癲癇合并抑郁障礙的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，45歲，漢族，已婚，育有1子1女，子女均已成年獨立生活?；颊咧髟V“反復(fù)肢體抽搐10年，情緒低落伴興趣減退6個月”，于2025年3月10日以“癲癇持續(xù)狀態(tài)、抑郁障礙”收入我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)意識喪失、四肢強直抽搐，伴口吐白沫、牙關(guān)緊閉，持續(xù)約3-5分鐘后自行緩解，緩解后自覺頭痛、乏力。當(dāng)時于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腦電圖檢查提示“雙側(cè)顳葉可見癇樣放電”，頭顱CT未見明顯異常，診斷為“癲癇”，予“丙戊酸鈉緩釋片0.5gbidpo”治療。初期服藥后發(fā)作頻率降至每年1-2次，近3年患者自行調(diào)整藥量（丙戊酸鈉緩釋片減至0.25gbidpo），發(fā)作頻率增至每月2-3次，多表現(xiàn)為部分性發(fā)作，表現(xiàn)為右側(cè)肢體不自主抽動，持續(xù)1-2分鐘，意識清楚。6個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，對以往感興趣的廣場舞、養(yǎng)花等活動均失去興趣，夜間入睡困難，平均睡眠時長3-4小時/天，早醒現(xiàn)象明顯（凌晨3-4點醒來后無法再次入睡）。食欲下降，近6個月體重減輕約5kg，自覺精力減退，日常家務(wù)活動需家人催促才能完成，偶有“活著沒意思”的想法，但無自殺行為及計劃。為進一步診治，家屬陪同來我院就診，門診以“癲癇、抑郁障礙”收入院。入院當(dāng)天晨7時許，患者在早餐時突然出現(xiàn)意識喪失、四肢強直-陣攣抽搐，伴口吐白沫、眼球上翻，持續(xù)約8分鐘未緩解，家屬立即撥打120，急診予“地西泮10mgiv”后抽搐停止，急診查腦電圖示“廣泛中度異常腦電圖，雙側(cè)額顳葉見大量癇樣放電”，頭顱MRI示“腦內(nèi)散在脫髓鞘改變，未見明顯占位性病變”，為進一步治療收入神經(jīng)內(nèi)科病房。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；對青霉素類藥物過敏（具體表現(xiàn)為皮疹）。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無粉塵、毒物接觸史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年3月5日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)?；橐鍪罚?5歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。生育史：孕2產(chǎn)2，均為足月順產(chǎn)。家族史：父親患有“高血壓”，母親體?。环裾J(rèn)家族中有癲癇、精神疾病及遺傳病史。（四）體格檢查T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。意識清楚，精神萎靡，情緒低落，面部表情淡漠。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。（五）專科檢查1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語流利，定向力、記憶力、計算力基本正常。顱神經(jīng)檢查未見異常。四肢肌力、肌張力正常，共濟運動協(xié)調(diào)（指鼻試驗、跟膝脛試驗陰性）。深淺感覺正常。生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。2.精神心理評估：采用漢密爾頓抑郁x（HAMD-17）評估，得分24分，提示中度抑郁；漢密爾頓焦慮x（HAMA）得分12分，提示輕度焦慮；匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）得分15分，提示睡眠質(zhì)量差；癲癇患者生活質(zhì)量x（QOLIE-31）得分52分，提示生活質(zhì)量中等偏低。（六）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb128g/L，PLT230×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-）；肝功能：ALT35U/L，AST28U/L，TBIL15μmol/L；腎功能：BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；血糖：5.3mmol/L；血脂：TC4.8mmol/L，TG1.6mmol/L，LDL-C2.9mmol/L，HDL-C1.2mmol/L；丙戊酸鈉血藥濃度：45μg/ml（有效濃度范圍50-100μg/ml）。2.腦電圖檢查（入院后第2天）：清醒期腦電圖示雙側(cè)額顳葉可見陣發(fā)性中-高波幅尖慢復(fù)合波發(fā)放，睡眠期癇樣放電增多，以右側(cè)顳葉為主。3.頭顱MRI檢查（入院前急診）：腦內(nèi)散在T2WI及FLAIR高信號影，考慮脫髓鞘改變，雙側(cè)海馬體積對稱，未見明顯萎縮，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝腦回?zé)o增寬。4.心電圖檢查：竇性心律，心率82次/分，大致正常心電圖。（七）護理評估1.生理功能評估：患者癲癇發(fā)作頻率較高（每月2-3次），近期出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，丙戊酸鈉血藥濃度低于有效范圍，提示藥物治療效果不佳。存在睡眠障礙（入睡困難、早醒）、食欲下降、體重減輕等問題。2.心理狀態(tài)評估：患者情緒低落，興趣減退，精力不足，存在輕度焦慮情緒，HAMD-17評分24分，屬于中度抑郁，有消極想法但無自殺行為，心理狀態(tài)較差，對疾病治療信心不足。3.社會功能評估：患者因疾病影響，日?；顒幽芰ο陆?，與家人溝通交流減少，社交活動回避，QOLIE-31得分52分，生活質(zhì)量中等偏低。家屬對患者疾病認(rèn)知程度一般，對抑郁癥狀的重視不足。4.安全風(fēng)險評估：患者有癲癇發(fā)作史，存在跌倒、墜床、舌咬傷等風(fēng)險；抑郁情緒明顯，雖無自殺行為，但需警惕自殺風(fēng)險。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.有受傷的風(fēng)險：與癲癇發(fā)作時意識喪失、肢體抽搐有關(guān)。2.情緒紊亂（抑郁、焦慮）：與疾病慢性遷延、擔(dān)心預(yù)后、腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與抑郁情緒、癲癇發(fā)作后不適有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與食欲下降、攝入不足有關(guān)。5.知識缺乏：與對癲癇及抑郁障礙的疾病知識、用藥知識了解不足有關(guān)。6.社交孤立：與抑郁情緒導(dǎo)致社交回避、擔(dān)心癲癇發(fā)作被歧視有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)、藥物不良反應(yīng)（如肝功能損害、胃腸道反應(yīng)）。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者癲癇發(fā)作得到有效控制，無癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生，未出現(xiàn)跌倒、舌咬傷等受傷事件?；颊咔榫w有所緩解，HAMD-17評分降至20分以下，焦慮情緒減輕，睡眠時長增至5-6小時/天?；颊呤秤纳疲咳者M食量較入院時增加20%，體重?zé)o進一步下降?；颊呒凹覍僬莆瞻d癇發(fā)作時的急救措施及基本用藥知識。2.中期目標(biāo)（入院8-14天）：患者癲癇發(fā)作頻率減少至每2周1次以下，丙戊酸鈉血藥濃度達到有效范圍（50-100μg/ml）?；颊咭钟舭Y狀明顯改善，HAMD-17評分降至15分以下，PSQI評分降至10分以下，睡眠質(zhì)量良好?；颊郀I養(yǎng)狀況改善，體重增加1-2kg，各項營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)?；颊咧鲃优c醫(yī)護人員、家屬溝通交流，開始參與病房內(nèi)的集體活動。3.長期目標(biāo)（入院15-21天及出院后）：患者癲癇發(fā)作得到穩(wěn)定控制，每月發(fā)作次數(shù)不超過1次，無嚴(yán)重癲癇發(fā)作。患者抑郁癥狀基本緩解，HAMD-17評分降至7分以下，焦慮癥狀消失，能夠保持積極樂觀的心態(tài)?；颊咚摺嬍郴謴?fù)正常，生活自理能力完全恢復(fù)，能夠獨立完成日?；顒印；颊呒凹覍偃嬲莆占膊≈R和用藥知識，能夠自覺遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，社會功能恢復(fù)良好，回歸家庭和社會。（三）護理措施框架根據(jù)護理診斷和目標(biāo)，制定涵蓋病情觀察、用藥護理、安全護理、心理護理、睡眠護理、營養(yǎng)護理、健康教育、社會支持等方面的綜合護理措施，確保護理工作全面、系統(tǒng)、有效。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與評估1.癲癇病情觀察：采用床旁心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者生命體征（T、P、R、BP）q4h，密切觀察患者意識、瞳孔、肢體活動情況，重點記錄癲癇發(fā)作的時間、頻率、持續(xù)時間、發(fā)作類型、發(fā)作時的具體表現(xiàn)（如意識狀態(tài)、肢體抽搐部位及幅度、有無口吐白沫、眼球上翻等）及發(fā)作后狀態(tài)（如頭痛、乏力、意識恢復(fù)時間等）。建立癲癇發(fā)作護理記錄單，做到專人記錄，及時發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作先兆，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。入院第3天，患者在午睡時出現(xiàn)右側(cè)肢體輕微抽動，意識清楚，持續(xù)約30秒，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑將丙戊酸鈉緩釋片劑量調(diào)整為0.5gbidpo，并密切觀察藥物效果。2.抑郁癥狀觀察：每日與患者溝通交流不少于2次，每次溝通時間15-20分鐘，觀察患者情緒變化、面部表情、言語表達及行為表現(xiàn)，每周采用HAMD-17、HAMAx進行評分，動態(tài)評估抑郁、焦慮癥狀改善情況。入院第5天，患者HAMD-17評分降至21分，HAMA評分降至10分，情緒較前略有好轉(zhuǎn)，能主動訴說睡眠情況。3.藥物不良反應(yīng)觀察：密切觀察患者服用抗癲癇藥物（丙戊酸鈉緩釋片）及抗抑郁藥物（入院第4天遵醫(yī)囑予舍曲林片50mgqdpo）后的不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，有無頭暈、嗜睡、乏力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能及丙戊酸鈉血藥濃度。入院第7天復(fù)查丙戊酸鈉血藥濃度為62μg/ml，達到有效濃度范圍，肝功能、腎功能均正常，患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。（二）用藥護理1.抗癲癇藥物護理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時按量給藥，丙戊酸鈉緩釋片應(yīng)整片吞服，不可咀嚼或掰開，以免影響藥效。向患者及家屬講解藥物的作用機制、用法用量、常見不良反應(yīng)及注意事項，告知患者不可自行增減藥量或停藥，強調(diào)規(guī)律服藥的重要性。每日晨間由責(zé)任護士床旁發(fā)藥，看著患者服下后再離開，確保服藥到口。2.抗抑郁藥物護理：舍曲林片應(yīng)在早餐后服用，告知患者抗抑郁藥物起效時間一般為2-4周，不可因短期內(nèi)未見效果而自行停藥。密切觀察患者服藥后的反應(yīng)，如有無失眠、焦慮加重等初期反應(yīng)，及時給予解釋和心理支持。入院第10天，患者訴服藥后略有頭暈，無其他不適，告知患者此為藥物常見初期反應(yīng)，一般會逐漸緩解，囑患者起床時動作緩慢，避免突然改變體位，防止跌倒。（三）安全護理1.癲癇發(fā)作時的急救護理：患者床旁備好急救物品，如壓舌板、開口器、吸引器、地西泮注射液等。一旦發(fā)生癲癇發(fā)作，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)和腰帶，保持呼吸道通暢；用壓舌板裹上紗布墊于上下磨牙之間，防止舌咬傷；抽搐時不可強行按壓肢體，以免發(fā)生骨折或脫臼；密切觀察患者意識、呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸抑制，立即給予人工呼吸和胸外按壓，并通知醫(yī)生進行搶救。入院當(dāng)天患者癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時，護士及時采取上述急救措施，配合醫(yī)生給予地西泮靜脈注射，成功控制發(fā)作。2.防跌倒、墜床護理：評估患者跌倒風(fēng)險，評分4分（中風(fēng)險），采取防跌倒措施，如床旁安裝防護欄，地面保持干燥清潔，病房內(nèi)物品擺放整齊，無障礙物；患者穿防滑鞋，衣褲不宜過長；告知患者起床時遵循“三部曲”（先坐起30秒，再站立30秒，無不適再行走）；必要時家屬陪同活動。住院期間患者未發(fā)生跌倒、墜床事件。3.自殺風(fēng)險防范：密切觀察患者有無自殺念頭及行為，加強安全巡視，每日巡視不少于4次，重點關(guān)注患者獨處時的情況；病房內(nèi)禁止存放刀具、繩索等危險物品；與患者建立良好的護患關(guān)系，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，及時發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)消極情緒；告知家屬加強陪護，給予患者情感支持。住院期間患者未出現(xiàn)自殺行為及嚴(yán)重消極想法。（四）心理護理干預(yù)1.支持性心理治療：責(zé)任護士每周與患者進行2次深度心理溝通，每次30分鐘左右，耐心傾聽患者的訴說，對患者的痛苦和感受表示理解和共情，給予情感支持和鼓勵。向患者講解癲癇和抑郁障礙的疾病知識，告知患者通過規(guī)范治療，兩種疾病均可得到有效控制，增強患者治療信心。例如，患者曾說“我這病治不好了，連累家人”，護士回應(yīng)“我理解你現(xiàn)在的心情，但癲癇和抑郁都是可以治療的，只要你積極配合，按時服藥，病情一定會越來越好的，你的家人也一直關(guān)心支持你，我們一起努力”。2.認(rèn)知行為療法：與心理醫(yī)生協(xié)作，對患者開展認(rèn)知行為療法，每周2次，每次45分鐘。幫助患者識別和糾正負(fù)面認(rèn)知，如“我沒用”“我是家庭的負(fù)擔(dān)”等，引導(dǎo)患者建立積極的認(rèn)知模式。例如，通過“認(rèn)知重構(gòu)”技術(shù)，讓患者認(rèn)識到自己的價值和能力，列舉自己以往的優(yōu)點和成就，如“你以前把家里照顧得很好，子女也很優(yōu)秀，這說明你是一個很有能力的人”。3.放松訓(xùn)練：每日指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸放松法、漸進式肌肉放松法，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。具體方法：讓患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)進行；然后從腳部開始，依次收縮和放松全身肌肉，達到全身放松的狀態(tài)。4.家庭心理支持：定期與患者家屬溝通，每周召開1次家屬座談會，向家屬講解抑郁障礙的相關(guān)知識，告知家屬患者情緒變化的特點和應(yīng)對方法，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持和鼓勵，避免指責(zé)和批評。家屬表示會積極配合，多與患者溝通交流，幫助患者樹立治療信心。（五）睡眠護理1.睡眠環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。夜間巡視時動作輕柔，避免影響患者睡眠。2.睡眠習(xí)慣調(diào)整：指導(dǎo)患者建立規(guī)律的作息時間，每天固定上床睡覺和起床時間，即使周末也不例外；白天適當(dāng)進行活動，避免午睡時間過長（不超過1小時）；睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免吸煙，避免觀看緊張、刺激的電視節(jié)目和書籍。3.睡眠干預(yù)措施：睡前協(xié)助患者進行溫水泡腳15-20分鐘，促進血液循環(huán)，緩解疲勞；給予患者背部按摩，幫助放松身心；必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如唑吡坦片5mgqnpo（入院第3天至第7天使用，患者睡眠改善后停用）。入院第10天，患者睡眠時長增至6-7小時/天，早醒現(xiàn)象消失，PSQI評分降至9分。（六）營養(yǎng)護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者食欲情況，記錄進食量，每周測量體重1次，定期復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，了解患者營養(yǎng)狀況。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味和營養(yǎng)需求，制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴飲暴食。鼓勵患者家屬帶來患者喜歡的食物，增加食欲。3.進食護理：對于食欲較差的患者，護士耐心鼓勵患者進食，必要時協(xié)助患者進食。觀察患者進食過程中有無不適，如有無嗆咳、惡心等。入院第14天，患者體重增加1.5kg，食欲良好，每日進食量正常，血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。（七）健康教育1.疾病知識教育：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬系統(tǒng)講解癲癇和抑郁障礙的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。每周組織1次疾病知識講座，邀請醫(yī)生和護士進行授課，并解答患者及家屬的疑問。2.用藥知識教育：詳細(xì)告知患者及家屬所用藥物的名稱、用法用量、作用機制、常見不良反應(yīng)及注意事項，強調(diào)規(guī)律服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。發(fā)放用藥指導(dǎo)ka，注明藥物服用時間、劑量及注意事項，方便患者及家屬查閱。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免過度勞累、情緒激動、睡眠不足、飲酒等癲癇誘發(fā)因素；保持心情舒暢，避免精神緊張和壓力過大；適當(dāng)進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項目包括腦電圖、頭顱MRI、丙戊酸鈉血藥濃度、血常規(guī)、肝功能、腎功能等，復(fù)查時間為出院后1個月、3個月、6個月，以后每6個月復(fù)查1次。如有癲癇發(fā)作頻繁、情緒明顯變化等異常情況，應(yīng)及時就診。（八）社會支持干預(yù)1.鼓勵社交活動：鼓勵患者參與病房內(nèi)的集體活動，如病友交流會、手工制作等，幫助患者逐漸克服社交回避心理，提高社交能力。入院第12天，患者開始主動參與病房內(nèi)的病友交流會，與其他患者交流疾病治療經(jīng)驗。2.聯(lián)系社區(qū)支持：與患者所在社區(qū)衛(wèi)生x聯(lián)系，告知患者病情，為患者出院后提供延續(xù)性護理服務(wù)，如定期上門隨訪、電hua咨詢等。同時，聯(lián)系社區(qū)內(nèi)的癲癇和抑郁癥患者互助小組，鼓勵患者出院后加入小組，獲得更多的社會支持。3.家庭支持強化：鼓勵家屬為患者創(chuàng)造良好的家庭氛圍，多與患者溝通交流，支持患者參與社交活動和工作，幫助患者盡快回歸家庭和社會。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者住院21天，經(jīng)過綜合護理干預(yù)后，病情得到明顯改善。癲癇發(fā)作得到有效控制，住院期間僅出現(xiàn)2次輕微部分性發(fā)作，無癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生；丙戊酸鈉血藥濃度穩(wěn)定在65-75μg/ml，處于有效濃度范圍。抑郁癥狀顯著緩解，HAMD-17評分由入院時的24分降至6分，焦慮癥狀消失（HAMA評分降至5分）；睡眠質(zhì)量良好，PSQI評分降至7分，睡眠時長增至7-8小時/天；營養(yǎng)狀況改善，體重增加2kg；患者情緒積極樂觀，能夠主動與醫(yī)護人員、家屬及病友溝通交流，積極參與各項活動，生活自理能力完全恢復(fù)，QOLIE-31評分升至78分，生活質(zhì)量明顯提高?；颊呒凹覍偃嬲莆樟思膊≈R和用藥知識，能夠自覺遵醫(yī)囑服藥，對治療充滿信心，順利出院。（二）護理過程中的亮點1.個性化護理方案：根據(jù)患者的具體病情和心理狀態(tài)，制定了個性化的護理方案，做到了“一人一策”，護理措施針對性強，效果顯著。2.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、心理醫(yī)生密切協(xié)作，開展綜合治療和護理，實現(xiàn)了醫(yī)療、護理、心理干預(yù)的有機結(jié)合，提高了護理質(zhì)量。3.全程動