒感染引起的炎癥反應有關）；（2）有出血的風險（與凝血功能障礙、血小板減少有關）；（3）氣體交換受損（與肺部感染、胸腔積液有關）；（4）意識障礙（與休克導致腦組織灌注不足有關）；（5）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與惡心、嘔吐、進食減少有關）；（6）焦慮（與病情危重、對疾病認識不足有關）。三、護理過程與干預措施（一）休克搶救與循環(huán)功能維護護理1.立即建立靜脈通路：入院后迅速建立兩條以上靜脈通路，均采用18G留置針，一條用于快速補液擴容，另一條用于給藥和監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。協(xié)助醫(yī)生行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術，連接壓力傳感器監(jiān)測CVP，初始CVP為4-H?O。2.快速補液擴容：遵醫(yī)囑給予晶體液（0.9%氯化鈉注射液、平衡鹽溶液）和膠體液（羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液）快速靜脈輸注。初始1小時內(nèi)輸入平衡鹽溶液500ml，隨后根據(jù)CVP、血壓、尿量調(diào)整補液速度和量。密切觀察患者血壓變化，每15-30分鐘測量一次血壓，記錄補液量和尿量。入院3小時后，患者血壓升至95/65mmHg，CVP升至8-H?O，尿量增至25ml/h，遂將補液速度調(diào)整為100-150ml/h。入院6小時后，血壓穩(wěn)定在100-110/60-70mmHg，CVP維持在8-10-H?O，尿量恢復至30ml/h以上，四肢末梢轉(zhuǎn)暖，甲床發(fā)紺消失，毛細血管充盈時間縮短至2秒。3.血管活性藥物使用護理：入院初期因血壓難以維持，遵醫(yī)囑給予多巴胺注射液2μg/（kg·min）靜脈泵入，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵速。當血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上并持續(xù)2小時后，逐漸減少多巴胺用量，直至停用。用藥期間密切觀察患者心率、血壓變化，防止藥物不良反應（如心律失常、血壓驟升等）。4.循環(huán)功能監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度變化，每小時記錄一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色、溫度、毛細血管充盈時間及尿量，動態(tài)評估休克糾正情況。準確記錄24小時出入量，包括補液量、尿量、嘔吐量、引流量等，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（二）體溫管理護理1.體溫監(jiān)測：每1-2小時測量一次體溫，采用腋下體溫計測量，準確記錄體溫變化趨勢。2.降溫措施：當體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，避免使用酒精擦浴，以防皮膚血管擴張加重休克。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服（患者意識清醒后），避免使用阿司匹林等非甾體抗炎藥，因其可能加重出血傾向。經(jīng)過護理，患者入院12小時后體溫降至37.8℃，24小時后體溫穩(wěn)定在37.5℃以下。3.基礎護理：保持病房通風良好，室溫控制在24-26℃，濕度50%-60%?；颊叱龊馆^多時，及時更換潮濕的衣物和床單，保持皮膚清潔干燥，防止受涼。（三）出血預防與護理1.出血觀察：密切觀察患者皮膚黏膜出血情況，如出血點的數(shù)量、范圍、顏色變化，有無鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿等。每4小時檢查一次皮膚黏膜，記錄出血情況。監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能指標，每6-8小時復查一次血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原等，及時發(fā)現(xiàn)凝血功能變化。2.預防出血措施：（1）避免劇烈活動，臥床休息，減少搬動患者，防止皮膚摩擦和碰撞引起出血。（2）保持口腔清潔，使用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦損傷；禁止挖鼻、用力咳嗽、打噴嚏，防止鼻出血和顱內(nèi)出血。（3）靜脈穿刺時盡量選擇粗直血管，避免反復穿刺，拔針后按壓穿刺點5-10分鐘，直至出血停止。（4）避免使用抗凝藥物和影響血小板功能的藥物。3.出血護理：患者入院第2天出現(xiàn)牙齦少量出血，立即給予生理鹽水漱口，指導患者避免用力漱口和進食過硬食物。遵醫(yī)囑輸注血小板懸液1單位，輸注過程中密切觀察有無輸血反應（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等）。輸注后復查血小板計數(shù)升至55×10?/L，牙齦出血停止。（四）呼吸功能維護護理1.呼吸監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，每小時記錄一次，密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度。定期聽診肺部呼吸音，觀察有無咳嗽、咳痰及痰液的性質(zhì)、量、顏色。2.氧療護理：入院時給予鼻導管吸氧3L/min，血氧飽和度維持在92%-93%。因患者雙肺可聞及濕啰音，遵醫(yī)囑改為面罩吸氧5L/min，血氧飽和度升至95%以上。保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，對于無力咳嗽的患者，給予翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。3.肺部感染護理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次，抗感染治療。嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。保持病房空氣新鮮，每日開窗通風2次，每次30分鐘，病房內(nèi)定期進行空氣消毒。患者入院第3天咳嗽、咳痰癥狀減輕，肺部濕啰音減少，復查胸部CT顯示雙肺炎癥較前吸收。（五）意識障礙護理1.意識狀態(tài)監(jiān)測：每30-60分鐘評估一次患者意識狀態(tài)，采用Glasgow昏迷評分x進行評分，記錄評分結果，觀察意識狀態(tài)的變化趨勢。2.安全護理：患者意識模糊期間，給予床欄保護，防止墜床。將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。取下患者身上的尖銳物品，防止自傷或傷人。保持病房環(huán)境安靜，避免強光刺激，減少對患者的不良刺激。3.促進意識恢復：隨著休克的糾正和腦灌注的改善，患者入院后4小時意識逐漸清醒，能簡單回答問題。向患者及家屬解釋病情，給予心理支持，緩解患者的焦慮情緒。（六）肝腎功能維護與電解質(zhì)紊亂糾正護理1.肝腎功能監(jiān)測：定期復查生化指標，每12-24小時復查一次谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐等，觀察肝腎功能變化情況。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注，每日一次，保護肝功能；給予腎康注射液20ml靜脈滴注，每日一次，改善腎功能。密切觀察藥物療效和不良反應。3.電解質(zhì)紊亂糾正：根據(jù)生化檢查結果，遵醫(yī)囑給予氯化鉀注射液、氯化鈉注射液糾正低鉀血癥和低鈉血癥。將10%氯化鉀注射液30ml加入500ml平衡鹽溶液中靜脈滴注，滴注速度控制在20-30滴/分，避免氯化鉀濃度過高或滴注過快引起心律失常。定期復查電解質(zhì)，根據(jù)結果調(diào)整用藥劑量。入院第2天復查電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)紊亂糾正。（七）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、白蛋白水平、進食情況等，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。2.營養(yǎng)支持方式：患者意識清醒后，先給予少量溫開水口服，觀察有無惡心、嘔吐等不適。無不適后，逐漸給予流質(zhì)飲食（如米湯、稀藕粉），再過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條）、軟食，最后恢復普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，避免辛辣、油膩、刺激性食物。對于進食量不足的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑）口服或鼻飼。3.飲食護理：協(xié)助患者進食，對于臥床患者，抬高床頭30°-45°，防止進食時誤吸。觀察患者進食后的反應，如有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，及時調(diào)整飲食種類和量。入院第3天，患者進食量逐漸增加，能耐受半流質(zhì)飲食，白蛋白水平升至35g/L。（八）心理護理與健康指導1.心理護理：患者病情危重，易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。護理人員主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的訴求，向患者及家屬解釋登革熱休克綜合征的病因、治療方案和預后，讓患者及家屬了解疾病的發(fā)展過程，增強治療信心。鼓勵患者積極配合治療和護理，給予患者心理支持和安慰。2.健康指導：（1）疾病知識指導：向患者及家屬講解登革熱的傳播途徑（主要通過伊蚊叮咬傳播）、預防措施（如做好防蚊措施，避免到登革熱流行地區(qū)旅行等）。（2）康復指導：指導患者出院后注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)，促進身體康復。定期復查肝腎功能、血常規(guī)等指標，如有不適及時就診。（3）防蚊措施指導：告知患者及家屬做好家居環(huán)境的防蚊工作，如清理積水、使用蚊帳、驅(qū)蚊劑等，防止再次感染登革熱病毒。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.休克搶救及時有效：入院后迅速建立靜脈通路，給予快速補液擴容和血管活性藥物治療，密切監(jiān)測循環(huán)功能指標，在短時間內(nèi)糾正了休克狀態(tài)，為患者的后續(xù)治療贏得了時間。2.并發(fā)癥預防到位：通過密切觀察出血情況、加強基礎護理、合理使用藥物等措施，有效預防了嚴重出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者的康復。3.多學科協(xié)作良好：在護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學科團隊密切協(xié)作，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整護理方案，為患者提供了全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務。4.心理護理與健康指導并重：在關注患者生理病情的同時，重視患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和健康指導，提高了患者的治療依從性和自我保健能力。（二）護理不足1.病情觀察的細致度有待提高：在患者入院初期，由于病情危重，對患者皮膚黏膜出血點的觀察不夠細致，未能及時發(fā)現(xiàn)少量的鼻出血傾向，直到患者出現(xiàn)牙齦出血后才加強了對出血情況的監(jiān)測。2.靜脈穿刺技術有待加強：患者因休克導致外周血管充盈不佳，靜脈穿刺難度較大，初期嘗試了3次才成功建立靜脈通路，增加了患者的痛苦和感染風險。3.健康指導的針對性不夠強：在健康指導過程中，主要向患者及家屬講