多發(fā)性翼狀胬肉綜合征關(guān)節(jié)活動(dòng)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，52歲，因“多關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限5年，加重1個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊咭鸦?，育有1子，家庭支持系統(tǒng)良好，否認(rèn)煙酒史，無傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。家族中無類似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，伴晨起僵硬，持續(xù)約30分鐘。未予重視，自行口服“布洛芬”后癥狀可暫時(shí)緩解。隨后逐漸出現(xiàn)雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，癥狀呈進(jìn)行性加重。1個(gè)月前患者上述關(guān)節(jié)疼痛明顯加劇，夜間痛醒，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)一步縮小，無法獨(dú)立完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“多發(fā)性翼狀胬肉綜合征”收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。無特殊職業(yè)暴露史，平素生活規(guī)律，飲食均衡。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重58kg，身高160cm，BMI22.6kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動(dòng)度尚可。?？茩z查：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)：肩峰下及三角肌止點(diǎn)處壓痛（+），主動(dòng)前屈上舉達(dá)80°，外展達(dá)60°，后伸達(dá)20°，內(nèi)外旋受限；被動(dòng)活動(dòng)度較主動(dòng)活動(dòng)度略增加。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)：肱骨外上髁壓痛（+），主動(dòng)屈曲達(dá)90°，伸直差30°，旋前旋后受限。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（-），主動(dòng)屈曲達(dá)80°，伸直差15°，研磨試驗(yàn)（+）。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)：腹股溝中點(diǎn)壓痛（+），主動(dòng)屈曲達(dá)70°，外展達(dá)30°，內(nèi)收達(dá)15°，內(nèi)外旋受限。四肢肌力均為4級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）：35mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白（CRP）：28mg/L（正常參考值0-10mg/L）。類風(fēng)濕因子（RF）：陰性?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）：陰性?？购丝贵w譜（ANAs）：陰性。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片：肩關(guān)節(jié)間隙略變窄，關(guān)節(jié)邊緣可見骨質(zhì)增生，未見明顯骨質(zhì)破壞。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片：肘關(guān)節(jié)間隙變窄，肱骨外上髁可見骨質(zhì)增生，尺骨鷹嘴可見骨贅形成。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片：膝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，以內(nèi)側(cè)間隙為主，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生明顯，髁間隆起變尖，關(guān)節(jié)面硬化。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片：髖關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，股骨頭形態(tài)尚可，關(guān)節(jié)邊緣可見骨質(zhì)增生。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)超聲：關(guān)節(jié)腔少量積液，滑膜輕度增厚，半月板損傷（Ⅱ級(jí)），韌帶未見明顯異常。3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量：采用量角器測量各關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，結(jié)果如下：肩關(guān)節(jié)前屈上舉80°（正常180°）、外展60°（正常180°）、后伸20°（正常60°）；肘關(guān)節(jié)屈曲90°（正常145°）、伸直-30°（正常0°）；膝關(guān)節(jié)屈曲80°（正常135°）、伸直-15°（正常0°）；髖關(guān)節(jié)屈曲70°（正常120°）、外展30°（正常45°）、內(nèi)收15°（正常30°）。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛：與關(guān)節(jié)炎癥、骨質(zhì)增生、軟組織粘連有關(guān)患者雙側(cè)肩、肘、膝、髖關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，VAS疼痛評(píng)分7分（0-10分），夜間痛醒，活動(dòng)后疼痛加重，休息后可部分緩解。疼痛影響患者睡眠及日常生活活動(dòng)。（二）軀體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉力量減弱有關(guān)患者各關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度明顯低于正常范圍，無法獨(dú)立完成穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等日常生活活動(dòng)，需家屬協(xié)助。四肢肌力4級(jí)，肌肉力量較正常減弱。（三）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床或活動(dòng)受限導(dǎo)致局部皮膚受壓、血液循環(huán)障礙有關(guān)患者因關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)量減少，長期保持特定體位，骶尾部、足跟部等部位皮膚存在受壓風(fēng)險(xiǎn)，目前皮膚完整，無壓瘡發(fā)生，但需警惕壓瘡的發(fā)生。（四）焦慮：與疾病慢性遷延、疼痛反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及日常生活能力下降有關(guān)患者入院后表現(xiàn)為情緒低落，對治療缺乏信心，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情預(yù)后，夜間睡眠質(zhì)量差，易醒。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者疼痛明顯緩解，VAS疼痛評(píng)分降至4分以下；掌握2-3種緩解疼痛的方法；關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度較入院時(shí)增加10°-15°；能在協(xié)助下完成部分日常生活活動(dòng)。2.長期目標(biāo)（住院期間及出院后）：患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評(píng)分維持在3分以下；關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度顯著改善，能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)；皮膚保持完整，無壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；焦慮情緒緩解，積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。（二）護(hù)理計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，配合物理治療緩解疼痛，指導(dǎo)患者掌握非藥物止痛方法。2.康復(fù)護(hù)理：制定個(gè)性化的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，逐步提高患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和肌肉力量。3.皮膚護(hù)理：定期翻身，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡墊，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，預(yù)防皮膚完整性受損。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的訴求，給予心理疏導(dǎo)和支持，鼓勵(lì)患者積極面對疾病，配合治療和康復(fù)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)1.疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）每日早晚各評(píng)估一次患者疼痛程度，并記錄在疼痛護(hù)理單上。同時(shí)觀察患者疼痛時(shí)的表情、姿勢、生命體征變化，了解疼痛對患者睡眠和日常生活的影響。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次，飯后服用，以減少胃腸道刺激。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈、皮疹等。患者入院第3天，VAS疼痛評(píng)分降至5分，無明顯藥物不良反應(yīng)。入院第5天，VAS疼痛評(píng)分降至3分，遵醫(yī)囑將塞來昔布膠囊劑量調(diào)整為200mg口服，每日1次。3.物理治療：（1）熱敷：給予雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)熱敷，采用熱水袋熱敷，溫度50-60℃，每次20-30分鐘，每日2次。熱敷時(shí)注意觀察皮膚情況，防止?fàn)C傷。（2）紅外線照射：對雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)進(jìn)行紅外線照射，功率250W，距離30-50cm，每次20分鐘，每日1次。照射過程中密切觀察患者皮膚顏色及感覺，避免灼傷。（3）超聲波治療：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)超聲波治療，頻率1MHz，強(qiáng)度0.8-1.2W/cm2，每次15分鐘，每日1次，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收，緩解疼痛。4.非藥物止痛：（1）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松法，取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)進(jìn)行10-15分鐘，每日2次，緩解緊張情緒，減輕疼痛感知。（2）音樂療法：根據(jù)患者喜好選擇舒緩、輕柔的音樂，如古典音樂、輕音樂等，每日播放2-3次，每次30分鐘，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。（3）體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適的體位，在疼痛關(guān)節(jié)處放置軟枕支撐，避免關(guān)節(jié)過度伸展或屈曲，減輕關(guān)節(jié)壓力，緩解疼痛。（二）康復(fù)護(hù)理干預(yù)1.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：（1）肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練：①前屈上舉訓(xùn)練：患者取坐位或站立位，雙手握拳，緩慢向前上方抬起手臂，至最大活動(dòng)限度后停留3-5秒，再緩慢放下，重復(fù)10-15次，每日2次。②外展訓(xùn)練：患者取坐位，雙手握拳，緩慢向身體兩側(cè)抬起手臂，至最大活動(dòng)限度后停留3-5秒，再緩慢放下，重復(fù)10-15次，每日2次。③后伸訓(xùn)練：患者取站立位，雙手背后，十指交叉，緩慢向后伸展手臂，至最大活動(dòng)限度后停留3-5秒，再緩慢收回，重復(fù)10-15次，每日2次。（2）肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練：①屈曲訓(xùn)練：患者取坐位，前臂置于桌面上，緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)，用健側(cè)手輔助患側(cè)手盡量靠近肩部，停留3-5秒后緩慢伸直，重復(fù)10-15次，每日2次。②伸直訓(xùn)練：患者取坐位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)置于桌面上，緩慢伸直肘關(guān)節(jié)，用健側(cè)手輕輕按壓患側(cè)前臂，至最大伸直限度后停留3-5秒，重復(fù)10-15次，每日2次。（3）膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練：①屈曲訓(xùn)練：患者取仰臥位，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，盡量使足跟靠近臀部，停留3-5秒后緩慢伸直，重復(fù)10-15次，每日2次。②伸直訓(xùn)練：患者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)下方墊一軟枕，緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)后方接觸床面，停留3-5秒，重復(fù)10-15次，每日2次。（4）髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練：①屈曲訓(xùn)練：患者取仰臥位，緩慢屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，盡量使膝關(guān)節(jié)靠近胸部，停留3-5秒后緩慢伸直，重復(fù)10-15次，每日2次。②外展訓(xùn)練：患者取仰臥位，雙腿伸直，緩慢外展患側(cè)髖關(guān)節(jié)，至最大活動(dòng)限度后停留3-5秒，再緩慢收回，重復(fù)10-15次，每日2次。訓(xùn)練過程中動(dòng)作要輕柔緩慢，避免過度用力引起疼痛加劇，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)和強(qiáng)度。2.肌力訓(xùn)練：（1）上肢肌力訓(xùn)練：①握力訓(xùn)練：患者手握握力球，用力握拳后放松，重復(fù)20-30次，每日2次，逐漸增加握力球的硬度。②三角肌訓(xùn)練：患者取坐位，患側(cè)手臂自然下垂，手持啞鈴（初始重量0.5kg），緩慢向前、向側(cè)方抬起手臂，至與肩同高后緩慢放下，各方向重復(fù)10-15次，每日2次，根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況逐漸增加啞鈴重量。（2）下肢肌力訓(xùn)練：①股四頭肌訓(xùn)練：患者取仰臥位，雙腿伸直，緩慢收縮股四頭肌，使膝關(guān)節(jié)伸直，抬高下肢30°，停留3-5秒后緩慢放下，重復(fù)10-15次，每日2次。②腘繩肌訓(xùn)練：患者取俯臥位，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，使足跟靠近臀部，停留3-5秒后緩慢伸直，重復(fù)10-15次，每日2次。③臀大肌訓(xùn)練：患者取仰臥位，雙腿屈膝，雙腳踩床，緩慢抬起臀部，使身體呈一條直線，停留3-5秒后緩慢放下，重復(fù)10-15次，每日2次。3.日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：（1）穿衣訓(xùn)練：指導(dǎo)患者先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖，脫衣時(shí)先脫健側(cè)衣袖，再脫患側(cè)衣袖。對于上肢活動(dòng)受限明顯的患者，給予輔助工具，如穿衣棒、扣紐扣器等。（2）洗漱訓(xùn)練：協(xié)助患者將洗漱用品放在易于取用的位置，指導(dǎo)患者用健側(cè)手輔助患側(cè)手完成洗臉、刷牙、梳頭等動(dòng)作。（3）進(jìn)食訓(xùn)練：選擇合適的餐具，如防滑碗、帶吸管的杯子等，指導(dǎo)患者用健側(cè)手進(jìn)食，必要時(shí)給予輔助。（4）如廁訓(xùn)練：根據(jù)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，調(diào)整馬桶高度，必要時(shí)使用馬桶扶手，指導(dǎo)患者獨(dú)立完成如廁動(dòng)作。4.康復(fù)評(píng)估：每周對患者進(jìn)行一次關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力評(píng)估，記錄訓(xùn)練效果，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。入院2周后，患者關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度較入院時(shí)明顯改善：肩關(guān)節(jié)前屈上舉100°、外展80°、后伸35°；肘關(guān)節(jié)屈曲110°、伸直-15°；膝關(guān)節(jié)屈曲100°、伸直-5°；髖關(guān)節(jié)屈曲90°、外展40°、內(nèi)收25°。四肢肌力恢復(fù)至4+級(jí)。（三）皮膚護(hù)理干預(yù)1.體位護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。翻身時(shí)記錄翻身時(shí)間和體位，避免同一部位長期受壓?；颊呷⊙雠P位時(shí)，在骶尾部、足跟部放置防壓瘡墊；取側(cè)臥位時(shí)，在肩峰、髖部、膝關(guān)節(jié)外側(cè)放置軟枕，減輕局部壓力。2.皮膚清潔：每日為患者溫水擦浴1次，保持皮膚清潔干燥。擦浴時(shí)注意觀察皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等情況。衣服和床單保持清潔、平整、干燥，及時(shí)更換污染的衣物和床單。3.營養(yǎng)支持：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。每日監(jiān)測患者體重變化，了解營養(yǎng)攝入情況。住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.建立良好護(hù)患關(guān)系：責(zé)任護(hù)士每日主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的感受和訴求，對患者的疑問耐心解答，給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到被尊重和理解。2.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解多發(fā)性翼狀胬肉綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，減輕對疾病的恐懼和誤解。發(fā)放疾病宣傳手冊，指導(dǎo)患者及家屬閱讀。3.心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的焦慮情緒，對患者的負(fù)面情緒給予理解和接納。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者治療的信心。指導(dǎo)患者家屬多給予患者情感支持，陪伴患者，共同面對疾病。4.放松訓(xùn)練：除了前面提到的深呼吸放松法外，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，逐漸向上至頭部，依次收縮和放松各部位肌肉，每次訓(xùn)練20-30分鐘，每日1次，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。經(jīng)過心理護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練，睡眠質(zhì)量得到改善。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院3周后，病情得到明顯改善。疼痛方面，VAS疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，夜間無疼痛醒情況。關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)一步改善：肩關(guān)節(jié)前屈上舉120°、外展95°、后伸45°；肘關(guān)節(jié)屈曲125°、伸直0°；膝關(guān)節(jié)屈曲115°、伸直0°；髖關(guān)節(jié)屈曲105°、外展45°、內(nèi)收30°。四肢肌力恢復(fù)至5級(jí)，能獨(dú)立完成穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等日常生活活動(dòng)。皮膚保持完整，無壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呓箲]情緒緩解，對治療和預(yù)后充滿信心，順利出院。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化程度有待提高：雖然制定了康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，但在訓(xùn)練過程中，對患者個(gè)體差異的考慮還不夠充分，如患者在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練時(shí)，耐受程度較低，未能及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和方法，導(dǎo)致訓(xùn)練效果略有影響。2.出院指導(dǎo)的延續(xù)性不夠：出院時(shí)雖然給予了患者出院指導(dǎo)，包括康復(fù)訓(xùn)練方法、飲食、用藥等，但缺乏出院后的隨訪和指導(dǎo)機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的康復(fù)情況，不能根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的護(hù)理過程中，主要以護(hù)理人員和康復(fù)師為主，與醫(yī)生、營養(yǎng)師等其他學(xué)科人員的溝通協(xié)作不夠緊密，未能充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)