一、總則為規(guī)范本醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理工作，有效保護(hù)和利用檔案資源，保障醫(yī)療服務(wù)、科研教學(xué)及行政管理工作的有序開展，依據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定本制度。本制度適用于本機(jī)構(gòu)各部門（含臨床、醫(yī)技、行政后勤科室等）在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等活動(dòng)中形成的各類檔案的收集、整理、保管、利用、鑒定及銷毀等管理工作。二、管理職責(zé)（一）檔案管理部門職責(zé)設(shè)立專門檔案管理部門（或指定綜合辦公室/信息科統(tǒng)籌管理），配備專職（或兼職）檔案管理人員，統(tǒng)籌全機(jī)構(gòu)檔案管理工作：制定檔案管理規(guī)劃、制度及操作規(guī)范，指導(dǎo)各科室開展檔案資料的收集、整理；審核、接收各科室移交的檔案，按類別分類、編目并妥善保管，建立管理臺(tái)賬；推進(jìn)檔案信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)電子檔案與紙質(zhì)檔案一體化管理；組織檔案鑒定、銷毀及利用服務(wù)，定期開展檔案管理培訓(xùn)與檢查。（二）各科室職責(zé)各科室負(fù)責(zé)人為本部門檔案管理第一責(zé)任人，指定專人（兼職檔案員）負(fù)責(zé)本科室檔案管理：收集本科室醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理活動(dòng)中形成的文件材料（如病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、科研資料、設(shè)備合同等），確保材料完整、準(zhǔn)確；對(duì)本科室檔案進(jìn)行初步整理、編號(hào)，定期移交至檔案管理部門；配合檔案管理部門開展檔案利用、鑒定及檢查工作，對(duì)歸檔材料實(shí)行“誰(shuí)形成、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的質(zhì)量管控。（三）檔案管理人員職責(zé)檔案管理人員需具備檔案管理專業(yè)知識(shí)或相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，履行以下職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行檔案管理制度，規(guī)范檔案收集、整理、保管流程；維護(hù)檔案庫(kù)房安全與整潔，定期檢查檔案保存狀況，做好溫濕度調(diào)控、防蛀防霉等防護(hù)工作；編制檔案檢索工具，為利用者提供高效查詢服務(wù)；遵守保密規(guī)定，對(duì)檔案內(nèi)容及利用情況嚴(yán)格保密，未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自泄露檔案信息。三、檔案分類與整理（一）檔案分類本機(jī)構(gòu)檔案分為以下類別（可根據(jù)實(shí)際調(diào)整）：1.文書檔案：機(jī)構(gòu)設(shè)立、變更、注銷等行政文件，規(guī)章制度、會(huì)議紀(jì)要、工作計(jì)劃與總結(jié)、對(duì)外往來文書等；2.醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案：門（急）診病歷、住院病歷、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療質(zhì)量控制文件等；3.設(shè)備檔案：醫(yī)療設(shè)備（如CT、MRI、呼吸機(jī)等）的采購(gòu)合同、安裝調(diào)試記錄、維修保養(yǎng)手冊(cè)、報(bào)廢鑒定等資料；4.基建檔案：機(jī)構(gòu)新建、改建、擴(kuò)建工程的立項(xiàng)文件、設(shè)計(jì)圖紙、施工記錄、竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告等；5.財(cái)務(wù)檔案：會(huì)計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表、審計(jì)報(bào)告、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)文件等；6.科研教學(xué)檔案：科研課題申報(bào)、研究過程記錄、學(xué)術(shù)論文、教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)資料等；7.人事檔案：職工入職、考核、職稱評(píng)審、培訓(xùn)、離職等人事管理文件（參照《干部人事檔案工作條例》單獨(dú)管理）。（二）整理要求1.收集范圍：各科室需歸檔的材料包括但不限于：醫(yī)療業(yè)務(wù)：病歷需包含首頁(yè)、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等（按《病歷書寫基本規(guī)范》整理）；行政文書：以“件”為單位，將同一事項(xiàng)的請(qǐng)示與批復(fù)、正件與附件、印本與定稿等合并整理；設(shè)備/基建：按項(xiàng)目或設(shè)備型號(hào)，將文件材料按立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收等階段排序。2.整理流程：分類：按檔案類別劃分，醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案可進(jìn)一步按科室、年度、病例類型細(xì)分；編號(hào)：采用“年度-類別-序號(hào)”規(guī)則（如2024-YW-001，YW代表醫(yī)療業(yè)務(wù)）；裝訂：紙質(zhì)檔案去除金屬物，采用線裝或膠裝；電子檔案按格式（PDF、JPG、DOC等）統(tǒng)一命名，存儲(chǔ)于專用服務(wù)器或介質(zhì)。四、歸檔要求（一）歸檔時(shí)間1.醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案：門（急）診病歷自患者最后一次就診之日起，保存不少于15年；住院病歷保存不少于30年（特殊病例按法規(guī)延長(zhǎng)）；檢驗(yàn)檢查報(bào)告、病理資料等隨病歷同步歸檔。2.文書檔案：年度文件于次年第一季度前歸檔；重大活動(dòng)（如評(píng)審、驗(yàn)收）形成的檔案，活動(dòng)結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)歸檔。3.設(shè)備/基建檔案：設(shè)備驗(yàn)收或工程竣工后3個(gè)月內(nèi)歸檔；維修保養(yǎng)記錄、報(bào)廢鑒定等動(dòng)態(tài)資料，事件結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)歸檔。4.財(cái)務(wù)檔案：會(huì)計(jì)年度結(jié)束后，由財(cái)務(wù)部門整理，次年6月底前移交檔案管理部門。（二）歸檔質(zhì)量1.檔案材料需完整（無缺頁(yè)、漏項(xiàng)）、準(zhǔn)確（內(nèi)容真實(shí)、數(shù)據(jù)無誤）、系統(tǒng)（按邏輯關(guān)系排列）；2.紙質(zhì)檔案需使用中性筆書寫，字跡清晰，不得使用鉛筆、圓珠筆；電子檔案需確?？勺x取、無病毒，與紙質(zhì)檔案內(nèi)容一致；3.移交檔案時(shí)，需填寫《檔案移交清單》，雙方簽字確認(rèn)，明確檔案數(shù)量、類別、移交時(shí)間等信息。五、檔案保管與利用（一）保管條件1.檔案庫(kù)房需符合“八防”要求（防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜、防塵、防光、防高溫），配備溫濕度計(jì)、滅火器、除濕機(jī)、防蟲藥劑、監(jiān)控設(shè)備等；2.檔案柜需采用鐵皮柜或防磁柜，電子檔案需定期備份（至少雙份，異地存儲(chǔ)一份），防止數(shù)據(jù)丟失。（二）利用制度1.內(nèi)部利用：機(jī)構(gòu)工作人員因工作需要借閱檔案，需填寫《檔案借閱申請(qǐng)表》，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或檔案管理部門批準(zhǔn)后，可在檔案閱覽室查閱；確需借出的，需注明歸還時(shí)間（一般不超過7個(gè)工作日），并簽訂《檔案借閱責(zé)任書》。2.外部利用：外單位（如衛(wèi)生行政部門、司法機(jī)關(guān)）需查閱檔案，需出具單位介紹信及經(jīng)辦人身份證，經(jīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可查閱，原則上不提供原件借出。3.檔案復(fù)制：因工作需要復(fù)制檔案，需經(jīng)檔案管理部門批準(zhǔn)，復(fù)制件需注明“復(fù)制件與原件一致”，并加蓋檔案專用章。六、檔案鑒定與銷毀（一）鑒定小組成立由檔案管理部門、相關(guān)科室（如醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科）及法律事務(wù)人員組成的檔案鑒定小組，每5年對(duì)檔案進(jìn)行一次鑒定。（二）鑒定流程1.鑒定小組按檔案類別、年限，對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案保管期限表》（附后），確定檔案的保存價(jià)值與保管期限；2.對(duì)確無保存價(jià)值的檔案，填寫《檔案銷毀清冊(cè)》，詳細(xì)記錄檔案名稱、編號(hào)、數(shù)量、形成時(shí)間等；3.《檔案銷毀清冊(cè)》經(jīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，由2名以上監(jiān)銷人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)銷，監(jiān)銷人員需在清冊(cè)上簽字確認(rèn)，銷毀過程需全程錄像存檔。七、安全與保密1.檔案管理人員需嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露檔案中的患者隱私、機(jī)構(gòu)商業(yè)秘密及敏感信息；2.檔案庫(kù)房實(shí)行專人管理，非檔案管理人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得進(jìn)入；電子檔案需設(shè)置訪問權(quán)限，定期更新密碼；3.定期開展檔案安全檢查，發(fā)現(xiàn)檔案損壞、丟失或信息泄露等情況，需立即報(bào)告并采取補(bǔ)救措施，對(duì)相關(guān)責(zé)任人依規(guī)問責(zé)。八、附則1.本制度由本機(jī)構(gòu)檔案管理部門負(fù)責(zé)解釋，未盡事宜按國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行；