急診科胸部創(chuàng)傷急救要點(diǎn)演講人：日期:目錄CONTENTS快速傷情評(píng)估1緊急生命支持措施2關(guān)鍵損傷類型處理3輔助診斷技術(shù)應(yīng)用4特殊危重并發(fā)癥應(yīng)對5轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)銜接6快速傷情評(píng)估PART01意識(shí)狀態(tài)與生命體征監(jiān)測01神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）量化患者意識(shí)水平，觀察瞳孔對光反射、肢體活動(dòng)及言語反應(yīng)，判斷是否存在顱腦損傷或休克早期表現(xiàn)。0203循環(huán)功能監(jiān)測持續(xù)測量血壓、心率、血氧飽和度及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，識(shí)別低血容量性休克或心包填塞等危急情況，必要時(shí)啟動(dòng)液體復(fù)蘇。呼吸功能觀察記錄呼吸頻率、節(jié)律及胸廓運(yùn)動(dòng)對稱性，結(jié)合血?dú)夥治鲈u(píng)估通氣和氧合狀態(tài)，排除張力性氣胸或連枷胸等致命性損傷。呼吸循環(huán)功能障礙識(shí)別血?dú)庑鼐o急處置通過叩診濁音、呼吸音減弱及頸靜脈怒張等體征，快速鑒別血?dú)庑仡愋停⒓葱行厍淮┐袒蜷]式引流術(shù)緩解肺壓迫。心源性休克鑒別結(jié)合中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測和超聲心動(dòng)圖，區(qū)分心肌挫傷、心臟破裂與心包填塞，必要時(shí)行心包穿刺或急診開胸手術(shù)。氣道梗阻處理清除口腔異物或分泌物，采用托頜法或氣管插管確保氣道通暢，對喉部創(chuàng)傷患者需警惕聲門下狹窄或氣管斷裂風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)傷機(jī)制與受力點(diǎn)分析直接暴力損傷分析撞擊物速度、方向及接觸面積，預(yù)判肋骨骨折、肺挫傷或主動(dòng)脈撕裂等損傷，尤其關(guān)注方向盤傷或高處墜落等高能量創(chuàng)傷。剪切力與減速傷評(píng)估車禍或跌落導(dǎo)致的慣性損傷，重點(diǎn)排查支氣管斷裂、膈肌破裂或脊柱不穩(wěn)定骨折，需完善CT三維重建明確損傷范圍。穿透傷路徑追蹤根據(jù)刀具或子彈入口/出口位置，推測可能損傷的臟器與大血管，優(yōu)先處理活動(dòng)性出血或心包積血等危及生命的并發(fā)癥。緊急生命支持措施PART02氣道開放與氧療管理清除呼吸道異物若患者存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生誤吸，需使用吸引裝置清除分泌物或異物，必要時(shí)行支氣管鏡干預(yù)。03對于低氧血癥患者，立即給予儲(chǔ)氧面罩或無創(chuàng)通氣，維持血氧飽和度大于90%，嚴(yán)重者需考慮氣管插管機(jī)械通氣。02高流量氧療支持評(píng)估氣道通暢性迅速檢查患者口腔、咽喉是否有異物或分泌物阻塞，必要時(shí)采用仰頭抬頦法或推頜法開放氣道，確保氧氣供應(yīng)。01循環(huán)休克快速干預(yù)流程快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇大孔徑靜脈導(dǎo)管（如16G或14G），確保液體復(fù)蘇通道暢通，必要時(shí)行中心靜脈置管監(jiān)測CVP。容量復(fù)蘇策略對液體復(fù)蘇無反應(yīng)的分布性休克，需靜脈泵注去甲腎上腺素或多巴胺維持器官灌注壓。根據(jù)休克類型選擇晶體液或膠體液，失血性休克需限制性復(fù)蘇，目標(biāo)收縮壓維持在80-90mmHg直至出血控制。血管活性藥物應(yīng)用觀察患者是否存在頸靜脈怒張、氣管偏移、患側(cè)呼吸音消失及低血壓等典型表現(xiàn)，結(jié)合叩診鼓音確認(rèn)診斷。臨床識(shí)別要點(diǎn)立即于患側(cè)第二肋間鎖骨中線處插入14G套管針，聽到氣體逸出聲后留置導(dǎo)管連接單向閥引流裝置。穿刺減壓操作穿刺減壓后需盡快置入28-32F胸腔引流管，連接水封瓶持續(xù)引流，并拍攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置。后續(xù)胸腔閉式引流張力性氣胸緊急穿刺減壓關(guān)鍵損傷類型處理PART03肋骨骨折鎮(zhèn)痛與呼吸管理呼吸功能鍛煉指導(dǎo)鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰及早期下床活動(dòng)，預(yù)防肺不張和肺炎，必要時(shí)輔以無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）改善氧合。并發(fā)癥預(yù)警與干預(yù)識(shí)別遲發(fā)性血?dú)庑鼗蚍未靷飨?，如突發(fā)呼吸困難或血氧下降，需立即行影像學(xué)復(fù)查并調(diào)整治療方案。多模式鎮(zhèn)痛策略聯(lián)合使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類藥物及肋間神經(jīng)阻滯，控制疼痛以避免胸壁僵直和通氣不足，同時(shí)密切監(jiān)測呼吸頻率與血氧飽和度。030201連枷胸固定與通氣支持胸壁穩(wěn)定性重建采用彈性胸帶外固定或手術(shù)內(nèi)固定（如肋骨接骨板）減少反常呼吸運(yùn)動(dòng)，優(yōu)先選擇手術(shù)固定以降低機(jī)械通氣依賴風(fēng)險(xiǎn)。對嚴(yán)重連枷胸患者實(shí)施小潮氣量（6-8ml/kg）保護(hù)性通氣策略，結(jié)合PEEP（5-10cmH?O）維持肺泡復(fù)張，避免氣壓傷。每4-6小時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，調(diào)整FiO?及通氣模式，目標(biāo)維持PaO?＞60mmHg且PaCO?＜50mmHg。機(jī)械通氣參數(shù)優(yōu)化動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測穿刺定位與消毒流程選用28-32Fr大口徑引流管連接水封瓶，初始負(fù)壓吸引設(shè)定為-20cmH?O，每日記錄引流量及性狀，血性引流＞1500ml/24h提示活動(dòng)性出血需手術(shù)探查。引流裝置選擇與管理拔管指征與后續(xù)處理連續(xù)24小時(shí)引流量＜100ml、無氣泡逸出且肺復(fù)張良好方可拔管，拔管后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查胸片排除復(fù)發(fā)氣胸或殘余積液。于腋中線第4-5肋間（氣胸）或腋后線第6-7肋間（血胸）切開置管，嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前超聲定位以避開粘連肺組織。血?dú)庑亻]式引流操作規(guī)范輔助診斷技術(shù)應(yīng)用PART04床旁超聲（FAST）重點(diǎn)掃查腹腔游離液體篩查結(jié)合劍突下及雙側(cè)季肋區(qū)掃查，排除合并腹腔臟器損傷導(dǎo)致的出血，避免漏診。心包積液評(píng)估通過肋下四腔切面快速識(shí)別心包積液，判斷是否存在心臟壓塞，為緊急心包穿刺提供依據(jù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測價(jià)值在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者中重復(fù)掃查，對比積液量變化，評(píng)估出血是否持續(xù)活動(dòng)。胸腔積血檢測利用肋間掃查觀察胸腔內(nèi)無回聲區(qū)，輔助診斷血?dú)庑?，指?dǎo)胸腔閉式引流術(shù)的決策。01020403X線/CT檢查適應(yīng)證選擇01020304X線平片優(yōu)先場景適用于初步篩查肋骨骨折、氣胸及縱隔偏移，尤其適合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且需快速評(píng)估的患者。造影增強(qiáng)應(yīng)用對于疑似大血管損傷或活動(dòng)性出血，需采用對比劑增強(qiáng)掃描，精準(zhǔn)定位破裂血管及造影劑外滲區(qū)域。多層螺旋CT指征高度懷疑主動(dòng)脈損傷、肺挫傷或隱匿性血?dú)庑貢r(shí)，CT可提供高分辨率三維重建，明確損傷范圍及嚴(yán)重程度分級(jí)。輻射劑量權(quán)衡兒童及孕婦等特殊人群應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估輻射風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)以超聲或MRI替代部分檢查。血?dú)夥治雠c凝血功能監(jiān)測結(jié)合血紅蛋白、血小板及纖維蛋白原水平，制定成分輸血方案，糾正凝血功能障礙。輸血決策支持針對多發(fā)肋骨骨折或肝脾損傷患者，定期檢測PT、APTT及D-二聚體，預(yù)警創(chuàng)傷性凝血?。═IC）發(fā)生。凝血功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測監(jiān)測pH值、乳酸及堿剩余，反映組織灌注不足導(dǎo)致的代謝性酸中毒，指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略調(diào)整。酸堿平衡紊亂通過動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO?/FiO?比值判斷肺換氣功能，識(shí)別急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期征象。氧合狀態(tài)評(píng)估特殊危重并發(fā)癥應(yīng)對PART05立即使用無菌凡士林紗布或鋁箔敷料覆蓋傷口，確保完全封閉創(chuàng)口，避免空氣繼續(xù)進(jìn)入胸腔。敷料邊緣需超出傷口邊緣至少5cm，并用膠布或繃帶加壓固定，防止移位。開放性氣胸封閉包扎技巧無菌敷料選擇與覆蓋若條件允許，可在敷料一側(cè)附加塑料薄膜或橡膠片，制成簡易單向活瓣，允許胸腔內(nèi)氣體排出但阻止外界空氣進(jìn)入，避免張力性氣胸惡化。單向活瓣原理應(yīng)用包扎后需持續(xù)監(jiān)測患者呼吸、血氧及胸廓運(yùn)動(dòng)，若出現(xiàn)張力性氣胸表現(xiàn)（如頸靜脈怒張、氣管偏移），需立即拆除敷料并重新處理，必要時(shí)行胸腔閉式引流。動(dòng)態(tài)觀察與調(diào)整穿刺點(diǎn)定位與消毒選擇劍突下或心尖區(qū)作為穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格消毒鋪巾，局麻后以18號(hào)長針連接注射器，針尖朝向左肩方向進(jìn)針，深度通常為4-6cm。穿刺過程中持續(xù)負(fù)壓抽吸，見血性液體即停止進(jìn)針。超聲引導(dǎo)必要性優(yōu)先在床旁超聲引導(dǎo)下操作，明確心包積液量及穿刺路徑，避免損傷心肌或冠狀動(dòng)脈。若無超聲設(shè)備，需結(jié)合臨床體征（如奇脈、低血壓）謹(jǐn)慎操作。抽液量與并發(fā)癥預(yù)防首次抽液量不宜超過50ml，避免心臟急性擴(kuò)張導(dǎo)致衰竭。操作后需監(jiān)測心率、血壓，警惕心律失常或冠狀動(dòng)脈損傷，必要時(shí)備急診開胸手術(shù)。心臟壓塞緊急心包穿刺氣管支氣管損傷處理原則立即評(píng)估氣道通暢度，若存在嚴(yán)重狹窄或斷裂，需行氣管插管或環(huán)甲膜切開。插管時(shí)避免過度充氣，防止損傷段氣道進(jìn)一步撕裂。氣道穩(wěn)定優(yōu)先緊急纖維支氣管鏡檢查可明確損傷部位及范圍，鏡下可見黏膜撕裂、軟骨暴露或活動(dòng)性出血，同時(shí)可清除血塊或異物，局部噴灑止血藥物。支氣管鏡輔助診斷對于主支氣管完全斷裂或縱隔氣腫進(jìn)行性加重者，需急診開胸行支氣管吻合或修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)及鄰近血管，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理預(yù)防狹窄。手術(shù)干預(yù)指征轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)銜接PART06血氧飽和度持續(xù)高于92%，呼吸頻率12-20次/分，無張力性氣胸或連枷胸等需緊急處理的胸部損傷。呼吸功能達(dá)標(biāo)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≥13分，瞳孔對光反射正常，無進(jìn)行性意識(shí)障礙或顱高壓征象。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估01020304患者收縮壓需維持在90mmHg以上，心率控制在60-100次/分，無活動(dòng)性出血或休克表現(xiàn)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間小于2秒。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示pH值7.35-7.45，乳酸水平＜2mmol/L，無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒。內(nèi)環(huán)境平衡轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)多學(xué)科會(huì)診觸發(fā)條件復(fù)合傷合并癥存在心臟挫傷、大血管損傷、氣管支氣管斷裂或食管穿孔等需胸外科、心血管外科聯(lián)合干預(yù)的嚴(yán)重?fù)p傷。影像學(xué)復(fù)雜征象CT顯示縱隔血腫進(jìn)行性擴(kuò)大、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層或肺門部穿透傷等需影像科、介入科協(xié)同判讀的危急情況。器官功能衰竭出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、創(chuàng)傷性凝血病或多器官功能障礙綜合征（MODS）需重癥醫(yī)學(xué)科、血液科共同制定支持方案。特殊人群需求兒童、孕婦或合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏑OPD、冠心病）患者需兒科、產(chǎn)科或?qū)？漆t(yī)師參與個(gè)體化決策。手術(shù)室/ICU交接關(guān)鍵信息明確致傷原因（如鈍性傷、穿透