多發(fā)性大動(dòng)脈炎血管成形術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，女，32歲，因“反復(fù)頭暈、左上肢乏力3年，加重伴視物模糊1周”于2025年3月10日入院。患者既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒史，平素飲食規(guī)律，睡眠尚可，二便正常。家族史：母親患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，父親體健，無(wú)遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，伴左上肢乏力，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)肢體麻木、抽搐。當(dāng)時(shí)未予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，偶有視物發(fā)黑，未規(guī)律就醫(yī)。1周前患者頭暈癥狀明顯加重，伴視物模糊，行走時(shí)需他人攙扶，左上肢乏力較前明顯，不能提重物，遂來(lái)我院就診。門(mén)診行血管超聲檢查提示：主動(dòng)脈弓及其分支多發(fā)狹窄，考慮多發(fā)性大動(dòng)脈炎。為進(jìn)一步診治，門(mén)診以“多發(fā)性大動(dòng)脈炎”收入我科。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，自述頭暈、左上肢乏力，視物模糊。測(cè)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，右上肢血壓150/90mmHg，左上肢血壓85/55mmHg，雙下肢血壓145/85mmHg。?？茩z查：左側(cè)頸動(dòng)脈聽(tīng)診可聞及收縮期雜音，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白（CRP）：28mg/L（正常參考值0-10mg/L）。免疫指標(biāo)：抗核抗體（ANA）陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性，類風(fēng)濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查血管超聲：主動(dòng)脈弓內(nèi)徑正常，管壁增厚，回聲增強(qiáng)；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄約70%，血流速度增快，峰值流速320cm/s；左側(cè)頸總動(dòng)脈起始段狹窄約50%，血流速度180cm/s；右側(cè)頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄。心臟超聲：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)明顯異常，左心室射血分?jǐn)?shù)65%。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）：主動(dòng)脈弓及其分支多發(fā)狹窄，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄75%，左側(cè)頸總動(dòng)脈起始段狹窄55%，右側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口輕度狹窄，余血管未見(jiàn)明顯異常。（四）診斷與治療方案根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，診斷為“多發(fā)性大動(dòng)脈炎（活動(dòng)期），主動(dòng)脈弓綜合征”。入院后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次，以控制炎癥活動(dòng)；阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次，抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣片20mg口服，每晚1次，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。經(jīng)過(guò)5天治療后，患者ESR降至25mm/h，CRP降至15mg/L，炎癥指標(biāo)有所控制，頭暈癥狀稍緩解。于2025年3月16日在數(shù)字減影血管造影（DSA）室行“左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)+支架植入術(shù)”。手術(shù)過(guò)程順利，植入2枚支架（直徑8mm，長(zhǎng)度20mm），術(shù)后造影顯示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄解除，血流通暢。術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液、抗感染（頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日1次）、抗血小板聚集（阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次+氯吡格雷75mg口服，每日1次）、抗凝（低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每12小時(shí)1次）等治療。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）疼痛：與血管狹窄導(dǎo)致組織缺血缺氧及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者術(shù)后返回病房后，主訴左側(cè)肩部及上肢疼痛，疼痛評(píng)分（NRS）為5分，呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)時(shí)加重。疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷引起的局部組織損傷及支架植入后血管再通導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。（二）焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)患者入院后及術(shù)后均表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情，擔(dān)心手術(shù)是否成功，術(shù)后恢復(fù)情況及疾病是否會(huì)復(fù)發(fā)，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作及使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)患者行血管介入手術(shù)，存在手術(shù)切口及穿刺部位，屬于侵入性操作；同時(shí)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療，機(jī)體免疫力下降，易發(fā)生感染，如穿刺部位感染、肺部感染等。（四）有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后使用抗凝、抗血小板藥物有關(guān)術(shù)后為預(yù)防血栓形成，給予阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣抗凝、抗血小板治療，這些藥物會(huì)影響凝血功能，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，如穿刺部位出血、牙齦出血、消化道出血等。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)多發(fā)性大動(dòng)脈炎疾病知識(shí)、術(shù)后康復(fù)及用藥注意事項(xiàng)不了解有關(guān)患者對(duì)多發(fā)性大動(dòng)脈炎的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方案及預(yù)后不清楚，術(shù)后不知道如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉，對(duì)所用藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)不了解，缺乏自我管理能力。（六）潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓形成、血管再狹窄、假性動(dòng)脈瘤等血管成形術(shù)后存在支架內(nèi)血栓形成、血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，與血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢、抗凝不充分等因素有關(guān)；穿刺部位可能出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，與穿刺技術(shù)、壓迫不當(dāng)、患者凝血功能異常等有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：密切觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物止痛措施，如舒適體位、局部冷敷等。2.目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分降至3分以下，48小時(shí)內(nèi)疼痛基本緩解。（二）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的訴求，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過(guò)程及成功案例，給予心理支持和安慰，指導(dǎo)患者放松技巧。2.目標(biāo)：患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，夜間睡眠質(zhì)量改善，入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)。（三）感染預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)穿刺部位護(hù)理，觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛及滲液；監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量4次體溫；鼓勵(lì)患者多飲水，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。2.目標(biāo)：患者住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，穿刺部位愈合良好。（四）出血預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：密切觀察患者穿刺部位有無(wú)出血、滲血，皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，有無(wú)牙齦出血、鼻出血、黑便等；監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，如凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；告知患者避免劇烈活動(dòng)、避免碰撞，指導(dǎo)患者正確刷牙，避免進(jìn)食過(guò)硬食物。2.目標(biāo)：患者住院期間無(wú)出血并發(fā)癥發(fā)生，凝血功能指標(biāo)在正常范圍。（五）知識(shí)宣教計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、多媒體演示等方式，向患者及家屬講解多發(fā)性大動(dòng)脈炎的疾病知識(shí)、術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)、用藥注意事項(xiàng)、定期復(fù)查的重要性等。2.目標(biāo)：患者及家屬能正確說(shuō)出疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)方法及用藥注意事項(xiàng)，掌握自我監(jiān)測(cè)病情的方法。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)雙側(cè)上肢血壓、脈搏變化；遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗凝、抗血小板藥物，確保用藥劑量準(zhǔn)確；觀察穿刺部位有無(wú)異常包塊、血管雜音等。2.目標(biāo)：患者住院期間無(wú)支架內(nèi)血栓形成、血管再狹窄、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理術(shù)后返回病房后，立即評(píng)估患者疼痛情況，采用NRS評(píng)分法，患者疼痛評(píng)分為5分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物起效時(shí)間及可能的不良反應(yīng)。協(xié)助患者取舒適臥位，抬高左側(cè)上肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕局部腫脹。給予左側(cè)肩部及上肢局部冷敷，每次15-20分鐘，間隔2-3小時(shí)一次，注意觀察局部皮膚情況，避免凍傷。術(shù)后2小時(shí)再次評(píng)估疼痛評(píng)分，降至3分，患者自述疼痛有所緩解。術(shù)后6小時(shí)疼痛評(píng)分降至2分，術(shù)后12小時(shí)疼痛評(píng)分降至1分，術(shù)后24小時(shí)疼痛基本緩解，疼痛評(píng)分0分。期間密切觀察患者疼痛變化，未出現(xiàn)疼痛加重情況。（二）焦慮護(hù)理術(shù)后第一天，主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因?；颊弑硎緭?dān)心支架是否會(huì)移位、術(shù)后病情是否會(huì)復(fù)發(fā)。針對(duì)患者的擔(dān)憂，向其詳細(xì)講解支架植入術(shù)的原理、支架的穩(wěn)定性及術(shù)后注意事項(xiàng)，展示類似患者的成功康復(fù)案例，增強(qiáng)患者的信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，具體方法為：取舒適臥位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，使腹部收縮，重復(fù)進(jìn)行。夜間睡眠時(shí)，給予患者安靜的睡眠環(huán)境，拉上窗簾，減少噪音干擾，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予地西泮片2.5mg口服助眠。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療和護(hù)理，夜間入睡時(shí)間縮短至20分鐘，睡眠時(shí)間達(dá)到7小時(shí)。（三）感染預(yù)防護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，穿刺部位采用無(wú)菌敷料覆蓋，每日更換一次，更換時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛及滲液。術(shù)后前3天每日測(cè)量體溫4次，體溫均在36.5-37.2℃之間，之后改為每日測(cè)量2次體溫，均正常。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，促進(jìn)排尿，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背一次，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日1次，用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，用藥過(guò)程中觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。患者住院期間穿刺部位愈合良好，無(wú)紅、腫、熱、痛及滲液，無(wú)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等發(fā)生。（四）出血預(yù)防護(hù)理術(shù)后密切觀察穿刺部位有無(wú)出血、滲血，每30分鐘觀察一次，持續(xù)2小時(shí)，之后每1小時(shí)觀察一次，持續(xù)6小時(shí)，再改為每2小時(shí)觀察一次。穿刺部位無(wú)出血、滲血情況。觀察患者皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，每日檢查口腔黏膜有無(wú)牙齦出血，詢問(wèn)患者有無(wú)鼻出血、黑便等。術(shù)后第2天復(fù)查凝血功能：PT12.5秒（正常參考值11-13.5秒），APTT35秒（正常參考值25-35秒），INR1.1（正常參考值0.8-1.2），指標(biāo)均在正常范圍。告知患者避免劇烈活動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免左側(cè)上肢過(guò)度用力，避免碰撞穿刺部位。指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，避免進(jìn)食過(guò)硬、過(guò)燙食物，防止牙齦出血和消化道黏膜損傷。患者住院期間未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。（五）知識(shí)宣教術(shù)后第一天，采用口頭講解結(jié)合宣傳手冊(cè)的方式，向患者及家屬講解多發(fā)性大動(dòng)脈炎的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方案。告知患者目前疾病處于活動(dòng)期，需要堅(jiān)持服用糖皮質(zhì)激素，不可自行停藥或減量，定期復(fù)查ESR、CRP等炎癥指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)調(diào)整藥物劑量。術(shù)后第二天，向患者講解術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)，包括術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，24小時(shí)后可在床上適當(dāng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；左側(cè)上肢避免提重物，避免壓迫穿刺部位；飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)和維生素，避免辛辣刺激性食物。術(shù)后第三天，向患者講解所用藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)：阿司匹林腸溶片和氯吡格雷用于抗血小板聚集，可能出現(xiàn)胃腸道不適、出血等不良反應(yīng)；低分子肝素鈣用于抗凝，可能出現(xiàn)皮下出血、過(guò)敏等不良反應(yīng)；甲潑尼龍琥珀酸鈉用于控制炎癥，長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)向心性肥胖、血糖升高、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，告知患者如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)后第四天，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)病情的方法，包括每日測(cè)量雙側(cè)上肢血壓、脈搏，觀察有無(wú)頭暈、肢體乏力、視物模糊等癥狀，如有異常及時(shí)就醫(yī)。患者及家屬能正確復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)方法及用藥注意事項(xiàng)，掌握了自我監(jiān)測(cè)病情的方法。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度等生命體征，每小時(shí)記錄一次，生命體征均平穩(wěn)。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，患者神志清楚，左側(cè)上肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)麻木、無(wú)力等癥狀。每日測(cè)量雙側(cè)上肢血壓、脈搏，右側(cè)上肢血壓維持在130-140/80-85mmHg，左側(cè)上肢血壓維持在120-130/75-80mmHg，雙側(cè)上肢血壓差較入院時(shí)明顯縮?。ㄈ朐簳r(shí)雙側(cè)上肢血壓差65/35mmHg，術(shù)后雙側(cè)上肢血壓差10/5mmHg）。遵醫(yī)囑按時(shí)給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次；氯吡格雷75mg口服，每日1次；低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每12小時(shí)1次，確保用藥劑量準(zhǔn)確，無(wú)漏服、漏注情況。觀察穿刺部位有無(wú)異常包塊、血管雜音，術(shù)后第三天行血管超聲檢查，提示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架內(nèi)血流通暢，無(wú)血栓形成，穿刺部位無(wú)假性動(dòng)脈瘤形成。患者住院期間無(wú)支架內(nèi)血栓形成、血管再狹窄、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)1.疼痛護(hù)理及時(shí)有效：術(shù)后能及時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并結(jié)合非藥物止痛措施，使患者疼痛在短時(shí)間內(nèi)得到緩解，提高了患者的舒適度。2.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：能準(zhǔn)確把握患者的焦慮原因，通過(guò)講解疾病知識(shí)、展示成功案例、指導(dǎo)放松技巧等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，促進(jìn)了患者的積極配合。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：密切觀察患者病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗凝、抗血小板藥物，有效預(yù)防了感染、出血、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。4.知識(shí)宣教全面系統(tǒng)：采用多種宣教方式，分階段向患者及家屬講解疾病知識(shí)、術(shù)后康復(fù)及用藥注意事項(xiàng)，使患者及家屬能充分了解相關(guān)內(nèi)容，掌握自我管理方法。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足1.疼痛評(píng)估的頻率不夠：術(shù)后雖然進(jìn)行了疼痛評(píng)估，但在患者疼痛緩