凍傷合并組織壞死的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“雙足凍傷后疼痛、發(fā)黑10天，加重伴發(fā)熱3天”于2025年1月15日入院?；颊呦缔r村獨居老人，平日以務農為生，否認藥物過敏史，既往有2型糖尿病病史15年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”控制血糖，血糖控制情況不佳（入院前未規(guī)律監(jiān)測）；有高血壓病史10年，血壓最高達160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓波動在140-150/85-90mmHg。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10天前因天氣寒冷（當地氣溫-8℃至2℃），在戶外勞作后未及時保暖，出現(xiàn)雙足麻木、發(fā)涼，當時未予重視。次日晨起發(fā)現(xiàn)雙足趾皮膚蒼白，觸之冰涼，伴有輕微刺痛感，自行用溫水浸泡后癥狀無明顯緩解。隨后3天內雙足趾皮膚逐漸由蒼白轉為紫紺，疼痛加劇，夜間尤甚，影響睡眠。7天前發(fā)現(xiàn)左足第2、3趾末端出現(xiàn)水皰，水皰直徑約0.5-1.0-，皰液清亮，未進行特殊處理。3天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，伴寒戰(zhàn)，雙足疼痛進一步加重，水皰破裂，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，遂由家屬送至我院急診。急診行血常規(guī)檢查示：白細胞計數13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，血紅蛋白120g/L，血小板計數210×10?/L；血糖12.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間13.5s，國際標準化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35s；雙足X線片示：雙足骨質未見明顯骨折征象，左足第2、3趾末端軟組織密度增高。急診以“雙足凍傷（Ⅲ度）合并組織壞死、2型糖尿病、高血壓2級（很高危組）”收入我科。（三）體格檢查體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg，體重65kg，身高165-，BMI23.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如（雙足除外）。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：雙足明顯腫脹，皮溫較健側低，感覺減退。左足第2、3趾末端可見約1.5-×2.0-、1.0-×1.5-的壞死創(chuàng)面，創(chuàng)面邊緣皮膚紅腫，創(chuàng)面內可見灰黃色膿性分泌物，異味明顯；左足第1、4、5趾皮膚呈紫紺色，觸之冰涼，感覺遲鈍。右足第1、2趾皮膚紫紺，趾腹飽滿，無明顯水皰及破潰，觸之皮溫低，感覺減退；右足第3、4、5趾皮膚顏色稍蒼白，皮溫偏低，感覺尚可。雙足背動脈搏動減弱，左足較右足更明顯。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細胞計數14.2×10?/L，中性粒細胞百分比85.1%，淋巴細胞百分比12.3%，單核細胞百分比2.2%，嗜酸性粒細胞百分比0.4%，血紅蛋白118g/L，血小板計數205×10?/L，C反應蛋白65mg/L，降鈣素原0.8ng/ml。血糖（空腹）：13.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。肝腎功能：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶40U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L。電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間14.0s，國際標準化比值1.2，活化部分凝血活酶時間36s，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體0.5mg/L。2.影像學檢查：雙足彩色多普勒超聲示：左足第2、3趾動脈血流信號明顯減弱，*局部血流中斷；左足背動脈血流速度減慢，阻力x增高；右足趾動脈血流信號稍減弱，足背動脈血流尚通暢。雙足X線片（入院后3天復查）示：左足第2、3趾末端軟組織壞死，骨質未見明顯異常。3.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗：入院后第2天送檢，結果示：金黃色葡萄球菌生長，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥。（五）護理評估1.生理功能評估：患者體溫升高，存在感染征象；雙足凍傷合并組織壞死，創(chuàng)面有膿性分泌物，疼痛劇烈；血糖、血壓控制不佳；雙足感覺減退，活動受限。2.心理狀態(tài)評估：患者為獨居老人，對病情認識不足，擔心創(chuàng)面愈合情況及醫(yī)療費用，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，夜間因疼痛及心理因素睡眠質量差。3.社會支持評估：患者子女均在外地工作，不能及時陪伴，主要由鄰居協(xié)助照顧，經濟條件一般，社會支持系統(tǒng)相對薄弱。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（入院1-7天）：控制體溫在正常范圍（36.5-37.5℃）；雙足創(chuàng)面感染得到有效控制，膿性分泌物減少，創(chuàng)面周圍紅腫減輕；患者疼痛評分降至4分以下；血糖控制在8.0mmol/L以下，血壓控制在140/90mmHg以下；患者焦慮情緒有所緩解，睡眠質量改善。2.長期目標（入院8-30天）：雙足創(chuàng)面壞死組織逐漸清除，肉芽組織新鮮生長；左足第2、3趾壞死創(chuàng)面逐漸愈合或為后續(xù)手術創(chuàng)造條件；雙足感覺功能逐漸恢復，腫脹消退；血糖、血壓穩(wěn)定在目標范圍；患者掌握凍傷及糖尿病、高血壓的自我管理知識，心理狀態(tài)平穩(wěn)，順利出院。（二）護理診斷1.體溫過高與雙足創(chuàng)面感染有關。2.組織完整性受損與凍傷導致雙足組織壞死、創(chuàng)面感染有關。3.急性疼痛與凍傷后組織缺血缺氧、創(chuàng)面感染有關。4.血糖過高與患者糖尿病病史、病情應激有關。5.血壓過高與患者高血壓病史、情緒焦慮有關。6.焦慮與擔心病情預后、醫(yī)療費用有關。7.睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、焦慮有關。8.知識缺乏與對凍傷的防治、糖尿病及高血壓的管理知識不了解有關。9.有皮膚完整性受損的危險與雙足感覺減退、活動受限有關。（三）護理措施計劃針對上述護理診斷，制定涵蓋病情監(jiān)測、創(chuàng)面護理、感染控制、疼痛管理、血糖血壓控制、心理護理、睡眠改善及健康指導等方面的綜合護理措施，確保各項護理目標的實現(xiàn)。三、護理過程與干預措施（一）復溫護理患者入院時凍傷已發(fā)生10天，處于復溫后的炎癥反應期，但仍需維持雙足適宜溫度，促進*局部血液循環(huán)。將患者安置在溫暖舒適的病房，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。避免雙足暴露在寒冷環(huán)境中，使用毛毯包裹雙足，但避免過緊壓迫影響血液循環(huán)。指導患者避免用熱水袋、電熱毯等*局部加熱設備直接熱敷雙足，以防燙傷（因雙足感覺減退）。每日監(jiān)測雙足皮溫4次，記錄皮溫變化情況，觀察雙足皮膚顏色、腫脹程度及感覺恢復情況。經過護理，患者雙足皮溫逐漸升高，入院第5天雙足皮溫較入院時升高2-3℃，左足第1、4、5趾及右足趾皮膚紫紺程度減輕。（二）創(chuàng)面護理1.創(chuàng)面清潔與換藥：嚴格執(zhí)行無菌操作，每日換藥1次，感染控制后改為每2天換藥1次。換藥前先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的膿性分泌物及壞死組織碎屑；對于左足第2、3趾壞死創(chuàng)面，用碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚（范圍距創(chuàng)面5-），然后用無菌剪刀小心剪除壞死的表皮組織及膿性分泌物，動作輕柔，避免損傷健康組織。根據創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結果，遵醫(yī)囑在創(chuàng)面涂抹萬古霉素軟膏，然后覆蓋無菌紗布，用繃帶適度加壓包扎，以減輕腫脹，但注意觀察包扎后雙足末端血液循環(huán)情況，如出現(xiàn)皮膚顏色變紫、感覺麻木加重等情況，及時調整包扎松緊度。2.壞死組織清除：入院第7天，左足第2、3趾壞死創(chuàng)面壞死組織界限逐漸清晰，遵醫(yī)囑在*局部麻醉下行壞死組織清創(chuàng)術，術后創(chuàng)面用生理鹽水紗布濕敷，每日更換2次，促進肉芽組織生長。清創(chuàng)術后第3天，創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織，呈淡紅色，顆粒均勻，觸之易出血。3.創(chuàng)面觀察：密切觀察創(chuàng)面的大小、深度、顏色、分泌物性質及量、肉芽組織生長情況等，做好詳細記錄。如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面分泌物增多、顏色變深、有異味，或肉芽組織蒼白、水腫、生長緩慢，及時報告醫(yī)生處理。入院第10天，左足第2、3趾清創(chuàng)術后創(chuàng)面無明顯膿性分泌物，肉芽組織生長良好；左足第1、4、5趾及右足趾皮膚顏色基本恢復正常，腫脹明顯消退。（三）感染控制護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時，及時給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等），并遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如布洛芬混懸液10ml口服）。記錄體溫變化趨勢，觀察降溫效果。入院第3天，患者體溫降至37.3℃，之后持續(xù)維持在正常范圍。2.抗生素應用護理：遵醫(yī)囑給予萬古霉素0.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時1次，滴注時間不少于1小時。用藥前嚴格核對藥物名稱、劑量、有效期，詢問患者過敏史；用藥過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應；用藥后監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標，評估抗感染效果。療程為14天，停藥前復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等，結果均恢復正常。3.病房管理：保持病房清潔衛(wèi)生，每日開窗通風2次，每次30分鐘；定期進行空氣消毒（紫外線照射，每日1次，每次60分鐘）；限制探視人員，減少交叉感染的機會。醫(yī)護人員接觸患者前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（四）疼痛護理1.疼痛評估：采用數字疼痛評分法（NRS），每日評估患者疼痛程度4次，分別在晨起、午餐后、晚餐后、睡前進行，記錄疼痛評分及疼痛性質、持續(xù)時間、誘發(fā)因素等。入院時患者疼痛評分為8分，呈持續(xù)性劇烈疼痛，夜間加重。2.疼痛干預：根據疼痛評分給予相應的干預措施。疼痛評分≥7分時，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時1次；疼痛評分4-6分時，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次；疼痛評分＜4分時，給予非藥物止痛措施（如聽音樂、分散注意力、放松訓練等）。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，觀察藥物不良反應（如惡心、嘔吐、便秘、頭暈等）。入院第3天，患者疼痛評分降至5分，改為口服布洛芬緩釋膠囊；入院第7天，疼痛評分降至3分，停用止痛藥物，僅采用非藥物止痛措施。3.舒適護理：保持患者臥位舒適，抬高雙足15-30°，以促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。避免雙足受壓，協(xié)助患者翻身時動作輕柔，防止創(chuàng)面受壓加重疼痛。（五）血糖控制護理1.血糖監(jiān)測：入院后給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素控制血糖，監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，每日7次。根據血糖監(jiān)測結果，及時調整胰島素泵輸注劑量。入院第1天血糖波動在9.5-14.2mmol/L，經過調整胰島素劑量，入院第5天血糖控制在6.5-8.0mmol/L。2.飲食護理：給予糖尿病低鹽低脂飲食，根據患者體重、活動量計算每日所需總熱量（約1500kcal），合理分配三餐，碳水化合物占50%-60%，蛋白質占15%-20%，脂肪占20%-30%。指導患者多吃新鮮蔬菜（如綠葉蔬菜、黃瓜、西紅柿等），適量攝入優(yōu)質蛋白質（如魚、瘦肉、蛋、奶等），避免食用高糖、高脂肪、高鹽食物。每日監(jiān)測患者進食量，觀察有無惡心、嘔吐等胃腸道反應。3.胰島素泵護理：妥善固定胰島素泵，避免管道扭曲、脫落；每日檢查輸注部位皮膚情況，有無紅腫、滲液等；定期更換輸注部位（每3-5天更換1次）；嚴格遵守胰島素泵操作規(guī)范，確保胰島素劑量準確輸注。（六）血壓控制護理1.血壓監(jiān)測：每日測量血壓3次，分別在晨起、午餐后、睡前進行，記錄血壓變化情況。入院時患者血壓為145/90mmHg，遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片劑量調整為20mgbid口服。2.情緒干預：患者因病情焦慮導致血壓波動，加強與患者的溝通交流，耐心傾聽其訴求，向其講解病情及治療方案，緩解其焦慮情緒。指導患者進行放松訓練（如深呼吸、緩慢腹式呼吸等），每日2次，每次15分鐘。3.生活方式指導：指導患者低鹽飲食（每日食鹽攝入量＜5g），避免情緒激動、勞累；保持大便通暢，避免用力排便導致血壓升高。經過護理，入院第4天患者血壓降至135/85mmHg，之后持續(xù)穩(wěn)定在130-140/80-85mmHg。（七）心理護理1.建立良好的護患關系：主動與患者溝通，關心其生活起居，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋病情的發(fā)展過程、治療措施及預后，讓患者對病情有正確的認識，增強治療信心。2.家庭支持：與患者子女取得聯(lián)系，告知其患者的病情及心理狀態(tài)，鼓勵其多通過電hua、視頻等方式與患者溝通，給予患者情感支持?；颊咦优恐芘c患者視頻通話2-3次，有效緩解了患者的孤獨感和焦慮情緒。3.放松療法：指導患者聽舒緩的音樂、看報紙、雜志等，分散其對病情的注意力，緩解焦慮情緒。入院第10天，通過焦慮自評x（SAS）評估患者焦慮程度，得分為45分，較入院時（65分）明顯降低。（八）睡眠護理1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、光線柔和，溫度適宜；避免在患者睡眠時進行不必要的操作，減少干擾。2.睡眠習慣調整：指導患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時間，白天適當活動（如在病房內緩慢行走），避免午睡時間過長；睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15-20分鐘），促進睡眠。3.疼痛和焦慮干預：積極控制患者疼痛和焦慮情緒，為睡眠創(chuàng)造良好條件。入院第5天，患者睡眠時長由入院時的3-4小時/晚增加至6-7小時/晚，睡眠質量明顯改善。（九）健康指導1.凍傷防治知識指導：向患者及家屬講解凍傷的病因、誘因、臨床表現(xiàn)及預防措施。告知患者在寒冷天氣外出時要注意保暖，穿戴寬松、干燥、保暖的鞋襪和衣物；避免在寒冷環(huán)境中長時間停留，定時活動肢體，促進血液循環(huán)；如出現(xiàn)肢體麻木、發(fā)涼等癥狀，應及時回到溫暖環(huán)境，進行溫水復溫（水溫37-40℃），避免用火烤、雪搓等錯誤方法。2.糖尿病管理指導：指導患者正確監(jiān)測血糖（空腹及餐后2小時血糖），掌握胰島素注射方法（如出院后改為胰島素筆注射）；告知患者糖尿病飲食的重要性，嚴格遵守飲食計劃；適當進行運動（如散步、太極拳等），每周至少運動3-5次，每次30分鐘；定期復查血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能等指標。3.高血壓管理指導：指導患者正確測量血壓，遵醫(yī)囑按時服用降壓藥物，不可自行增減劑量或停藥；保持良好的生活習慣，低鹽低脂飲食，戒煙限酒，避免情緒激動和勞累；定期復查血壓。4.創(chuàng)面自我護理指導：告知患者出院后要保持創(chuàng)面清潔干燥，避免沾水和污染；按照醫(yī)生指導進行創(chuàng)面換藥，觀察創(chuàng)面愈合情況，如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇、分泌物增多等情況，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理成效經過30天的精心護理，患者各項護理目標基本實現(xiàn)?；颊唧w溫持續(xù)維持在正常范圍；雙足創(chuàng)面感染得到有效控制，左足第2、3趾壞死創(chuàng)面經清創(chuàng)術后肉芽組織生長良好，創(chuàng)面面積較入院時縮小60%；左足第1、4、5趾及右足趾皮膚顏色恢復正常，腫脹完全消退，感覺功能基本恢復；血糖控制在6.0-7.5mmol/L，血壓穩(wěn)定在130-135/80-85mmHg；患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質量良好，掌握了凍傷及糖尿病、高血壓的自我管理知識，于2025年2月14日順利出院。出院時給予患者出院指導，告知其1個月后回院復查創(chuàng)面愈合情況。（二）存在問題1.創(chuàng)面換藥操作的熟練度有待提高：在患者入院初期，由于對凍傷