眼科臨床操作規(guī)范與診療流程引言眼科臨床操作的規(guī)范性與診療流程的合理性，是保障醫(yī)療質(zhì)量、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、提升患者就醫(yī)體驗(yàn)的核心要素。從基礎(chǔ)的視力篩查到復(fù)雜的眼底手術(shù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化操作都需結(jié)合解剖特點(diǎn)、疾病特點(diǎn)及患者個(gè)體差異，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷與安全治療的統(tǒng)一。本文結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與行業(yè)共識(shí)，梳理眼科核心操作規(guī)范與診療流程要點(diǎn)，為臨床工作者提供實(shí)用參考。一、門診接診與初步評(píng)估流程（一）病史采集的系統(tǒng)性接診時(shí)需圍繞眼部癥狀展開(kāi)精準(zhǔn)問(wèn)診：現(xiàn)病史需明確癥狀起病時(shí)間、發(fā)展過(guò)程（如視力下降是突發(fā)還是漸進(jìn)、有無(wú)伴隨眼痛/畏光/分泌物）；既往史需關(guān)注眼部手術(shù)史、外傷史、慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓對(duì)眼底的影響）；過(guò)敏史需詳細(xì)記錄眼用藥物、消毒劑等過(guò)敏情況；家族史需排查遺傳性眼?。ㄈ缜喙庋邸⒁暰W(wǎng)膜色素變性）。問(wèn)診過(guò)程中需結(jié)合患者表述，通過(guò)追問(wèn)細(xì)節(jié)（如“視物變形是持續(xù)還是偶發(fā)？”）提升病史的診斷指向性。（二）視功能初步評(píng)估1.遠(yuǎn)視力檢查：環(huán)境光線需充足且恒定（推薦500-800lux），患者距視力表5米（或2.5米用反光鏡輔助），遮蓋一眼時(shí)需完全遮擋但避免壓迫眼球。兒童或認(rèn)知障礙患者可采用圖形視力表（如E字、卡通圖案），通過(guò)引導(dǎo)注視、手勢(shì)模仿評(píng)估視力。若視力低于0.1，需進(jìn)一步用數(shù)指、手動(dòng)、光感分級(jí)記錄（如“數(shù)指/30cm”“手動(dòng)/眼前”“光感/眼前”）。2.近視力檢查：采用標(biāo)準(zhǔn)近視力表（如Jaeger表），距離30cm，記錄閱讀最小字符的級(jí)別，結(jié)合屈光狀態(tài)（如是否佩戴近用鏡）分析視力性質(zhì)（如老花、屈光不正或器質(zhì)性病變）。（三）外眼與眼前段初步檢查通過(guò)視診+觸診完成基礎(chǔ)評(píng)估：眼瞼需觀察有無(wú)紅腫、下垂、倒睫，觸診有無(wú)結(jié)節(jié)或壓痛；結(jié)膜需翻轉(zhuǎn)眼瞼（上瞼翻轉(zhuǎn)時(shí)囑患者向下看，拇指與食指捏住瞼緣皮膚向上提，同時(shí)食指下壓瞼板上緣），觀察瞼結(jié)膜、球結(jié)膜的充血、濾泡、瘢痕等；淚器檢查需按壓淚囊區(qū)，觀察有無(wú)分泌物反流；眼球位置與運(yùn)動(dòng)需評(píng)估有無(wú)斜視、復(fù)視，眼球突出度可通過(guò)Hertel突眼計(jì)初步篩查。二、?？茩z查操作規(guī)范（一）裂隙燈顯微鏡檢查1.操作前準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)檢查臺(tái)高度使患者下頜自然置于托板，前額緊貼額托，光源與顯微鏡夾角根據(jù)檢查部位調(diào)整（角膜檢查用30°-45°，前房角檢查需窄光帶+高倍放大）。2.檢查順序與要點(diǎn)：從外眼到眼內(nèi)分層觀察——眼瞼、瞼緣（有無(wú)鱗屑、潰瘍）→結(jié)膜（充血類型、濾泡形態(tài)）→角膜（用鈷藍(lán)光+熒光素鈉染色觀察上皮缺損，窄光帶觀察角膜厚度、KP分布）→前房（房水閃輝用“Tyndall征”判斷，前房深度通過(guò)光帶寬度評(píng)估）→虹膜（紋理、新生血管）→晶狀體（皮質(zhì)混濁、核硬度分級(jí)）。檢查時(shí)需緩慢移動(dòng)裂隙光帶，避免強(qiáng)光長(zhǎng)時(shí)間照射同一部位導(dǎo)致患者不適。（二）眼底檢查規(guī)范1.直接檢眼鏡檢查：調(diào)焦至“+8D”觀察屈光介質(zhì)（角膜、晶狀體混濁程度），再調(diào)焦至眼底，按“視盤(pán)→黃斑→視網(wǎng)膜血管→周邊視網(wǎng)膜”順序觀察。視盤(pán)需記錄大小、形態(tài)、杯盤(pán)比；黃斑需關(guān)注中心凹反光、有無(wú)水腫/出血；血管需評(píng)估動(dòng)靜脈比例、有無(wú)迂曲/滲出。2.間接檢眼鏡檢查：需充分散瞳（復(fù)方托吡卡胺或阿托品眼膏，根據(jù)患者情況選擇），患者取坐位或臥位，檢查者手持透鏡（通常20D），光源從顳側(cè)射入，通過(guò)透鏡觀察眼底倒像。重點(diǎn)檢查周邊視網(wǎng)膜（尤其是顳側(cè)、鼻側(cè)周邊），排查裂孔、變性區(qū)，操作時(shí)需注意透鏡與眼球的距離（約5-10cm），避免壓迫眼球。（三）眼壓測(cè)量操作1.非接觸式眼壓計(jì)（NCT）：患者坐位，下頜托固定，注視內(nèi)置目標(biāo)，儀器自動(dòng)噴氣測(cè)量。檢查前需確認(rèn)角膜表面干燥（淚液過(guò)多會(huì)影響結(jié)果），測(cè)量3次取平均值，若差值＞2mmHg需重新測(cè)量。2.Goldmann壓平眼壓計(jì)：角膜表面麻醉（滴0.4%鹽酸奧布卡因），熒光素鈉染色，調(diào)整裂隙燈使鈷藍(lán)光聚焦于角膜，棱鏡輕壓角膜形成兩個(gè)熒光素半圓，當(dāng)半圓內(nèi)緣相切時(shí)讀取數(shù)值。注意角膜厚度（Pachymetry）對(duì)結(jié)果的影響，角膜偏厚者需校正（如角膜厚度每增加20μm，眼壓值約增加1mmHg）。三、常見(jiàn)治療操作流程（一）淚道沖洗術(shù)適應(yīng)癥：淚溢、淚道阻塞/狹窄可疑、慢性淚囊炎術(shù)前評(píng)估。操作步驟：1.患者取坐位，頭稍后仰，患眼滴表面麻醉劑（如0.4%奧布卡因）；2.淚小點(diǎn)擴(kuò)張器垂直插入淚小點(diǎn)1-2mm后水平轉(zhuǎn)向鼻側(cè)，擴(kuò)張淚小點(diǎn)；3.沖洗針連接生理鹽水，沿淚小管走行方向（先垂直后水平）緩慢進(jìn)針3-5mm，推注液體，觀察淚道通暢情況：通暢：液體經(jīng)鼻腔流出，患者感咽部濕潤(rùn)；阻塞：液體從原淚小點(diǎn)反流（判斷阻塞部位：淚小管阻塞反流液無(wú)黏液，淚總管/鼻淚管阻塞可伴黏液膿性分泌物）。注意事項(xiàng)：進(jìn)針時(shí)避免暴力，若遇阻力可稍退針調(diào)整方向；沖洗后滴抗生素眼液（如左氧氟沙星眼液），囑患者按壓淚囊區(qū)2分鐘。（二）結(jié)膜下注射術(shù)適應(yīng)癥：眼內(nèi)炎、葡萄膜炎需局部高濃度給藥，角膜潰瘍修復(fù)輔助治療。操作步驟：1.核對(duì)藥物（如妥布霉素、地塞米松混合液），患眼滴表面麻醉劑，消毒眼瞼皮膚（碘伏棉簽）；2.患者向上看，操作者左手固定眼球（拇指、食指輕壓上下瞼，暴露顳下方球結(jié)膜），避開(kāi)血管，右手持注射器（4.5號(hào)針頭）與結(jié)膜面呈15°-30°進(jìn)針，緩慢推注藥物（0.5-1ml），可見(jiàn)結(jié)膜下形成局限隆起；3.拔針后用棉簽壓迫止血，滴抗生素眼液，囑患者閉眼休息5分鐘。注意事項(xiàng)：進(jìn)針深度不超過(guò)2mm，避免刺破鞏膜；若出現(xiàn)結(jié)膜下出血，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，告知患者無(wú)需驚慌（2-3天可吸收）。（三）眼部手術(shù)術(shù)前診療流程以白內(nèi)障超聲乳化術(shù)為例：1.術(shù)前評(píng)估：全身評(píng)估（血壓＜160/90mmHg、血糖＜8.3mmol/L），眼部檢查（角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、眼軸長(zhǎng)度、晶狀體核硬度分級(jí)），淚道沖洗排除感染；2.術(shù)前用藥：術(shù)前3天滴抗生素眼液（如左氧氟沙星，4次/日），術(shù)前1小時(shí)開(kāi)始散瞳（復(fù)方托吡卡胺，每15分鐘1次，共3次）；3.手術(shù)室流程：患者平臥，眼部消毒（碘伏從內(nèi)眥向外周消毒，范圍達(dá)眉弓、顴骨），鋪無(wú)菌巾，開(kāi)瞼器撐開(kāi)眼瞼，顯微鏡下完成切口制作、晶狀體乳化、人工晶體植入等操作；4.術(shù)后觀察：術(shù)后即刻測(cè)眼壓、查角膜水腫情況，次日復(fù)查視力、裂隙燈觀察前房反應(yīng)，指導(dǎo)患者滴用糖皮質(zhì)激素+抗生素眼液（如氟米龍+妥布霉素，4次/日，逐漸減量）。四、診療質(zhì)量控制與安全管理（一）操作規(guī)范的執(zhí)行監(jiān)督1.培訓(xùn)與考核：定期開(kāi)展操作技能培訓(xùn)（如裂隙燈使用、淚道沖洗模擬訓(xùn)練），通過(guò)“操作視頻復(fù)盤(pán)+現(xiàn)場(chǎng)考核”確保醫(yī)護(hù)人員掌握規(guī)范；2.操作記錄標(biāo)準(zhǔn)化：檢查/操作后需詳細(xì)記錄（如“裂隙燈：角膜中央見(jiàn)2mm×3mm上皮缺損，熒光素染色陽(yáng)性；前房Tyndall征（+），細(xì)胞（++）”），特殊情況（如患者不耐受檢查、藥物不良反應(yīng)）需標(biāo)注處理措施。（二）院感防控要點(diǎn)1.器械消毒：裂隙燈額托、下頜托每例患者后用75%酒精棉球擦拭；眼壓計(jì)探頭用含氯消毒劑浸泡（NCT噴氣頭每周深度清潔）；淚道沖洗針、結(jié)膜下注射針一人一用一滅菌；2.患者管理：傳染性眼?。ㄈ缂毙越Y(jié)膜炎、病毒性角膜炎）需安排單獨(dú)診室，檢查器械專用，診療后立即消毒，避免交叉感染。（三）患者安全管理1.過(guò)敏預(yù)警：診療前再次確認(rèn)過(guò)敏史，眼用藥物（如散瞳劑、抗生素）使用前需詢問(wèn)過(guò)敏史，必要時(shí)行皮試（如普魯卡因局麻前）；2.特殊人群護(hù)理：兒童檢查需家長(zhǎng)全程陪同，操作時(shí)固定頭部避免掙扎；老